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1. Introducción
Desde el cinturón subsahariano que se extiende desde la costa atlántica hasta el Cuerno de África, el fenómeno de la mutilación se extiende a nivel mundial, salpicando el planeta con tradiciones rituales perpetuadas en el cuerpo femenino 1,2.
Las estimaciones muestran una población de más de 200 millones de niñas y mujeres víctimas de la mutilación genital femenina en todo el mundo, y más de 3 millones de niñas cada año se ven afectadas por la amenaza de la mutilación.
Sin embargo, la ilegalidad de la práctica, duramente condenada por la Unión Europea, no es suficiente para dificultar su difusión: en realidad hay alrededor de 600.000 mujeres que viven en Europa, en cuyos cuerpos se destacan las marcas indelebles impresas por la observancia de esta práctica.
La comunidad europea, debido a los fenómenos migratorios sustanciales, está impregnada de una multietnicidad que, comprensiblemente, arrastra consigo su propio y variado bagaje de tradiciones populares que, en el caso de la MGF, dan como resultado la ablación parcial o total de los genitales externos.
Estas costumbres aumentan el riesgo de complicaciones físicas, mentales y sexuales a corto y largo plazo 6, alterando irreparablemente la anatomía y fisiología del cuerpo. La edad de sumisión varía desde la primera semana de vida hasta la edad adulta, pero la tradición de la escisión ocurre sobre todo en menores, especialmente entre las edades de tres y ocho años.
En 2018, la OMS publicó un manual clínico sobre la mutilación sexual femenina para mejorar el conocimiento, las actitudes y las habilidades de los profesionales de la salud en la prevención y el manejo de las complicaciones relacionadas con estas prácticas 9.
En general, hay que señalar que la voluntad política de la comunidad internacional ha crecido significativamente con el fin de impulsar las acciones hacia un final total de la práctica, dramáticamente extendida en todo el mundo.
Las Directrices Nacionales e Internacionales recomiendan la implementación de una gestión multidisciplinaria (ya probada en el resto de Europa) que se exprese, a nivel regional, a través de la propuesta de un modelo (Hub- Spoke) de servicio integrado y multidisciplinario para brindar asistencia a las víctimas de la Mutilación Genital Femenina, con el fin de satisfacer la complejidad de las necesidades expresadas por las mujeres asistidas: una población femenina vulnerable y desfavorecida en términos de acceso a la atención 10,11,12.
2. Formulación del problema
Teniendo en cuenta las solicitudes realizadas por el Ministerio de Salud para la identificación de centros de referencia para el diagnóstico, el tratamiento multidisciplinario y la lucha contra las prácticas mutilatorias, junto con las numerosas iniciativas que la Ciudad ASL de Turín ha promovido, en noviembre de 2021 se abrió un servicio dedicado a la MGF en el nuevo Centro Multidisciplinario de Salud Sexual (Ce. Mu.S.S.).
Ce.Mu.S.S. nació como el primer y único centro en Italia con esta estructura: basado en el modelo anglosajón dirigido por enfermeras, se organiza a partir de la unificación de los tres centros IST de la Ciudad Metropolitana de Turín con una huella multiespecialista.
El servicio de MGF, ubicado dentro del Ce.Mu.S.S., se adapta plenamente al modelo multidisciplinario: proporciona, de hecho, la presencia de dos ginecólogos, un forense y una partera que, en colaboración con el personal de enfermería, con psicólogos y mediadores culturales ya presentes en el Ce.Mu.S.S., pueden brindar asistencia de alto nivel en la prevención, diagnóstico y tratamiento de la MGF, así como proponer intervenciones de educación en salud sexual en la población objetivo de mujeres y en general.
El servicio tiene como objetivo proporcionar servicios de diagnóstico y tratamiento (desinfibulación y reconstrucción de los genitales, junto con apoyo psicológico para las mujeres víctimas de la mutilación genital femenina), así como promover el contraste con la práctica a través de actividades específicas de prevención para la población en riesgo, cursos de capacitación para trabajadores de la salud, y con la producción y difusión de material de información específico para la ciudadanía.
El centro de MGF tiene un papel central en la definición de las relaciones con las autoridades locales que se ocupan del fenómeno y su objetivo principal es estructurar la implementación de una red entre el territorio y los centros de parto, para poder asistir a las mujeres víctimas de MGF en su vida sexual y familiar, durante el período anterior y posterior al parto.
Para cumplir con este propósito, resultaron fundamentales las cinco reuniones celebradas en Turín entre abril y mayo de 2022 presididas por Amref Health Africa Italy en el marco del proyecto “P-ACT: caminos de acción contra el recorte de derechos” financiado por el Fondo de Asilo, Migración e Integración (FAMI) del Ministerio del Interior.
Al final de los nombramientos mencionados, a los que asistieron las realidades sanitarias y asociativas comprometidas en la lucha contra la mutilación genital femenina a nivel regional, se definió un primer borrador del “Protocolo para el lanzamiento de una red territorial de prevención y contraste con la mutilación genital femenina en Turín”, que establece objetivos, roles y responsabilidades de las diversas autoridades locales, así como compromisos, incluidos los económicos, que se presentarán a la atención de las instituciones.
El logro de los objetivos clave de la Red Territorial fue posible gracias a la participación activa de las diversas entidades participantes que participaron en los eventos de capacitación organizados y programados conjuntamente durante las reuniones y proporcionados por el sistema de Aprendizaje a Distancia (DL).
La formación adecuada de los participantes desempeña un papel clave en la interceptación temprana del riesgo, sentando las bases para la estructuración de un sistema social y sanitario más sostenible, más justo y menos precario, en el que el derecho a la salud no se ignore sino que asuma un papel prioritario en el sistema de asignación de recursos. Significativo en este sentido es el ejemplo del contexto sanitario parisino: a pesar de la ausencia de un sistema estandarizado para hacerse cargo de las mujeres con MGF, surge
que la propuesta de un servicio personalizado, multidisciplinario y multiespecializado a las mujeres que viven con MGF es un deber de salud pública, según lo declarado por la Federación GAMS (Groupe pour l’abolition des Mutilations Sexuelles Féminines) 11, 13, 14.
3. Resultados
Los ejemplos internacionales apoyados por las Directrices Internacionales muestran que el único enfoque posible de la mutilación genital femenina es multidisciplinario e integrado. Teniendo en cuenta el contexto urbano de Turín y las estructuras territoriales que ya existen y ya operan en el campo de la mutilación genital femenina, el centro abierto en Ce.Mu.S.S. desempeña el papel de centro y gestiona actividades dirigidas a la participación de las partes interesadas, la capacitación del personal y la atención médica y quirúrgica, si es necesario, para las mujeres víctimas de la mutilación genital femenina.
Los servicios presentes en el territorio (Spoke) permiten un sistema bidireccional que ve la convergencia de las mujeres hacia el centro de salud y la divergencia del mismo hacia las otras entidades que forman parte del modelo. Esto mejora y facilita no solo el acceso de los usuarios al centro, sino también la oportunidad de conectarse con las víctimas de MGF ofreciéndoles un valioso apoyo y asistencia en varios momentos y etapas de sus vidas.
En particular, los servicios de salud responsables del primer nivel de asistencia e interceptación de las mujeres víctimas de la mutilación genital femenina son consultores, médicos generales, hospitales y servicios contra la violencia sexual.
El servicio de MGF de Ce.Mu.S.S. tiene como objetivo actuar como un CENTRO al que se debe hacer referencia en caso de que los servicios territoriales necesiten una intervención especializada, como la reparación quirúrgica (por ejemplo, desinfibulación y/ o reconstrucción del clítoris). Además, los servicios comunitarios pueden responder a una necesidad específica de la mujer en términos de asistencia social o apoyo psicológico que requiere una gestión más profunda y estructurada a largo plazo y para la cual el centro central está disponible para su remisión.
Paralelamente a los servicios de salud, los órganos asociativos son entidades estructuradas que entran en contacto con las mujeres también a través del Anello Forte, red contra la trata de personas de Piamonte y Valle de Aosta 15.
Este proyecto, financiado gracias al plan de acción nacional contra la trata y la explotación grave, ha permitido la construcción de un sistema de servicios como unidades móviles, el número gratuito, los mostradores, los Centros de Recepción Extraordinarios (Cas) y el Sistema de Protección para solicitantes de asilo y refugiados (Sprar).
Estos han participado, en varios niveles, en el proyecto de Amref Health Africa – “P-ACT: caminos de acción contra la reducción de derechos” – permitiendo así un intercambio fructífero de contactos y la definición de procedimientos estandarizados para enviar y recibir a las mujeres víctimas de la mutilación genital femenina, así como para informar cualquier riesgo de recurrencia de esta práctica en los recién nacidos.
Los servicios territoriales que participaron en las reuniones presididas por Amref propusieron delegar una figura que pudiera interactuar sistemáticamente con el SERVICIO MGF de Ce.Mu.S.S. para definir relaciones de actualización, intercambio e intercambio constantes.
Una de las colaboraciones más cercanas del Centro de MGF se ha definido con los trabajadores sociales del Servicio Social Corporativo de la ASL Ciudad de Turín para la que se ha designado una persona de contacto. Esta persona se dedicará a las actividades del Centro de MGF, y será consultada en caso de temas particularmente sensibles, que involucren situaciones menores o subyacentes de violencia de género.
Debido a la implicación de la mutilación genital femenina con la solicitud del estatuto de refugiado político, el papel de los trabajadores sociales y forenses es crucial para gestionar mejor la relación con la mujer y su familia, garantizando la protección no solo de su seguridad y derechos, sino también del cumplimiento de la legislación italiana.
El Servicio de MGF se coloca así en el centro de un gráfico ideal (Figura 1) en cuyos extremos encontramos, como pétalos de una flor, los servicios territoriales que pueden interceptar y, en consecuencia, llamar la atención del Servicio sobre un caso particular o, viceversa, recibir de Ce.Mu.S.S. informes específicos para intervenciones sociales o sanitarias estandarizadas destinadas al paciente.
Aplicando el sistema expresado en la Figura 1, concebido a través de las ideas que surgieron dentro de los talleres organizados por Amref y de la discusión con servicios internacionales que ya trabajan en el campo, es posible garantizar la personalización de la atención al paciente. Además, el sistema garantizará la sostenibilidad a largo plazo de la intervención (educativa, sanitaria, psicológica, social) implementada y la exhaustividad con respecto a todas las necesidades que conlleva un fenómeno tan complejo como la mutilación genital femenina.
Fig. 1. Modelo de Servicio Multicéntrico y Multidisciplinario para Mujeres con MGF.
Algunos de los logros incluyen actividades de capacitación organizadas por el Servicio de MGF y dirigidas a diferentes categorías de trabajadores sociales y de salud.
Esto permitió mejorar la conciencia y el intercambio de contenido y estímulos para un enfoque menos superficial y más competente de la atención médica. Específicamente, la participación del personal de la sala de emergencias obstétrico-ginecológicas y del médico de cabecera ha permitido la construcción de vías no solo para el diagnóstico y el tratamiento, sino también para la prevención. De esta manera, se llama la atención sobre el fenómeno mutilatorio desde el primer contacto con la mujer, para que tenga el tiempo y las herramientas para reflexionar, recordar y decidir consciente y libremente respetando su propio cuerpo y salud. Es esencial desvincular la asociación «primer contacto = urgencia» típica del acceso de las mujeres a la mutilación genital femenina, y también establecer las bases para un diálogo constructivo y acogedor sobre el tema de la mutilación genital femenina. Estos fundamentos deben establecerse ya en la adolescencia y, en cualquier caso, con suerte antes del inicio de la actividad sexual.
Este enfoque «preventivo» en lugar de «intervencionista» expresa su valor no solo para las mujeres que ya son víctimas de la mutilación genital femenina, sino también para los recién nacidos y para todas las generaciones de niñas en riesgo de perpetuación del fenómeno, tanto en los países de origen como en Europa.
A nivel social, por otro lado, la formación de educadores, psicólogos, trabajadores sociales, y en general todos aquellos involucrados a nivel local dentro de cooperativas o asociaciones en contacto con la población migrante, contribuyó de manera exponencial al aumento del número de accesos y visitas brindadas por el Servicio de MGF en el segundo semestre de 2022. Este hecho confirma el éxito del diálogo Hub-Spoke en el manejo de la MGF.
4) Limitaciones
El tema de la MGF todavía es poco conocido y la mayoría de los profesionales, especialmente en el campo de la salud, carecen de las habilidades para lidiar con ella. Esta falta conduce a un servicio inadecuado y deficiente, así como a una dificultad inherente y concreta en la construcción de vías diagnósticas-clínicas significativas. Aunque en Turín hay un servicio muy especializado como el abierto en el Ce.Mu.S.S., a nivel territorial esto no se traduce con tanta inmediatez. Esto retrasa, si no compromete, la definición de vías integradas y la gestión de casos menos complejos por parte de los servicios ya existentes.
Esta limitación se puede superar a través de las amplias intervenciones de capacitación organizadas por el Servicio de MGF y Amref Health Africa, pero retrasará significativamente la implementación del modelo de radios centrales.
Además, la formación de una red territorial no es suficiente para el funcionamiento a largo plazo de las relaciones entre el territorio y la institución. Por lo tanto, también es necesario definir roles en relación con la necesidad de interactuar con las instituciones para permitir el debate sobre la asignación de fondos dedicados a combatir la MGF. Con este fin, es esencial la definición de un tema principal supralocal/regional y la formalización de un comité permanente multidepartamental e interinstitucional para la prevención y lucha contra la mutilación genital femenina. Estos objetivos también se mencionan en el proyecto de protocolo elaborado por los actores que participaron en las reuniones con Amref Health Africa en Turín entre abril y mayo de 2022.
5. Conclusión
Los planes nacionales y la inversión regional para abrir un servicio dedicado a combatir y manejar la MGF en el Centro de Salud Sexual necesitan un contexto de área con el que interactuar.
El Ce.Mu.S.S. es un excelente ejemplo de una realidad multidisciplinar desde la que definir caminos para compartir la carga resultante de la gestión de este fenómeno.
Dentro del servicio de MGF hay especialistas encargados de gestionar los casos clínicos más complejos y organizar cursos de formación y consultoría dirigidos a las autoridades locales.
La implementación de este servicio diseñado sobre la base del modelo Hub-Spoke y descrito en los resultados del proyecto de investigación, responde concretamente a las necesidades que surgieron del análisis cuidadoso de las necesidades realizadas a nivel regional sobre la MGF. El contexto territorial con el que interactuar es el recurso identificable en los servicios territoriales capilares (Spoke) que permiten la convergencia de las mujeres al centro de salud (Hub). El Hub es reconocible por el equipo multidisciplinario de ginecólogos, obstetras, urólogos, médicos forenses, sexólogos, psicólogos y mediadores culturales que conforman la clínica ambulatoria de MGF ubicada dentro del Ce.Mu.S.S.
Tomar las riendas de estos casos sería personalizado, sostenible y completo con respecto a todas las necesidades que implica un fenómeno tan complejo.
Un fenómeno, el de la mutilación genital femenina, que en última instancia refleja una profunda y atávica desigualdad de género a nivel mundial entre el hombre y la mujer y la violencia contra las mujeres y las niñas.
