Le tétanos dans les victimes de guerre en Afghanistan – Leçon du terrain

Le tétanos est une infection aiguë, potentiellement mortelle et non transmissible, caractérisée par un spasme généralisé des muscles squelettiques qui peut évoluer vers l’insuffisance respiratoire ¹.

L’agent pathogène responsable, la bactérie formant des spores Clostridium tetani, se trouve couramment dans le sol contaminé et peut pénétrer dans le corps par une coupe ou une abrasion. Les blessures causées par une quantité importante de lésions tissulaires sont plus susceptibles de favoriser la germination des spores. Les bacilles du tétanos libèrent de la tétanospasmine, une toxine puissante qui se lie aux gangliosides dans les terminaisons nerveuses locales et se dirige vers les cornes ventrales de la moelle épinière ou les cornes motrices des nerfs crâniens. L’effet net est l’inactivation de la neurotransmission inhibitrice de ces voies neuronales, ce qui entraîne une augmentation du tonus musculaire et une instabilité autonome généralisée. Le syndrome clinique qui suit comprend des spasmes corporels généralisés, une insuffisance respiratoire aiguë et une instabilité hémodynamique et peut durer de 4 à 6 semaines. La prise en charge des cas graves nécessite un soutien en soins intensifs et le taux de mortalité est fortement affecté par la variabilité géographique ^2,3.

Le tétanos est rare dans les pays développés grâce à des programmes de vaccination à grande échelle et à des recommandations de prophylaxie. Dans des pays déchirés par la guerre comme l’Afghanistan, au contraire, le tétanos représente toujours une menace pour la population. D’un côté, malgré la disponibilité d’une vaccination efficace et peu coûteuse depuis les années 1930, les programmes de vaccination sont encore rares dans le pays, en particulier dans les zones reculées. De l’autre côté, malheureusement, les civils afghans sont constamment exposés à un risque majeur d’être impliqués dans des explosions, des mines terrestres et d’autres blessures susceptibles de provoquer le tétanos, compte tenu du scénario de violence qui ne dégénère pas. Selon le Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF) et l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la couverture vaccinale par le vaccin contre la diphtérie, la coqueluche et le tétanos (DPT) en Afghanistan en 2016 n’était que de 73 % avec la première dose, alors que la couverture par la troisième dose n’était que de 65 %^4,5.

Après des décennies de guerre, le système de santé publique afghan présente toujours des lacunes constantes, et une grande partie de la population n’a pas accès à ce service. En outre, les établissements de santé sont limités en nombre et en niveau de soins offerts. Les unités de soins intensifs (USI) fournies par ventilation mécanique sont également rares dans les principales villes du pays. Enfin, l’absence d’éducation sanitaire adéquate dans la grande majorité de la population empêche les gens d’accéder aux services de santé de base, même lorsqu’ils sont disponibles. Emergency est une organisation non gouvernementale (ONG) italienne qui fournit des soins de santé gratuits et de qualité aux victimes de la guerre, de la pauvreté et des mines terrestres sans aucune discrimination sexuelle, politique ou religieuse, en plus de former le personnel médical local. EMEGENCY’NGO gère trois hôpitaux dans le pays (Kaboul, Lashkar Gah et Anabah) et un réseau de 42 postes de premiers secours depuis 1999. L’hôpital de Kaboul est un établissement de 100 lits doté d’une unité de soins intensifs de 6 lits fournie par ventilation mécanique. En tant que centre de chirurgie de guerre, les critères d’admission comprennent les traumatismes pénétrants et tous les patients traumatisés dans des conditions mettant leur vie en danger ⁶.

Au cours des 6 derniers mois, un total de 4 patients tétanos (n° 1 adultes, n° 3 enfants) ont été enregistrés autour de tous les projets menés par Emergency’ONG en Afghanistan. L’âge médian était de 15 ans (min 10, max 30). Tous les patients n’avaient aucun antécédent connu de vaccination contre le tétanos. Trois d’entre eux ont d’abord été admis à Lashkar Gah et un à Kaboul en raison de blessures dues à la guerre des jambes, dont trois éclats d’obus lacérés et une blessure par balle pénétrante. Tous les diagnostics ont été suggérés par les antécédents récents d’exposition à des conditions favorisant le tétanos et par le tableau clinique actuel caractérisé par des signes et symptômes de spasmes musculaires, de rigidité musculaire et de douleur. Aucun examen de laboratoire n’avait été fait.

Les stratégies de gestion adoptées ont consisté à :

1. Un soin rapide des plaies pour enlever les débris ou les objets étrangers qui peuvent abriter des bactéries en état d’anaérobiose.
2. Traitement antibiotique actif contre Clostridium tetani.
3. D’autres thérapies de soutien, y compris des traitements pour fournir une assistance respiratoire et réduire les spasmes musculaires.
4. Administration d’une thérapie antitoxinique pour l’immunisation passive et la vaccination avec une vaccination antitétanique standard pour aider le système immunitaire à lutter contre les toxines

Compte tenu de la difficulté de transférer des patients critiques dans tout le pays dans un scénario de guerre, un seul patient atteint de tétanos sévère a réussi à être transféré de Lashkar Gah à l’unité de soins intensifs de Kaboul. À la fin, 2 patients sur 4 ont finalement eu accès à notre unité de soins intensifs. Le taux de mortalité était de 25 % (1 décès à Lashkar Gah).

Quelques points intéressants sur la prise en charge du tétanos ont émergé de notre expérience sur le terrain.

Tout d’abord, malgré notre grand volume de patients atteints de plaies sujettes au tétanos, cette condition reste plutôt rare si un débridement agressif des tissus mous est immédiatement effectué et si le patient reçoit des antibiotiques prophylactiques standard selon notre protocole local (Ampicillin plus/moins Chloramphenicol plus/moins Metronidazole). Cependant, compte tenu de l’absence d’un système de soins d’urgence en dehors de l’hôpital et du scénario dangereux pour le transport, en particulier à partir de régions éloignées, la plupart de nos patients se présentent à l’hôpital bien en dessous de l ‘« heure d’or ». En effet, notre récente série de cas de tétanos sur six mois montre que le temps écoulé depuis la blessure est un facteur de risque pertinent pour cette affection. Cela pourrait s’expliquer non seulement par le risque de germination des spores au fil du temps, mais aussi par les conditions générales du patient qui peuvent en quelque sorte favoriser ce processus. L’hypoperfusion tissulaire chez les patients hémorragiques qui font un long voyage dans nos installations peut également faciliter un environnement anaérobie local qui pourrait stimuler la germination des spores.

Une autre considération concerne la gestion générale des cas de tétanos les plus graves. Les soins intensifs sont essentiels dès que les conditions cliniques se détériorent, et peu peut être fait sans ventilation mécanique et une surveillance continue des paramètres complets. Par conséquent, l’identification précoce de ces cas et le transfert rapide dans un hôpital fourni par les soins intensifs constituent la première étape de la chaîne de survie. Malheureusement, en Afghanistan, cette opération n’est pas sans risques (manque de services ambulanciers adéquats et de personnel formé, les préoccupations de sécurité liées à la fois aux infrastructures du pays et à la possibilité de passer par des zones actives) et la plupart du temps, l’équilibre entre les avantages et les risques pèse sur ces dernières. Il n’est pas du tout évident d’exposer un patient atteint de tétanos gravement critique à un transfert dans des conditions de sécurité et de sûreté, en particulier compte tenu du contexte de faibles ressources et du résultat limité attendu de ces patients. Dans un cas, notre équipe a décidé de prendre le risque de transférer de Lashkar Gah à Kaboul (plus de 700 km de distance) un garçon de 10 ans qui s’est présenté dans nos installations après 5 jours de symptômes de tétanos. Après une semaine d’hospitalisation à l’hôpital Lashkar Gah, les condoléances de l’enfant se sont rapidement détériorées malgré le traitement médical complet en cours et une trachéotomie a déjà été pratiquée. Le consentement du père a été recueilli avant le transfert, expliquer très bien qu’il s’agissait d’une tentative de compassion et que les patients n’auraient pas survécu sans une nouvelle amélioration du niveau de soins (paralysie et ventilation mécanique) et que le fils aurait pu mourir au cours du voyage. Le service d’ambulance aérienne avec des avions pressurisés notamment n’est pas disponible dans le pays. Comme prévu, au cours du voyage de 14 heures en ambulance, l’équipe a dû faire face à de multiples défis. Enfin, le patient a été admis à l’hôpital de Kaboul et, après plus de 30 jours de soins intensifs, il a été libéré vivant.

L’histoire naturelle de la maladie est souvent très longue : 4 à 6 semaines. Ne pas considérer cela pourrait conduire à des changements trop rapides et brusques dans le plan de traitement (ce qui devrait être évité) et à une profonde frustration de l’équipe médicale.

Le plan médical doit être principalement adapté au soutien respiratoire et hémodynamique ainsi qu’à la prévention et au traitement des complications d’un long séjour en unité de soins intensifs. En effet, le plan ne devrait pas être désamorcé rapidement et prématurément malgré les attentes naturelles du personnel ⁷. Ce point est particulièrement pertinent dans un hôpital fourni par seulement 6 lits de soins intensifs qui gère régulièrement les pertes massives ⁸.

En conclusion, le tétanos est une maladie évitable qui représente malheureusement une menace en Afghanistan, à la fois en raison de l’absence d’une stratégie de prévention efficace et du manque de lits de soins intensifs ventilés et gratuits dans le pays. Un vaste programme de vaccination devrait être fortement soutenu, quelle que soit la diminution du soutien financier et de l’intérêt envers le pays par la communauté internationale après août 2021. Au stade actuel, une approche chirurgicale agressive pour les plaies sujettes au tétanos, associée à une antibiothérapie préventive empirique, sont les principales mesures prophylactiques à prendre ^{régulièrement9}. Compte tenu des défis et des coûts de la gestion des cas de tétanos sévère dans un contexte de faibles ressources, la vaccination précoce et l’immunoglobuline lorsque cela est possible et durable devraient être administrées à tous les patients10. mais surtout chez ceux présentant des facteurs de risque supplémentaires (se présentant après 24 heures de blessure, dans de mauvaises conditions).