Vorschlag für ein multidisziplinäres integriertes Dienstleistungsmodell zur Übernahme der Verantwortung für weibliche Opfer weiblicher Genitalverstümmelung

1. Einleitung

Vom subsaharischen Gürtel, der sich von der Atlantikküste bis zum Horn von Afrika erstreckt, breitet sich das Verstümmelungsphänomen weltweit aus und befleckt den Planeten mit rituellen Traditionen, die auf dem weiblichen Körper aufrechterhalten werden ^1,2.

Schätzungen zufolge gibt es weltweit über 200 Millionen Mädchen und Frauen, die Opfer von Genitalverstümmelung/Genitalverstümmelung geworden sind, und jedes Jahr sind mehr als 3 Millionen Mädchen von Verstümmelungsgefahr betroffen ^3,4.

Die Illegalität dieser Praxis, die von der Europäischen Union scharf verurteilt wird, reicht jedoch nicht aus, um ihre Verbreitung zu behindern: In Europa leben tatsächlich etwa 600 000 Frauen, auf deren Körper sich die unauslöschlichen Zeichen, die durch die Einhaltung dieser Praxis eingeprägt werden, abheben ^5.

Die Europäische Gemeinschaft ist aufgrund der erheblichen Migrationsphänomene von einer Multiethnizität durchdrungen, die verständlicherweise ihr eigenes und abwechslungsreiches Gepäck populärer Traditionen mit sich zieht, die im Falle von FGM/C zu einer teilweisen oder vollständigen Ablation der äußeren Genitalien führen.

Diese Gewohnheiten erhöhen kurz- und langfristig das Risiko körperlicher, geistiger und sexueller Komplikationen ⁶, wodurch die Anatomie und Physiologie des Körpers irreparabel verändert wird. Das Alter der Unterwerfung variiert von der ersten Lebenswoche bis zum Erwachsenenalter, aber die Exzisionstradition tritt vor allem bei Minderjährigen auf, insbesondere zwischen dem Alter von drei und acht ^7,8Jahren.

Im Jahr 2018 veröffentlichte DIE WHO ein klinisches Handbuch zur weiblichen sexuellen Verstümmelung, um das Wissen, die Einstellungen und die Fähigkeiten von Angehörigen der Gesundheitsberufe bei der Prävention und Behandlung von Komplikationen im Zusammenhang mit diesen Praktiken zu verbessern ^9.

Generell ist anzumerken, dass der politische Wille der internationalen Gemeinschaft deutlich zunimmt, um die weltweit dramatisch verbreiteten Aktionen in Richtung eines totalen Endes der Praxis anzukurbeln.

Die nationalen und internationalen Leitlinien empfehlen die Umsetzung eines multidisziplinären Managements (das bereits im übrigen Europa getestet wurde), das auf regionaler Ebene durch den Vorschlag eines Modells (Hub- Spoke) eines integrierten und multidisziplinären Dienstes zur Unterstützung von Opfern der Genitalverstümmelung bei Frauen zum Ausdruck kommt, um die Komplexität der Bedürfnisse zu erfüllen, die von den unterstützten Frauen geäußert werden: eine schutzbedürftige und benachteiligte benachteiligte weibliche Bevölkerung im Hinblick auf den Zugang zu medizinischer Versorgung. 10,11,12.

2. Methodology

Unter Berücksichtigung der Forderungen des Gesundheitsministeriums nach der Ermittlung von Referenzzentren für Diagnose, multidisziplinäre Behandlung und Bekämpfung von Verstümmelungspraktiken sowie der zahlreichen Initiativen, die die Stadt Turin gefördert hat, wurde im November 2021 am neuen multidisziplinären Zentrum für sexuelle Gesundheit (Ce. Mu.S.S.) ein Dienst für FGM eröffnet.

Ce.Mu.S.S. wurde als erstes und einziges Zentrum in Italien mit dieser Struktur geboren: Basierend auf dem angelsächsischen Krankenschwesternmodell wird es ausgehend von der Vereinigung der drei IST-Zentren der Metropolstadt Turin mit einem multispezialistischen Fußabdruck organisiert.

Der FGM-Service, der sich innerhalb der Ce.Mu.S.S. befindet, passt sich vollständig an das multidisziplinäre Modell an: Er bietet in der Tat die Anwesenheit von zwei Gynäkologen, einem Gerichtsmediziner und einer Hebamme, die in Zusammenarbeit mit dem Pflegepersonal, mit Psychologen und Kulturvermittlern, die bereits an der Ce.Mu.S.S. anwesend sind, in der Lage sind, hochrangige Unterstützung bei der Prävention, Diagnose und Behandlung von FGM zu leisten und Maßnahmen zur Aufklärung der sexuellen Gesundheit in der Zielgruppe der Frauen und im Allgemeinen vorzuschlagen.

Ziel des Dienstes ist die Bereitstellung von Diagnose- und Behandlungsdiensten (Deinfibulation und Rekonstruktion der Genitalien in Verbindung mit psychologischer Unterstützung für Frauen, die Opfer von Genitalverstümmelung geworden sind) sowie die Förderung des Kontrasts zur Praxis durch spezifische Präventionsmaßnahmen für die gefährdete Bevölkerung, Schulungen für Gesundheitspersonal und die Erstellung und Verbreitung von bürgerschaftlichem Informationsmaterial.

Das FGM-Zentrum spielt eine zentrale Rolle bei der Definition der Beziehungen zu den lokalen Behörden, die sich mit dem Phänomen befassen, und sein Hauptziel ist es, die Implementierung eines Netzwerks zwischen dem Gebiet und den Geburtszentren zu strukturieren, um den Frauen, die Opfer von FGM sind, in ihrem Sexual- und Familienleben während des Zeitraums vor und nach der Geburt helfen zu können.

Um diesen Zweck zu erfüllen, erwiesen sich die fünf Treffen, die von April bis Mai 2022 in Turin unter dem Vorsitz von Amref Health Africa Italy im Rahmen des Projekts „P-ACT: Wege der Aktion gegen die Beschneidung von Rechten“ stattfanden und vom Asyl-, Migrations- und Integrationsfonds (Fami) des Innenministeriums finanziert wurden, als grundlegend.

Am Ende der oben genannten Ernennungen, an denen die gesundheitlichen und assoziativen Realitäten im Kampf gegen FGM auf regionaler Ebene teilnahmen, wurde ein erster Entwurf des „Protokolls für die Einführung eines territorialen Netzwerks für Prävention und Kontrast zu FGM in Turin“ definiert, in dem Ziele, Rollen und Verantwortlichkeiten der verschiedenen lokalen Behörden sowie Verpflichtungen, einschließlich wirtschaftlicher, festgelegt sind, die den Institutionen vorzulegen sind.

Die Erreichung der wichtigsten Ziele des territorialen Netzwerks wurde durch die aktive Beteiligung der verschiedenen teilnehmenden Einrichtungen ermöglicht, die an den Schulungsveranstaltungen teilnahmen, die während der Sitzungen mitorganisiert und geplant wurden und vom Fernunterrichtssystem (DL) bereitgestellt wurden.

Die angemessene Schulung der Beteiligten spielt eine Schlüsselrolle bei der frühzeitigen Risikoüberwachung und legt die Grundlagen für die Strukturierung eines nachhaltigeren, gerechteren, weniger prekären Sozial- und Gesundheitssystems, in dem das Recht auf Gesundheit nicht außer Acht gelassen wird, sondern eine vorrangige Rolle im System der Ressourcenzuweisung einnimmt. Bedeutsam in dieser Hinsicht ist das Beispiel des Pariser Gesundheitskontextes: Trotz des Fehlens eines standardisierten Systems zur Übernahme der Kontrolle von Frauen mit Genitalverstümmelung ergibt sich
dass der Vorschlag für eine personalisierte, multidisziplinäre und multispezialisierte Dienstleistung für Frauen, die mit FGM leben, eine Pflicht der öffentlichen Gesundheit ist, wie von der GAMS-Föderation (Groupe pour l’abolition des Mutilations Sexuelles Féminines) ^{11, 13, 14}festgestellt.

3. OUTCOMES

Die internationalen Beispiele, die durch die internationalen Leitlinien gestützt werden, zeigen, dass der einzig mögliche Ansatz zur Genitalverstümmelung bei Frauen multidisziplinär und integriert ist. Unter Berücksichtigung des städtischen Kontexts von Turin und der territorialen Strukturen, die bereits im Bereich der Genitalverstümmelung bestehen und betrieben werden, spielt das an der Ce.Mu.S.S. eröffnete Zentrum die Rolle einer Drehscheibe und verwaltet Aktivitäten, die auf die Einbeziehung von Interessenträgern, die Schulung des Personals und die medizinische und chirurgische Versorgung von Frauen ausgerichtet sind, die Opfer von Genitalverstümmelung geworden sind, falls erforderlich.

Die im Gebiet vorhandenen Dienstleistungen (Spoke) ermöglichen ein Zwei-Wege-System, das die Konvergenz von Frauen zum Gesundheitszentrum und die Divergenz davon zu den anderen Entitäten sieht, die Teil des Modells sind. Dies verbessert und erleichtert nicht nur den Zugang der Nutzer zum Zentrum, sondern auch die Möglichkeit, sich mit FGM-Opfern zu verbinden, indem es ihnen zu verschiedenen Zeiten und Phasen ihres Lebens wertvolle Unterstützung und Unterstützung bietet.

Insbesondere sind die Gesundheitsdienste, die für die erste Stufe der Unterstützung und des Abfangens von weiblichen Opfern von Genitalverstümmelung verantwortlich sind, Berater, Allgemeinmediziner, Krankenhäuser und Dienste gegen sexuelle Gewalt.

DerFGM-Dienst von Ce.Mu.S.S. zielt darauf ab, als DREHSCHEIBE zu fungieren, auf die verwiesen wird, wenn territoriale Dienstleistungen einen spezialisierten Eingriff wie chirurgische Reparaturen erfordern (z. B. Deinfibulation und/ oder Klitorisrekonstruktion). Darüber hinaus können gemeinnützige Dienste auf einen spezifischen Bedarf der Frau in Bezug auf Sozialhilfe oder psychologische Unterstützung reagieren, was ein eingehenderes und strukturierteres langfristiges Management erfordert und für das das Hub-Center für die Überweisung zur Verfügung steht.

Parallel zu den Gesundheitsdiensten sind die assoziativen Einrichtungen strukturierte Einrichtungen, die auch über das Anello Forte-Netzwerk zur Bekämpfung des Menschenhandels aus dem Piemont und dem Aostatal ¹⁵mit Frauen in Kontakt kommen.

Dieses Projekt, das dank des nationalen Aktionsplans gegen Menschenhandel und ernsthafte Ausbeutung finanziert wurde, hat den Aufbau eines Systems von Dienstleistungen wie mobile Einheiten, die gebührenfreie Nummer, die Schalter, die Außerordentlichen Aufnahmezentren (ASZ) und das Schutzsystem für Asylsuchende und Flüchtlinge (Sprar) ermöglicht.

Diese waren auf verschiedenen Ebenen an dem Projekt von Amref Health Africa – „P-ACT: Wege der Aktion gegen die Kürzung von Rechten“ – beteiligt und ermöglichten so einen fruchtbaren Austausch von Kontakten und die Definition standardisierter Verfahren für die Entsendung und Aufnahme von Frauen, die Opfer von Genitalverstümmelung geworden sind, sowie für die Meldung jedes Risikos eines erneuten Auftretens dieser Praxis bei Neugeborenen.

Die territorialen Dienste, die an den Sitzungen unter dem Vorsitz von Amref teilnahmen, schlugen vor, eine Figur zu delegieren, die systematisch mit dem MGF Service von Ce.Mu.S.S. zusammenarbeiten konnte, um Beziehungen der ständigen Aktualisierung, des Austauschs und des Teilens zu definieren.

Eine der engsten Kooperationen des FGM Centers wurde mit den Sozialarbeitern des Corporate Social Service der ASL Stadt Turin definiert, für die ein Ansprechpartner benannt wurde. Diese Person wird sich den Aktivitäten des FGM-Zentrums widmen und bei besonders sensiblen Fragen, die geringfügige oder zugrundeliegende Situationen geschlechtsspezifischer Gewalt betreffen, konsultiert werden.

Aufgrund der Auswirkungen der Genitalverstümmelung bei Frauen und Mädchen auf den Antrag auf Zuerkennung des Status eines politischen Flüchtlings ist die Rolle der Sozialarbeiter und Gerichtsmediziner von entscheidender Bedeutung, um die Beziehung zu der Frau und ihrer Familie bestmöglich zu verwalten und nicht nur ihre Sicherheit und ihre Rechte zu schützen, sondern auch die Einhaltung der italienischen Rechtsvorschriften sicherzustellen.

Der FGM-Dienst steht somit in der Mitte eines idealen Graphen (Abbildung 1), an dessen Extremen wir, wie Blütenblätter einer Blume, die territorialen Dienste finden, die einen bestimmten Fall abfangen und folglich den Dienst darauf aufmerksam machen können oder umgekehrt, spezifische Berichte für standardisierte soziale oder gesundheitliche Interventionen, die für den Patienten bestimmt sind, von Ce.Mu.S.S. erhalten.

Durch die Anwendung des in Abbildung 1 ausgedrückten Systems, das durch die Ideen konzipiert wurde, die in den von Amref organisierten Workshops und aus der Diskussion mit internationalen Dienststellen, die bereits vor Ort arbeiten, hervorgegangen sind, ist es daher möglich, die Personalisierung der Patientenversorgung sicherzustellen. Darüber hinaus wird das System die langfristige Nachhaltigkeit der Intervention (pädagogisch, gesundheitlich, psychologisch, sozial) und die Vollständigkeit in Bezug auf alle Bedürfnisse gewährleisten, die ein so komplexes Phänomen wie FGM mit sich bringt.

Abb. 1. Multizentrisches und multidisziplinäres Dienstleistungsmodell für Frauen mit FGM.

Zu den Errungenschaften gehören Schulungen, die vom FGM-Dienst organisiert werden und auf verschiedene Kategorien von Gesundheits- und Sozialarbeitern abzielen.

Diese ermöglichten die Verbesserung des Bewusstseins und des Austauschs von Inhalten und Anreizen für einen weniger oberflächlichen und kompetenteren Ansatz im Gesundheitswesen. Insbesondere die Einbeziehung des Hausarztes und des geburtshilflich-gynäkologischen Notfallpersonals hat den Bau von Wegen nicht nur für die Diagnose und Behandlung, sondern auch für die Prävention ermöglicht. Auf diese Weise wird bereits beim ersten Kontakt mit der Frau auf das verstümmelnde Phänomen aufmerksam gemacht, so dass sie die Zeit und die Werkzeuge haben kann, bewusst und frei über ihren eigenen Körper und ihre eigene Gesundheit nachzudenken, sich daran zu erinnern und zu entscheiden. Es ist wichtig, die für den Zugang von Frauen zu Genitalverstümmelung typische Vereinigung „Erstkontakt = Dringlichkeit“ zu entkoppeln und auch die Grundlage für einen konstruktiven und einladenden Dialog zum Thema Genitalverstümmelung zu schaffen. Diese Grundlagen sollten bereits im Jugendalter und in jedem Fall hoffentlich vor Beginn der sexuellen Aktivität gelegt werden.

Dieser „präventive“ und nicht „interventionelle“ Ansatz drückt seinen Wert nicht nur gegenüber Frauen aus, die bereits Opfer von Genitalverstümmelung geworden sind, sondern auch bei Neugeborenen und in allen Generationen von Mädchen, die Gefahr laufen, das Phänomen aufrechtzuerhalten, sowohl in den Herkunftsländern als auch in Europa.

Auf sozialer Ebene hingegen trug die Schulung von Pädagogen, Psychologen, Sozialarbeitern und allgemein aller auf lokaler Ebene beteiligten Personen in Genossenschaften oder Verbänden, die mit der Migrantenbevölkerung in Kontakt stehen, exponentiell zur Zunahme der Zahl der vom FGM-Dienst im zweiten Halbjahr 2022 bereitgestellten Zugänge und Besuche bei. Diese Tatsache bestätigt den Erfolg des Hub-Spoke-Dialogs im Management von FGM.

4. Einschränkungen

Das Thema Genitalverstümmelung ist noch wenig bekannt und den meisten Fachleuten, insbesondere im Gesundheitswesen, fehlen die Fähigkeiten, damit umzugehen. Dieser Mangel führt zu einem unzureichenden und mangelhaften Service sowie zu einer inhärenten und konkreten Schwierigkeit beim Aufbau signifikanter diagnostisch-klinischer Pfade. Obwohl es in Turin einen sehr spezialisierten Service wie den an der Ce.Mu.S.S. eröffneten gibt, bedeutet dies auf territorialer Ebene nicht so viel Unmittelbarkeit. Dies verzögert – wenn nicht gar beeinträchtigt – die Definition integrierter Pfade und die Verwaltung weniger komplexer Fälle durch die bereits bestehenden Dienste.

Diese Einschränkung kann durch die weitreichenden Schulungsinterventionen überwunden werden, die vom FGM-Service und Amref Health Africa organisiert werden, wird jedoch die Umsetzung des Hub-Speichen-Modells erheblich verzögern.

Darüber hinaus reicht die Bildung eines territorialen Netzes nicht aus, um die Beziehungen zwischen dem Hoheitsgebiet und der Institution langfristig zu gestalten. Daher ist es auch notwendig, Rollen in Bezug auf die Notwendigkeit der Interaktion mit den Institutionen zu definieren, um eine Diskussion über die Zuweisung von Mitteln zur Bekämpfung von Genitalverstümmelung zu ermöglichen. Zu diesem Zweck ist die Definition eines supralokalen/regionalen Leitthemas und die Formalisierung eines abteilungsübergreifenden und interinstitutionellen ständigen Ausschusses für die Prävention und Bekämpfung von Genitalverstümmelung unerlässlich. Diese Ziele werden auch in dem Protokollentwurf erwähnt, der von den Akteuren ausgearbeitet wurde, die an den Treffen mit Amref Health Africa in Turin zwischen April und Mai 2022 teilgenommen haben.

5. Schlussfolgerung

Nationale Pläne und regionale Investitionen zur Eröffnung eines speziellen Dienstes zur Bekämpfung und Bewältigung von Genitalverstümmelung bei Frauen im Sexual Health Center benötigen einen regionalen Kontext, mit dem sie zusammenarbeiten können.

Die Ce.Mu.S.S. ist ein hervorragendes Beispiel für eine multidisziplinäre Realität, aus der Wege für die Teilung der Last, die sich aus der Verwaltung dieses Phänomens zu definieren.

Innerhalb des FGM-Service gibt es Spezialisten, die für die Verwaltung der komplexesten klinischen Fälle und die Organisation von Schulungs- und Beratungskursen für lokale Behörden verantwortlich sind.

Die Umsetzung dieses Dienstes, der auf dem Hub-Spoke-Modell basiert und in den Ergebnissen des Forschungsprojekts beschrieben wird, entspricht konkret den Bedürfnissen, die sich aus der sorgfältigen Analyse der Bedürfnisse ergeben, die auf regionaler Ebene bei FGM durchgeführt wurden. Der territoriale Kontext, mit dem interagiert werden soll, ist die Ressource, die in den kapillaren territorialen Diensten (Spoke) identifiziert werden kann, die die Konvergenz von Frauen zum Gesundheitszentrum (Hub) ermöglichen. Erkennbar ist der Hub durch das multidisziplinäre Team von Gynäkologen, Geburtshelfern, Urologen, Gerichtsmedizinern, Sexualwissenschaftlern, Psychologen und Kulturvermittlern der FGM-Ambulanz innerhalb der Ce.Mu.S.S.

Die Übernahme dieser Fälle wäre personalisiert, nachhaltig und vollständig in Bezug auf alle Bedürfnisse, die ein solches komplexes Phänomen impliziert.

Ein Phänomen, nämlich die Genitalverstümmelung bei Frauen und Mädchen, das letztendlich eine tiefgreifende und atavistische geschlechtsspezifische Ungleichheit auf weltweiter Ebene zwischen Mann und Frau und Gewalt gegen Frauen und Mädchen widerspiegelt.