Il tetano nelle vittime di guerra in Afghanistan – Lezione dal campo

Il tetano è un’infezione acuta, potenzialmente fatale, non trasmissibile caratterizzata da spasmo generalizzato dei muscoli scheletrici che può progredire verso l’insufficienza respiratoria ¹.

L’agente patogeno causale, il batterio sporigeno Clostridium tetani, si trova comunemente nel terreno contaminato e può entrare nel corpo attraverso il taglio o l’abrasione. Le ferite con una quantità significativa di lesioni tissutali hanno maggiori probabilità di promuovere la germinazione delle spore. I bacilli del tetano rilasciano tetanospasmina, una potente tossina che lega i gangliosidi all’interno dei terminali nervosi locali e procede verso le corna ventrali del midollo spinale o le corna motrici dei nervi cranici. L’effetto netto è l’inattivazione della neurotrasmissione inibitoria di queste vie neuronali che si traduce in un aumento del tono muscolare e in una diffusa instabilità autonomica. La sindrome clinica che segue include spasmi generalizzati del corpo, insufficienza respiratoria acuta e instabilità emodinamica e potrebbe durare da 4 a 6 settimane. La gestione dei casi gravi richiede un supporto di terapia intensiva e il tasso di mortalità è fortemente influenzato dalla variabilità geografica ^2,3.

Il tetano si verifica raramente nei paesi sviluppati grazie a programmi di vaccinazione diffusi e raccomandazioni di profilassi. In paesi devastati dalla guerra come l’Afghanistan, al contrario, il tetano rappresenta ancora una minaccia per la popolazione. Da un lato, nonostante la disponibilità di una vaccinazione efficace e poco costosa a partire dagli anni ’30, i programmi di vaccinazione sono ancora scarsi nel paese, soprattutto nelle aree remote. D’altra parte, purtroppo, i civili afghani sono costantemente esposti al grave rischio di essere coinvolti in esplosioni, mine terrestri e altri feriti inclini al tetano, considerando lo scenario violento che non sta degenerando. Secondo il Fondo delle Nazioni Unite per l’Infanzia (UNICEF) e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), la copertura vaccinale stimata con il vaccino diphtheria pertussis-tetano (DPT) in Afghanistan nel 2016 era solo del 73% con la prima dose, mentre la copertura con la terza dose era solo del 65%^4,5.

Dopo decenni di guerra, il sistema sanitario pubblico afghano presenta ancora lacune consistenti e gran parte della popolazione non ha accesso a questo servizio. Inoltre, le strutture sanitarie sono limitate nel numero e nel livello di assistenza offerti. Le unità di terapia intensiva (ICU) fornite dalla ventilazione meccanica sono rare anche nelle principali città del paese. Infine, la mancanza di un’adeguata educazione sanitaria tra la stragrande maggioranza della popolazione, impedisce alle persone di accedere ai servizi sanitari di base anche laddove disponibili. Emergency è un’organizzazione non governativa italiana (ONG) che fornisce assistenza sanitaria gratuita e di alta qualità alle vittime di guerra, povertà e mine terrestri senza alcuna discriminazione di genere, politica o religiosa, oltre alla formazione del personale medico locale. EMEGENCY’NGO gestisce tre ospedali nel Paese (Kabul, Lashkar Gah e Anabah) e una rete di 42 posti di pronto soccorso dal 1999. L’ospedale di Kabul è una struttura da 100 posti letto con una terapia intensiva da 6 posti letto fornita di ventilazione meccanica. Come centro di chirurgia di guerra, i criteri per il ricovero includono traumi penetranti e tutti i pazienti traumatizzati in condizioni di pericolo di vita ⁶.

Negli ultimi 6 mesi, un totale di 4 pazienti affetti da tetano (n° 1 adulti, n° 3 bambini) sono stati registrati intorno a tutti i progetti gestiti da Emergency’ NGO in Afghanistan. L’età media era di 15 anni (min 10, max 30). Tutti i pazienti non avevano una storia di precedente vaccinazione per il tetano. Di questi, 3 sono stati inizialmente ricoverati a Lashkar Gah e 1 a Kabul a causa di ferite da guerra alle gambe, tra cui 3 schegge contuse lacerate e 1 ferita penetrante da proiettile. Tutte le diagnosi sono state suggerite dalla recente storia di esposizione a condizioni favorenti il tetano e dall’attuale quadro clinico caratterizzato da segni e sintomi di spasmi muscolari, rigidità muscolare e dolore. Non sono stati eseguiti test di laboratorio di conferma.

Le strategie gestionali adottate sono consistite in:

1. Una cura rapida della ferita per rimuovere detriti o oggetti estranei che possono ospitare batteri in condizioni di anaerobiosi.
2. Trattamento antibiotico attivo contro Clostridium tetani.
3. Altre terapie di supporto tra cui trattamenti per fornire assistenza respiratoria e ridurre gli spasmi muscolari.
4. Somministrazione di terapia antitossica per immunizzazione passiva e vaccinazione con una vaccinazione antitetanica standard per aiutare il sistema immunitario nella lotta contro le tossine

Considerando le difficoltà di trasferire pazienti critici lungo il paese in uno scenario di guerra, solo 1 paziente con tetano grave è riuscito a essere trasferito da Lashkar Gah all’ICU di Kabul. Alla fine, 2 pazienti su 4 hanno finalmente avuto accesso alla nostra terapia intensiva. Il tasso di mortalità è stato del 25% (1 decesso a Lashkar Gah).

Alcuni punti interessanti sulla gestione del tetano sono stati tratti dalla nostra esperienza nel settore.

Innanzitutto, nonostante il nostro grande volume di pazienti con ferite inclini al tetano, questa condizione rimane piuttosto rara se viene immediatamente eseguito uno sbrigliamento aggressivo dei tessuti molli e se il paziente riceve antibiotici profilattici standard secondo il nostro protocollo locale (ampicillina più/meno cloramfenicolo più/meno metronidazolo). Tuttavia, considerando la mancanza di un sistema di assistenza di emergenza fuori dall’ospedale e lo scenario non sicuro per il trasporto soprattutto da aree remote, la maggior parte dei nostri pazienti si presenta in ospedale molto al di sotto dell ‘”ora d’oro”. In effetti, la nostra recente serie di casi di tetano della durata di 6 mesi dimostra che il tempo trascorso dall’infortunio è un fattore di rischio rilevante per questa condizione. Ciò potrebbe essere spiegato non solo dalla possibilità di germinazione delle spore nel tempo, ma anche dalle condizioni generali del paziente che possono in qualche modo promuovere questo processo. L’ipoperfusione tissutale in pazienti sanguinanti sottoposti a un lungo viaggio verso le nostre strutture può ulteriormente facilitare un ambiente anaerobico locale che potrebbe stimolare la germinazione delle spore.

Un’altra considerazione riguarda la gestione generale dei casi più gravi di tetano. La terapia intensiva è essenziale non appena le condizioni cliniche peggiorano, e poco può essere fatto senza ventilazione meccanica e un monitoraggio continuo con parametri completi. Pertanto, l’identificazione precoce di questi casi e il rapido trasferimento in un ospedale fornito in terapia intensiva è il primo passo nella catena di sopravvivenza. Purtroppo in Afghanistan questa operazione non è priva di rischi (mancanza di adeguati servizi di ambulanza e personale addestrato, problemi di sicurezza sia legati alle infrastrutture del Paese che alla possibilità di attraversare zone was attive) e il più delle volte l’equilibrio tra benefici e rischi sta pesando verso queste ultime. L’esposizione di un paziente gravemente critico con tetano a un trasferimento in condizioni di sicurezza e protezione pour non è affatto evidente, soprattutto considerando l’impostazione a risorse ridotte e l’esito limitato atteso di questi pazienti. In un caso, il nostro team ha deciso di correre il rischio di trasferire da Lashkar Gah a Kabul (oltre 700 km di distanza) un ragazzo di 10 anni che si è presentato nelle nostre strutture dopo 5 giorni dall’insorgenza dei sintomi del tetano. Dopo 1 settimana di ricovero all’ospedale di Lashkar Gah, le condizioni del bambino si sono rapidamente deteriorate nonostante il trattamento medico completo fosse in corso e fosse già stata eseguita una tracheostomia. Il consenso del padre è stato raccolto prima del trasferimento, spiegare molto bene che questo è stato un tentativo compassionevole e che i pazienti non sarebbero sopravvissuti senza un ulteriore miglioramento del livello di cura (paralisi e ventilazione meccanica) e che il figlio potrebbe essere morto durante il viaggio. Il servizio di ambulanza aerea con velivoli pressurizzati in particolare non è disponibile nel paese. Come previsto, durante il viaggio di 14 ore in ambulanza il team ha affrontato molteplici sfide. Infine, il paziente è stato ricoverato all’ospedale di Kabul e dopo più di 30 giorni di terapia intensiva è stato dimesso vivo.

La storia naturale della malattia è spesso molto lunga: da 4 a 6 settimane. Non considerare ciò potrebbe portare a cambiamenti eccessivamente rapidi e bruschi nel piano di trattamento (che dovrebbero essere evitati) e profonda frustrazione da parte dell’équipe medica.

Il piano medico dovrebbe essere principalmente adattato al supporto respiratorio ed emodinamico insieme alla prevenzione e al trattamento delle complicanze di un lungo soggiorno in terapia intensiva. In effetti, il piano non dovrebbe essere ridotto a un piano rapido e prematuro, nonostante le aspettative naturali del personale ⁷. Questo punto è particolarmente rilevante in un ospedale fornito da soli 6 letti in terapia intensiva che gestisce regolarmente le vittime di massa ⁸.

In conclusione, il tetano è una malattia prevenibile che purtroppo rappresenta una minaccia in Afghanistan sia per la mancanza di una strategia di prevenzione efficace sia per la mancanza di letti per terapia intensiva ventilati e gratuiti nel paese. Un ampio programma di vaccinazione dovrebbe essere fortemente sostenuto, indipendentemente dalla diminuzione del sostegno finanziario e dell’interesse verso il paese da parte della comunità internazionale dopo agosto 2021. Allo stadio attuale, un approccio chirurgico aggressivo per le ferite inclini al tetano, insieme alla terapia antibiotica preventiva empirica, sono le principali misure profilattiche da adottare su base regolare ⁹. Considerando le sfide e i costi della gestione dei casi gravi di tetano in un contesto a risorse ridotte, la vaccinazione precoce e l’immunoglobulina, ove fattibile e sostenibile, devono essere somministrate a tutti i pazienti10. ma soprattutto in quelli con fattori di rischio aggiuntivi (che si presentano dopo 24 ore dall’infortunio, in cattive condizioni).