Voorstel voor een multidisciplinair geïntegreerd dienstenmodel voor het overnemen van vrouwelijke slachtoffers van vrouwelijke genitale verminking

1. Inleiding

Van de sub-Saharaanse gordel die zich uitstrekt van de Atlantische kust tot de Hoorn van Afrika, verspreidt het fenomeen van verminking zich wereldwijd en stippelt de planeet uit met rituele tradities die bestendigd zijn op het vrouwelijk lichaam ^1,2.

Schattingen tonen een bevolking van meer dan 200 miljoen meisjes en vrouwen slachtoffers van VGV/C wereldwijd, en meer dan 3 miljoen meisjes per jaar worden beïnvloed door de dreiging van ^3,4verminking.

De onwettigheid van deze praktijk, die door de Europese Unie scherp wordt veroordeeld, is echter niet voldoende om de verspreiding ervan te belemmeren: er wonen in feite ongeveer 600.000 vrouwen in Europa, op wier lichamen de onuitwisbare merktekens die door de naleving van deze praktijk zijn afgedrukt, opvallen ⁵.

De Europese gemeenschap, als gevolg van de aanzienlijke migratieverschijnselen, is doordrenkt van een multi-etniciteit die begrijpelijkerwijs sleept langs haar eigen en gevarieerde bagage van populaire tradities die, in het geval van VGV/C, resulteren in een gedeeltelijke of volledige ablatie van de externe genitaliën.

Deze gewoonten verhogen het risico op fysieke, mentale en seksuele complicaties op korte en lange termijn ⁶, waardoor de anatomie en fysiologie van het lichaam onherstelbaar veranderen. De leeftijd van onderwerping varieert van de eerste week van het leven tot volwassenheid, maar de excisie traditie komt vooral voor bij minderjarigen, vooral tussen de leeftijd van drie en acht ^7,8.

In 2018 publiceerde de WHO een klinische handleiding over vrouwelijke seksuele verminking om de kennis, attitudes en vaardigheden van gezondheidswerkers te verbeteren bij het voorkomen en beheersen van complicaties die verband houden met deze ⁹praktijken.

Over het algemeen moet worden opgemerkt dat de politieke wil van de internationale gemeenschap aanzienlijk is gegroeid om de acties te stimuleren naar een totaal einde van de praktijk, die wereldwijd dramatisch is verspreid.

De nationale en internationale richtsnoeren bevelen de tenuitvoerlegging aan van een multidisciplinair beheer (dat reeds in de rest van Europa is getest) dat op regionaal niveau tot uiting komt in het voorstel voor een model (Hub-Spoke) van geïntegreerde en multidisciplinaire dienstverlening om bijstand te verlenen aan slachtoffers van genitale verminking van vrouwen, teneinde tegemoet te komen aan de complexiteit van de behoeften van de ondersteunde vrouwen: een kwetsbare en kansarme vrouwelijke bevolking in termen van toegang tot zorg ^10,11,12.

2. Methodologie

Rekening houdend met de verzoeken van het ministerie van Volksgezondheid voor de identificatie van referentiecentra voor diagnose, multidisciplinaire behandeling en de strijd tegen verminkingspraktijken, samen met de vele initiatieven die de ASL-stad Turijn heeft bevorderd, werd in november 2021 een dienst gewijd aan VGV geopend in het nieuwe multidisciplinaire centrum voor seksuele gezondheid (Ce. Mu.S.S.).

Ce.Mu.S.S. werd geboren als het eerste en enige centrum in Italië met deze structuur: gebaseerd op het Angelsaksische verpleegkundige-geleide model, wordt het georganiseerd vanaf de eenwording van de drie IST-centra van de metropool Turijn met een multi-specialistische voetafdruk.

De VGV-dienst, gevestigd binnen de Ce.Mu.S.S., past zich volledig aan het multidisciplinaire model aan: hij biedt in feite de aanwezigheid van twee gynaecologen, een lijkschouwer en een verloskundige die, in samenwerking met het verplegend personeel, met psychologen en culturele bemiddelaars die al aanwezig zijn bij de Ce.Mu.S.S., in staat zijn om op hoog niveau hulp te bieden bij de preventie, diagnose en behandeling van VGV, en om seksuele gezondheidsvoorlichtingsinterventies voor te stellen in de doelpopulatie van vrouwen en in het algemeen.

De dienst heeft tot doel diagnostische en behandelingsdiensten te verlenen (de-infibulatie en reconstructie van de geslachtsdelen, in combinatie met psychologische ondersteuning voor vrouwelijke slachtoffers van VGV), en het contrast met de praktijk te bevorderen door middel van specifieke preventieactiviteiten voor de risicopopopulatie, opleidingscursussen voor gezondheidswerkers en met de productie en verspreiding van voorlichtingsmateriaal dat specifiek is voor burgerschap.

Het VGV-centrum heeft een centrale rol in het definiëren van relaties met de lokale autoriteiten die zich met het fenomeen bezighouden en het belangrijkste doel is om de implementatie van een netwerk tussen het territorium en de geboortecentra te structureren, om het vrouwelijke slachtoffer van VGV te kunnen helpen in hun seksuele en gezinsleven, tijdens de periode voor en na de bevalling.

Om dit doel te bereiken, bleken de vijf bijeenkomsten die tussen april en mei 2022 in Turijn werden gehouden onder voorzitterschap van Amref Health Africa Italy in het kader van het project “P-ACT: wegen van actie tegen het snijden in rechten”, gefinancierd door het Fonds voor asiel, migratie en integratie (FAMI) van het ministerie van Binnenlandse Zaken, fundamenteel te zijn.

Aan het einde van de bovengenoemde benoemingen, die werden bijgewoond door de gezondheids- en associatieve realiteit die zich bezighield met de bestrijding van VGV op regionaal niveau, werd een eerste ontwerp van het “Protocol voor de lancering van een territoriaal netwerk van preventie en contrast met VGV in Turijn” opgesteld, waarin doelstellingen, rollen en verantwoordelijkheden van de verschillende lokale autoriteiten worden vastgelegd, evenals toezeggingen, inclusief economische, die aan de instellingen moeten worden voorgelegd.

De verwezenlijking van de hoofddoelstellingen van het Territoriale Netwerk werd mogelijk gemaakt door de actieve betrokkenheid van de verschillende deelnemende entiteiten die deelnamen aan de tijdens de vergaderingen medegeorganiseerde en geplande trainingsevenementen en die werden verzorgd door het systeem voor afstandsonderwijs (DL).

De juiste opleiding van de betrokkenen speelt een sleutelrol bij het vroegtijdig onderscheppen van risico ’s en legt de basis voor de structurering van een duurzamer, eerlijker en minder precair sociaal en gezondheidsstelsel, waarin het recht op gezondheid niet wordt genegeerd, maar een prioritaire rol speelt in het systeem van toewijzing van middelen. Belangrijk in dit verband is het voorbeeld van de Parijse gezondheidscontext: ondanks het ontbreken van een gestandaardiseerd systeem voor het overnemen van vrouwen met VGV, komt het naar voren
dat het voorstel voor een gepersonaliseerde, multidisciplinaire en multispecialistische dienstverlening aan vrouwen met VGV een volksgezondheidsverplichting is, zoals gesteld door de GAMS Federatie (Groupe pour l ‘metabolition des Mutilations Sexuelles Féminines) ^{11, 13, 14}.

3. Resultaten

De internationale voorbeelden die door de Internationale Richtlijnen worden ondersteund, tonen aan dat de enige mogelijke benadering van VGV multidisciplinair en geïntegreerd is. Rekening houdend met de stedelijke context van Turijn en de territoriale structuren die al bestaan en al actief zijn op het gebied van VGV, speelt het centrum dat is geopend bij Ce.Mu.S.S. de rol van een hub en beheert het activiteiten gericht op betrokkenheid van belanghebbenden, personeelstraining en medische en chirurgische zorg, indien nodig, voor vrouwelijke slachtoffers van VGV.

De diensten die aanwezig zijn in het gebied (Spoke) zorgen voor een tweerichtingssysteem dat de convergentie van vrouwen naar het gezondheidscentrum ziet en de afwijking ervan naar de andere entiteiten die deel uitmaken van het model. Dit verbetert en vergemakkelijkt niet alleen de toegang van gebruikers tot het centrum, maar ook de mogelijkheid om contact te maken met slachtoffers van VGV door hen waardevolle ondersteuning en hulp te bieden op verschillende tijdstippen en stadia van hun leven.

De gezondheidsdiensten die verantwoordelijk zijn voor het eerste niveau van bijstand en onderschepping van vrouwelijke slachtoffers van VGV zijn met name adviseurs, huisartsen, ziekenhuizen en diensten tegen seksueel geweld.

De VGV-dienst van Ce.Mu.S.S. is bedoeld om te fungeren als een KNOOPPUNT waarnaar moet worden verwezen in het geval dat territoriale diensten een gespecialiseerde interventie nodig hebben, zoals chirurgische reparatie (bijv. ontsmetting en/ of clitorale reconstructie). Bovendien kunnen gemeenschapsdiensten inspelen op een specifieke behoefte van de vrouw op het gebied van sociale bijstand of psychologische ondersteuning waarvoor meer diepgaand en gestructureerd langetermijnbeheer vereist is en waarvoor het hubcentrum beschikbaar is voor verwijzing.

Parallel aan de gezondheidsdiensten zijn associatieve organen gestructureerde entiteiten die in contact komen met vrouwen, ook via het Anello Forte, netwerk tegen mensenhandel van Piemonte en Valle d’Aosta ¹⁵.

Dit project, gefinancierd dankzij het nationale actieplan tegen mensenhandel en ernstige uitbuiting, heeft de bouw mogelijk gemaakt van een systeem van diensten zoals mobiele eenheden, het gratis nummer, de tellers, de Buitengewone Opvangcentra (Cas) en het Beschermingssysteem voor asielzoekers en vluchtelingen (Sprar).

Deze zijn op verschillende niveaus betrokken geweest bij het project van Amref Health Africa – “P-ACT: paden van actie tegen het snijden van rechten” – waardoor een vruchtbare uitwisseling van contacten en de definitie van gestandaardiseerde procedures voor het verzenden en ontvangen van vrouwelijke slachtoffers van VGV mogelijk zijn, evenals voor het melden van elk risico op herhaling van deze praktijk bij pasgeborenen.

De territoriale diensten die deelnamen aan de vergaderingen onder voorzitterschap van Amref stelden voor om een cijfer te delegeren dat systematisch zou kunnen communiceren MET de MGF-dienst van Ce.Mu.S.S. om relaties van voortdurende actualisering, uitwisseling en uitwisseling te definiëren.

Een van de nauwste samenwerkingen van het VGV-centrum is gedefinieerd met de maatschappelijk werkers van de Corporate Social Service van de ASL City of Turin waarvoor een contactpersoon is aangesteld. Deze persoon zal zich bezighouden met de activiteiten van het VGV-centrum en zal worden geraadpleegd in geval van bijzonder gevoelige kwesties, waarbij kleine of onderliggende situaties van gendergeweld betrokken zijn.

Vanwege de betrokkenheid van VGV bij de aanvraag van de politieke vluchtelingenstatus is de rol van maatschappelijk werkers en lijkschouwers van cruciaal belang om de relatie met de vrouw en haar familie zo goed mogelijk te beheren en niet alleen haar veiligheid en rechten te beschermen, maar ook de naleving van de Italiaanse wetgeving.

De VGV-dienst wordt dus in het midden van een ideale grafiek geplaatst (figuur 1) aan wiens uitersten we, zoals bloemblaadjes van een bloem, de territoriale diensten vinden die een bepaald geval kunnen onderscheppen en bijgevolg onder de aandacht van de dienst kunnen brengen of, omgekeerd, van Ce.Mu.S.S. specifieke rapporten ontvangen voor gestandaardiseerde sociale of gezondheidsinterventies die bedoeld zijn voor de patiënt.

Door toepassing van het in figuur 1 weergegeven systeem, dat is ontstaan uit de ideeën die zijn ontstaan in de door Amref georganiseerde workshops en uit de discussie met internationale diensten die al in het veld werkzaam zijn, is het dus mogelijk om de personalisatie van de patiëntenzorg te waarborgen. Bovendien zal het systeem zorgen voor de duurzaamheid op lange termijn van de uitgevoerde interventie (educatief, gezondheids-, psychologisch, sociaal) en alomvattendheid met betrekking tot alle behoeften die een dergelijk complex fenomeen als VGV met zich meebrengt.

Fig. 1. Multicenter en multidisciplinair servicemodel voor vrouwen met VGV.

Enkele van de resultaten omvatten opleidingsactiviteiten georganiseerd door de VGV-dienst en gericht op verschillende categorieën gezondheids- en maatschappelijk werkers.

Deze maakten het mogelijk om het bewustzijn te verbeteren en inhoud en stimulansen te delen voor een minder oppervlakkige en meer competente benadering van de gezondheidszorg. Concreet heeft de betrokkenheid van de huisarts en verloskundig-gynaecologisch personeel van de spoedeisende hulp de aanleg van paden mogelijk gemaakt, niet alleen voor diagnose en behandeling, maar ook voor preventie. Op deze manier wordt al tijdens het eerste contact met de vrouw de aandacht gevestigd op het verminkingsverschijnsel, zodat ze de tijd en hulpmiddelen heeft om bewust en vrij na te denken, te onthouden en te beslissen over haar eigen lichaam en gezondheid. Het is van essentieel belang om de koppeling te verbreken tussen de “eerste contact = urgentie” -vereniging die kenmerkend is voor de toegang van vrouwen tot VGV, en ook om de basis te leggen voor een constructieve en gastvrije dialoog over het onderwerp VGV. Deze fundamenten moeten al in de adolescentie worden gelegd en in ieder geval hopelijk vóór het begin van seksuele activiteit.

Deze “preventieve” in plaats van “interventionele” aanpak drukt zijn waarde uit, niet alleen voor vrouwen die al slachtoffer zijn van VGV, maar ook voor pasgeborenen en voor alle generaties meisjes die het risico lopen het fenomeen te laten voortduren, zowel in de landen van herkomst als in Europa.

Op sociaal niveau daarentegen heeft de opleiding van opvoeders, psychologen, maatschappelijk werkers en in het algemeen alle betrokkenen op lokaal niveau binnen coöperaties of verenigingen die in contact staan met de migrantenbevolking, exponentieel bijgedragen aan de toename van het aantal toegangen en bezoeken door de VGV-dienst in de tweede helft van 2022. Dit feit bevestigt het succes van de Hub-Spoke-dialoog in het beheer van VGV.

4. Limitations

Het onderwerp van VGV is nog steeds weinig bekend en de meeste professionals, vooral in de gezondheidszorg, missen de vaardigheden om ermee om te gaan. Dit gebrek leidt tot een ontoereikende en gebrekkige dienstverlening, evenals een inherente en concrete moeilijkheid bij het bouwen van significante diagnostische en klinische trajecten. Hoewel er in Turijn een zeer gespecialiseerde dienst is, zoals die op de Ce.Mu.S.S. is geopend, vertaalt dit zich op territoriaal niveau niet met zoveel directheid. Dit vertraagt – zo niet compromissen – de definitie van geïntegreerde trajecten en het beheer van minder complexe zaken door de reeds bestaande diensten.

Deze beperking kan worden overwonnen door de brede opleidingsinterventies die worden georganiseerd door de FGM Service en Amref Health Africa, maar zal de implementatie van het hub-spoke-model aanzienlijk vertragen.

Bovendien is de vorming van een territoriaal netwerk niet voldoende voor de langetermijnwerking van de betrekkingen tussen het grondgebied en de instelling. Daarom is het ook noodzakelijk om rollen te definiëren met betrekking tot de noodzaak van interactie met instellingen om discussie mogelijk te maken over de toewijzing van middelen voor de bestrijding van VGV. Daartoe is de definitie van een supralokaal/regionaal hoofdonderwerp en de formalisering van een multi-departementaal en interinstitutioneel permanent comité voor de preventie en bestrijding van VGV van essentieel belang. Deze doelstellingen worden ook genoemd in het ontwerpprotocol dat is opgesteld door de actoren die hebben deelgenomen aan de vergaderingen met Amref Health Africa in Turijn tussen april en mei 2022.

5 Conclusie

Nationale plannen en regionale investeringen om een speciale dienst te openen om VGV te bestrijden en te beheren in het Sexual Health Center hebben een gebiedscontext nodig om mee te communiceren.

De Ce.Mu.S.S. is een uitstekend voorbeeld van een multidisciplinaire realiteit om wegen te bepalen voor het delen van de last die voortvloeit uit het beheer van dit fenomeen.

Binnen de VGV-dienst zijn er specialisten die verantwoordelijk zijn voor het beheer van de meest complexe klinische gevallen en het organiseren van trainingen en adviescursussen gericht op lokale autoriteiten.

De implementatie van deze dienst, ontworpen op basis van het Hub-Spoke-model en beschreven in de resultaten van het onderzoeksproject, beantwoordt concreet aan de behoeften die voortkwamen uit de zorgvuldige analyse van de behoeften op regionaal niveau op het gebied van VGV. De territoriale context waarmee moet worden omgegaan, is de bron die kan worden geïdentificeerd in de capillaire territoriale diensten (Spoke) die de convergentie van vrouwen naar het gezondheidscentrum (Hub) mogelijk maken. De hub is herkenbaar aan het multidisciplinaire team van gynaecologen, verloskundigen, urologen, forensische artsen, seksuologen, psychologen en culturele bemiddelaars die deel uitmaken van de polikliniek voor VGV in de Ce.Mu.S.S.

Het overnemen van deze zaken zou gepersonaliseerd, duurzaam en volledig zijn met betrekking tot alle behoeften die een dergelijk complex fenomeen met zich meebrengt.

Een fenomeen, dat van VGV, dat uiteindelijk een diepgaande en atavistische genderongelijkheid op mondiaal niveau tussen man en vrouw en geweld tegen vrouwen en meisjes weerspiegelt.