RÉPARATION CHIRURGICALE DES MGF

MGF de type III – « Infibulation »

Ce type de mutilation implique l’éventuelle excision partielle ou totale des organes génitaux externes avec suture des lambeaux sanglants des grandes ou petites lèvres. En conséquence, le vestibule vulvaire est recouvert d’une cicatrice qui cache à la fois la sortie urétrale et l’ostium vaginal, souvent réduit à un petit trou de quelques millimètres pour l’émission d’urine et le flux menstruel [2] . Grâce à la chirurgie de défibulation, réalisée au laser ou, plus fréquemment, au scalpel ou aux ciseaux [3], la cicatrice est ouverte et le vestibule vulvaire, l’orifice vaginal et le méat urétral sont exposés à l’extérieur avec l’éventuelle réexposition du clitoris. Par la suite, il est également possible de « reconstruire » partiellement les grandes et petites lèvres. La désinfibulation est donc indiquée pour réduire la dyspareunie, augmenter la fonction sexuelle (faciliter la pénétration lors des rapports sexuels), permettre une miction normale et une sortie physiologique du sang menstruel, diminuer les risques obstétricaux et l’incidence des césariennes, des épisiotomies et des lacérations du périnée. Cette opération permet également de réaliser des interventions médicales et chirurgicales (examens gynécologiques, surveillance, cathétérisme urinaire, dépistage du cancer du col de l’utérus, échographie transvaginale, chirurgie gynécologique de routine). L’opération est anticipée et suivie d’un conseil approprié auprès de la patiente (et éventuellement de son partenaire) [2], à qui sont exposées les recommandations de réadaptation psychosexuelle et physique complète, ainsi que l’énonciation de la réglementation nationale en vigueur en matière de MGF. Cette dernière étape est un moment de dialogue essentiel, crucial pour jeter les bases de ce qui, potentiellement, pourrait s’avérer être une prévention solide pour les générations futures.

Dans les pays où les MGF sont répandues, la demande de défibulation est faite principalement pour deux raisons : après le mariage, pour permettre aux femmes d’avoir des rapports sexuels et, au moment de l’accouchement, pour permettre l’accouchement. Dans le premier cas, il est nécessaire que la pratique soit effectuée soit par le marié, soit par un membre de la famille féminine, à l’aide d’une lame ou d’un couteau. Dans certaines communautés, on s’attend à ce que le mari ouvre la vulve du nouveau marié par des tentatives répétées de pénétration. Après l’accouchement, cependant, une nouvelle infibulation est souvent demandée, dans le but de refermer l’orifice vaginal : les lambeaux sont à nouveau cousus ensemble pour recréer une petite ouverture, souvent la même que celle qui existait avant le mariage. Le Collège royal des obstétriciens et gynécologues (RCOG) et la Société des obstétriciens et gynécologues (SOCG) recommandent aux médecins d’offrir la défibulation aux femmes vivant avec une MGF de type III tout en diminuant les demandes de réinfibulation.

La défibulation peut être réalisée à tout moment de la vie de la patiente, pendant la grossesse (de préférence au cours du deuxième trimestre), lors de l’accouchement ou lors d’une césarienne. [4] Les revues systématiques les plus récentes ne montrent pas de différences significatives dans les résultats entre la défibulation effectuée avant l’accouchement et celles effectuées pendant l’accouchement. [6] Par conséquent, compte tenu du manque de preuves, il est recommandé que les professionnels de la santé évaluent le moment de l’intervention en fonction de la possibilité locale d’accès aux établissements de santé et du choix du patient quant au moment d’effectuer la défibulation.

Lorsque l’opération est effectuée pendant la grossesse, il est recommandé d’effectuer une défibulation au cours du deuxième trimestre, car il existe un risque plus élevé de fausse couche au cours du premier trimestre et le patient/la famille peut blâmer l’opération pour cet événement. [4]

En ce qui concerne la désinfibulation intrapartum, l’ouverture de l’infibulation est indiquée dans la première phase de l’accouchement pour une surveillance plus efficace et une insertion plus simple du cathéter vésical.

Afin de choisir correctement quand effectuer la défibulation, la femme doit être pleinement informée des avantages de cette opération. La difficulté à uriner, les infections génito-urinaires récurrentes, l’impossibilité d’avoir des rapports sexuels pendant la grossesse, sont des problèmes qui sont atténués si la désinfibulation est pratiquée avant l’accouchement, et les patients doivent en être informés. [7]

La collecte de l’anamnèse du patient doit contenir des informations concernant le type de mutilation subie et toutes les complications physiques et/ou psychologiques connexes. Les symptômes urinaires, gynécologiques et psychosexuels doivent être étudiés au moyen de questions claires, non stigmatisantes, respectueuses et sensibles à la culture. Toutes les femmes ne sont pas conscientes d’avoir subi une mutilation et des conséquences qu’elle implique. Certaines filles ne sont pas conscientes du lien entre les symptômes qu’elles éprouvent et la circoncision féminine, en effet, certaines conditions sont considérées positivement. Certains groupes ethniques, par exemple, considèrent que l’obstruction et la miction lente sont normales, calmes et féminines, tandis que la miction rapide est forte, grossière et masculine.

Dans certaines régions, l’infibulation est pratiquée après l’accouchement ou après un viol pour restaurer l’anatomie d’une femme « vierge », afin d’éviter l’exclusion sociale et de préserver la possibilité de trouver un mari. Les expériences, les significations et les souvenirs concernant les MGF varient considérablement et les professionnels de la santé doivent être conscients de ces différences, afin d’éviter de généraliser et d’offrir un traitement aussi personnalisé que possible. Certaines femmes ont subi des MGF dès leur plus jeune âge, à tel point qu’elles ne se souviennent pas ou ne savent pas qu’elles ont été mutilées ; d’autres ont été opérées en milieu hospitalier et n’ont pas ressenti de douleur intense. D’autres considèrent ces pratiques comme normales, habituelles et comme des rites qui servent à les rendre belles, pures et mariables. Certains, en revanche, se souviennent d’un sentiment de trahison, de peur et de douleur associé à ces rituels, à tel point qu’ils peuvent développer la dépression, l’anxiété et le trouble de stress post-traumatique.

Beaucoup de femmes soumises à des mutilations génitales féminines subissent d’autres événements traumatisants, tels que le viol, le mariage forcé, la guerre et la violence pendant les périodes de migration. Lorsque la chirurgie de défibulation est proposée, le professionnel de la santé doit être conscient que la douleur opératoire et postopératoire pourrait conduire à la mémoire d’événements traumatiques passés. C’est pourquoi les directives actuelles recommandent un soutien psychologique pour les patients sur le point de subir un traitement chirurgical pour les MGF.

Le briefing préopératoire est essentiel pour décrire la chirurgie de défibulation et le suivi post-opératoire, mais aussi pour accueillir les attentes, les peurs et les doutes de la patiente et de son partenaire. La désinfibulation représente un changement culturel, anatomique, physiologique et d’image corporelle important. Pour cette raison, il peut arriver que la femme ait besoin de réfléchir avant d’accepter l’opération.

Pour effectuer un briefing complet, il est nécessaire de :
• Donner des informations sur l’anatomie et la physiologie avant et après l’opération :
• Posez des questions sur les croyances concernant les mutilations génitales féminines et sur les craintes/doutes concernant la défibulation ;
• Démystifier les faux mythes culturels
• Donner des informations sur la notion de « virginité » : expliquer que la défibulation n’affecte pas la « virginité » ;
• Expliquez que la défibulation n’élargit pas l’orifice vaginal, mais élimine seulement la cicatrice qui le recouvre, ce qui est la cause d’une mauvaise hygiène due à la stagnation de l’urine et du sang menstruel ;
• Expliquez que l’urine et le sang menstruel sortent de deux orifices différents ;
• Utiliser des dessins et des explications compréhensibles ;
• Informer sur la couleur physiologique de la muqueuse vaginale, qui sera clairement visible après la défibulation, puisque le rose de la muqueuse contraste avec la couleur foncée de la peau ;
• Informer de l’augmentation de la vitesse de l’urine et du flux menstruel après la défibulation ;
• Expliquer l’anatomie et la fonction du clitoris avant et après la chirurgie de défibulation ;
• Donner des informations sur la procédure :
• Expliquer les indications et les avantages de la défibulation ;
• Donner des détails sur l’intervention chirurgicale, le suivi et les complications possibles ;
• Informer la patiente sur la façon d’effectuer une hygiène locale, quels analgésiques prendre, comment éviter l’adhésion spontanée des lèvres, quels contrôles post-opératoires elle devra effectuer, sur la présence de sutures/points résorbables, combien de temps il est nécessaire de s’abstenir d’activité sexuelle avant un rétablissement complet ;
• Donner des informations concernant l’anesthésie, après discussion avec l’anesthésiste
• Rassurer que la douleur intra- et postopératoire de la défibulation n’est pas aussi sévère que celle ressentie pour l’infibulation ;
• Pendant la grossesse, discutez du moment approprié pour effectuer la chirurgie ;
• Donner à la patiente la possibilité de choisir d’effectuer l’opération pendant la grossesse ou pendant l’accouchement ;
• Donner du temps de réflexion avant l’opération ;
• Délivrer un consentement éclairé ;
• Faire signer le consentement éclairé.

En cas de barrières linguistiques, il est nécessaire de contacter un interprète ou un médiateur culturel qui assure une communication et une compréhension efficaces de l’information. Pour des raisons culturelles, certaines filles/femmes peuvent refuser d’avoir un interprète. La solution est de choisir un interprète choisi par le patient ou d’utiliser d’autres moyens de traduction (téléphone).

Si la fille le demande, son partenaire ou d’autres membres de la famille peuvent participer au débriefing.

La communication entre les professionnels de santé et les femmes représente un point central pour la réussite de la réadaptation psychophysique : il est important que la femme n’ait pas une expérience traumatique de la nouvelle réalité, et que celle-ci ne lui apparaisse pas complètement différente, même par rapport aux acquisitions perceptives du passé. Pour ces raisons, l’explication de la façon dont la vulve apparaîtra après l’opération, comment l’excrétion d’urine variera en termes de jet et de son, de la nouvelle sexualité qu’elle sera sur le point de vivre, est d’une importance fondamentale. Il peut être utile d’utiliser des bases de données multimédias sur la structure physiologique de la vulve comme, par exemple, The Labia Library (www.labialbrary.org.au). En outre, toujours dans le but de rendre le processus de changement le plus fluide possible et sans difficultés, le soutien et l’implication du partenaire jouent un rôle primordial.

Comme déjà analysé précédemment, les MGF s’accompagnent de risques obstétriques tels que l’augmentation de l’incidence des césariennes, des hémorragies post-partum et de l’utilisation d’épisiotomies

Une revue systématique menée en 2017 (6 ) a démontré que la désinfibulation est associée à une réduction de la probabilité d’accouchement par césarienne et d’hémorragie post-partum. Par rapport aux femmes non coupées, les femmes qui ont subi une défibulation n’ont pas augmenté la probabilité d’un travail prolongé, de déchirures des voies génitales, de saignements, de scores d’Apgar plus faibles ou d’une hospitalisation maternelle plus longue. Pris ensemble, ces résultats mettent en évidence les avantages potentiels de la chirurgie de défibulation.

En ce qui concerne le choix du meilleur moment pour procéder à la défibulation chez la femme enceinte, la littérature présente quelques problèmes critiques pour donner une réponse sans ambiguïté et, par conséquent, des indications précises. L’intervention peut avoir lieu en période pré-conceptionnelle, ante partum ou intrapartum.

Une revue de la littérature visant à rechercher les meilleures indications concernant le moment de la désinfibulation a conclu qu’il n’existe actuellement aucune preuve d’une différence entre la désinfibulation antepartum et intrapartum. Cependant, bien que les résultats ne montrent pas de différences statistiquement significatives, si l’infibulation antepartum était réalisée, la femme aurait le temps nécessaire pour guérir avant d’accoucher, s’habituant à sa nouvelle image corporelle. Lorsque l’intervention chirurgicale est effectuée pendant le travail, elle est généralement au deuxième stade (lorsque la tête du bébé descend dans le canal de naissance). La décision concernant la nécessité d’une épisiotomie médiolatérale doit être considérée après le retrait des adhérences : elle est pratiquée en vue de réduire la tension sur un tissu avec un degré de distension nettement réduit compte tenu de l’extension du processus cicatriciel. Pour ces raisons, des épisiotomies parfois bilatérales sont nécessaires, en procédant avec prévoyance pour éviter des coupures dans la ligne médiane qui pourraient donner lieu à ou aggraver des pathologies (peut-être déjà chronique) telles que l’incontinence ou l’apparition de fistules dues à un traumatisme anorectal. Dans certains cas, la défibulation peut être nécessaire au premier stade du travail ou pour permettre l’induction du travail et, dans ce cas, elle peut être effectuée sous anesthésie locale.
Cependant, il y a des facteurs critiques à prendre en compte pour décider du moment de l’intervention.

1. Préférence de la femme : Les femmes doivent être consultées au sujet de leurs préférences. Par exemple, si une femme accorde une grande importance aux résultats cosmétiques postopératoires, la désinfibulation antepartum doit être préférée pour permettre un temps de guérison adéquat et des résultats cosmétiques optimaux.

2. Accès aux établissements de santé : dans les contextes où les femmes peuvent rencontrer des retards involontaires lorsqu’elles atteignent les établissements de santé en raison d’un accès difficile (par exemple, dans les contextes où elles sont seules, sans parents qui peuvent les accompagner ou garder les autres enfants, et en cas de barrière linguistique), il devrait s’agir de la désinfibulation ante partum.

3. Lieu de naissance : étant donné que l’intervention doit être effectuée par un professionnel de santé qualifié, dans des contextes où les accouchements à domicile sont fréquents, la défibulation ante partum doit être préférée. Il en va de même pour les contextes où l’établissement de santé a une charge de patients élevée et un manque de personnel.

4. Niveau de compétence des professionnels de la santé : Les affections anatomiques telles que l’œdème tissulaire et l’entorse pendant le travail peuvent créer des défis pour les professionnels inexpérimentés effectuant une désinfibulation intrapartum. Dans ce cas, la défibulation antepartum doit être préférée. Dans les environnements avec des professionnels expérimentés et bien formés, la défibulation intrapartum peut être considérée comme une procédure acceptable.

TECHNIQUES CHIRURGICALES

La désinfibulation est l’intervention chirurgicale qui peut être proposée aux femmes souffrant de mutilations génitales de type III (infibulation).

Les mutilations de type III varient selon le type de lésion vulvaire, qu’il s’agisse d’une excision du clitoris, d’une apposition des petites lèvres (IIIa) et/ou des grandes lèvres (IIIb). La cicatrice d’infibulation peut être plus ou moins adhérente aux tissus plus profonds : il est donc utile d’inspecter et de palper la plaie. Le clitoris ou ce qu’il en reste peut être plus ou moins visible. Selon la taille de l’orifice, une sonde ou un doigt est inséré sous la cicatrice pour évaluer les adhérences du tissu sous-jacent. Si la largeur de l’orifice vaginal le permet ou si des rapports sexuels avec pénétration vaginale ont été réalisés, il est possible de réaliser l’examen avec le spéculum. [3] Le dossier médical du patient doit contenir tous les résultats cliniques ainsi qu’une photo des organes génitaux externes (sous réserve du consentement du patient).

Les directives de l’OMS recommandent l’application d’une anesthésie pendant la défibulation. Elle est pratiquée sous anesthésie locale, régionale ou générale, selon le lieu où elle est pratiquée, les moyens disponibles et le choix de la femme et du chirurgien. Dans le cas d’une anesthésie locale, 1 à 2 ml de lidocaïne à 1% sont injectés le long de la cicatrice d’incision, une couche épaisse de crème de lidocaïne à 2,5% ou de prilocaïne à 2,5% est appliquée sur la même zone 1 à 5 heures avant l’injection. L’anesthésie générale se fait par masque laryngé.

La désinfibulation peut être réalisée en ambulatoire sous anesthésie locale ou en chirurgie d’un jour sous anesthésie rachidienne ou générale.

Une récupération complète est obtenue en 3-4 semaines, il est donc nécessaire de s’abstenir de rapports sexuels pendant cette période. Les complications postopératoires possibles peuvent être des saignements minimes et des blessures à l’urètre et au clitoris, une infection de la plaie chirurgicale, une adhésion spontanée des lèvres (en particulier dans la partie supérieure de l’incision chirurgicale) et des infections urinaires. L’adhésion spontanée des lèvres se produit généralement dans les 7 à 10 premiers jours après l’opération. Il est donc nécessaire d’informer le patient sur la façon d’effectuer une hygiène locale de la vulve et des lèvres (au moins 3 fois par jour) pour éviter l’adhérence. En cas d’adhésion spontanée des lèvres à partir du septième jour postopératoire, il est nécessaire de retirer l’adhésion en appliquant une anesthésie locale avec application d’une crème à base de lidocaïne 2,5% et de prilocaïne 2,5%, ou par injection de lidocaïne 1%. Prescrire des analgésiques (par exemple, paracétamol et ibuprofène) si nécessaire. Une bonne hydratation et une bonne miction sous un jet d’eau peuvent soulager la sensation de brûlure causée par le passage de l’urine sur la plaie.

Des visites de suivi post-opératoires doivent être programmées, une semaine et un mois après la chirurgie, pour examiner l’état de la vulve et discuter des changements physiologiques (par exemple la miction) et des sensations ressenties. Dans la défibulation intrapartum, certaines complications peuvent survenir pour des raisons obstétricales et non pour l’opération elle-même ; ces différences doivent être expliquées à la patiente. L’incontinence et les autres complications du plancher pelvien doivent être traitées de manière appropriée. La douleur réduit également le risque de césarienne.

COMPLICATIONS

Selon des revues systématiques récentes, les femmes subissant une défibulation présentaient des symptômes mineurs, tels que des infections des plaies, des infections des voies urinaires et des adhérences spontanées des lèvres. [9] D’autres complications peuvent inclure des lésions de l’urètre ou du clitoris résiduel, des irrégularités des lèvres après la chirurgie et des lésions de la tête fœtale si la chirurgie est effectuée pendant le travail.

Si la défibulation est réalisée sous anesthésie locale, certaines femmes rapportent avoir revécu le traumatisme de la mutilation [10] .

RECONSTRUCTION CLITORIDIENNE

La reconstruction clitoridienne (RC) a fait l’objet de plusieurs études ces dernières années, principalement dans le domaine médical. Les femmes atteintes de mutilations génitales féminines recherchent une chirurgie reconstructive du clitoris pour améliorer leur bien-être sexuel, mais aussi en raison de l’altération de leur corps et de leur image de soi due aux MGF. Pour certaines femmes, réaliser la défibulation seule ne répond pas à la nécessité d’obtenir une amélioration de la sensibilité clitoridienne et la restauration d’un aspect anatomique aussi normal que possible. En ce QUI concerne la reconstruction clitoridienne et la demande croissante pour cette pratique, tant les directives de l’OMS que celles du Collège royal d’obstétrique et de gynécologie ne recommandent pas ce type d’intervention en raison du manque de preuves de son efficacité réelle et des complications potentielles, tandis que d’autres publications ont démontré un avantage de la reconstruction chirurgicale du clitoris [7-22]. La RC consiste à enlever la cicatrice cutanée et périclitoriale des mutilations génitales, en réexposant le corps du clitoris dans une position plus accessible et visible. La RC peut être réalisée pour plusieurs raisons telles que des douleurs clitoridiennes spontanées ou provoquées, une dyspareunie superficielle, des raisons esthétiques, des raisons psychosociales et des dysfonctionnements sexuels liés aux MGF. La RC devrait, en substance, aider les femmes atteintes de MGF à reconstruire leur image corporelle et à améliorer leur relation avec leur corps et leur sexualité, mais il n’existe actuellement aucune recommandation solide à l’appui de la RC de la part des grandes sociétés scientifiques.

À l’heure actuelle, il n’est pas possible de garantir dans quelle mesure la reconstruction clitoridienne peut être considérée comme avantageuse pour chaque femme, mais elle peut certainement être proposée dans des contextes appropriés aux femmes qui en font la demande, après un conseil adéquat.

Chez les femmes souffrant de douleurs vulvaires chroniques avant et après la défibulation, la présence éventuelle de kystes, de névromes, de brides ou d’adhérences doit être envisagée et celles-ci doivent être traitées chirurgicalement en cas de dysfonctionnement sexuel ou de pathologies associées.

La présence de vulvodynie doit également être prise en compte, et ces femmes doivent être orientées vers des centres multidisciplinaires pouvant prendre en charge la patiente pour tous les domaines de la sphère sexuelle et reproductive. [27]