Epidemiologia globalizacji i oporności na antybiotyki – Kroniki z teraźniejszości i wpływ na możliwą przyszłość

Już w 1962 roku Hebert Marshall McLuhan po raz pierwszy wprowadził pojęcie „globalnej wioski” do swojego rękopisu „Galaktyka Gutenberga”: „świat staje się globalną wioską, społecznością, w której pokonuje się dystans i izolację”¹. Od tego czasu, wraz z rozprzestrzenianiem się globalizacji, przyczyniliśmy się do skrócenia czasu tranzytu na całym świecie i szybszej mobilizacji ludzi i przedmiotów. Zjawisko to, wraz ze wzrostem demograficznym i postępującą urbanizacją, doprowadziło do globalnego rozprzestrzeniania się patogenów z różnych obszarów wraz z własnymi nośnikami. Pomimo wielu badań poruszających temat rozprzestrzeniania się oporności na antybiotyki w skali globalnej, w chwili obecnej, ze względu na ich różnorodność metodologiczną, nie pojawiły się żadne jednoznaczne dane dotyczące wielkości problemu i potencjalnych czynników związanych z rozprzestrzenianiem się. Stałe różnice w epidemiologii oporności na antybiotyki odnotowano jednak na różnych obszarach geograficznych zgodnie z „Antimicrobial resistance: global report on surveillance” wydanym przez Światową Organizację Zdrowia (WHO)². W szybkim pojawieniu się oporności na antybiotyki bierze udział wiele czynników: nadużywanie i niewłaściwe stosowanie tych leków zarówno w zakażeniach, jak i w profilaktyce, szerokie zastosowanie w rolnictwie i szerokie zastosowanie jako suplementów wzrostu u zwierząt gospodarskich. Ogólnie rzecz biorąc, brak regulacji i monitorowania w wielu krajach, wraz z wpływem globalizacji, doprowadziły nie tylko do selekcji, ale także do rozprzestrzeniania się gatunków odpornych na narkotyki. Ze względu na te duże różnice geograficzne w występowaniu oporności na antybiotyki, inne czynniki epidemiologiczne (takie jak przepływy migracyjne, turystyka, handel towarami i zmiany klimatu) zwiększają możliwość rozprzestrzeniania się.

Przepływy migracyjne i oporność na antybiotyki

Istnieje coraz więcej dowodów na to, że ruchy ludzi ułatwiają globalne rozprzestrzenianie się opornych bakterii i genów oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe. W szczególności rosnące wskaźniki oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe (AMR) w krajach rozwijających się, zarówno w placówkach opieki zdrowotnej, jak i w społeczności, stanowią czynnik ryzyka rozprzestrzeniania się patogenów MDR, zwłaszcza jeśli kraje te są punktami wyjścia dla dużych przepływów ^{migracyjnych3}. Czynnikami ułatwiającymi nabywanie i przekazywanie patogenów MDR wśród migrantów mobilnych są zapaść infrastruktury mieszkaniowej, higienicznej i zdrowotnej w społecznościach pochodzenia, a także złe warunki higieniczne podczas podróży do krajów docelowych⁴. Dane epidemiologiczne dotyczące związku między przepływami migrantów a rozprzestrzenianiem się oporności na antybiotyki nie są rozstrzygające, biorąc pod uwagę metodologiczną różnorodność badań prowadzonych do tej pory. Jednak niedawna metaanaliza oparta na 23 badaniach obserwacyjnych obejmujących łącznie 2,319 migrantów włączonych w latach 2000-2017 w Europie wykazała, że częstość występowania jakiegokolwiek nosicielstwa oporności na antybiotyki lub zakażenia w danej populacji wynosiła 25,4% (CI 95%, 19,1-31,8). Ta łączna częstość występowania była wyższa u uchodźców i osób ubiegających się o azyl niż w innych grupach migrantów (33,1%, 11,1-55,1). Jeśli chodzi o gronkowca złocistego opornego na metycylinę (MRSA), częstość występowania wynosiła 7,8% (4,8-10,7), natomiast opornych na antybiotyki bakterii Gram-ujemnych – 27,2% (17,6-36,8). Co ciekawe, nie znaleziono dowodów na wysokie wskaźniki przenoszenia oporności na antybiotyki z populacji migrantów na populacje żywicieli⁵.

Rola turystyki

Podróżni z zagranicy powracający z miejsc docelowych o wysokiej częstości występowania oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe do swoich krajów są możliwymi nosicielami opornych drobnoustrojów nabytych w trakcie podróży. Ponadto wiele badań wykazało, że szanse na nabycie wielolekoopornych Enterobacteriaceae są związane z lokalną chorobowością na obszarze docelowym i wahają się od 21 do 51% w zdrowych podróżach pochodzących z obszaru o niskiej częstości występowania. Wycieczki do Azji lub subkontynentu indyjskiego są narażone na poważne ryzyko nabycia bakterii ESBL (beta-laktamaza o rozszerzonym spektrum) Enterobacteriaceae lub CRE (Enterobacteriaceae odporne na karbapenemy) ze wskaźnikiem kolonizacji kału związanego z podróżą do 85%. Niższy, ale stały wskaźnik kolonizacji stwierdzono dla podróży do Afryki lub krajów Bliskiego Wschodu (13-44%). Wśród czynników ryzyka kolonizacji szczególne znaczenie miały dyskomfort żołądkowo-jelitowy, biegunka, pomoc zdrowotna w okręgu docelowym oraz niewłaściwe stosowanie antybiotyków. Obszary o wysokiej endemii jako miejsce docelowe podróży zostały również zidentyfikowane jako główny czynnik ryzyka nabycia wielolekoopornych bakterii Enterobacteriaceae, w tym zakażeń dróg moczowych^6,7.

Szczególnie interesujący jest przypadek podróżnych, którzy podczas swojej podróży przechodzą hospitalizację. Jeden z raportów przeprowadzonych w Finlandii, w tym 1,122 podróżnych wracających z miejsca docelowego po okazjonalnej hospitalizacji za granicą, wykazał, że wskaźnik kolonizacji bakterii wielolekoopornych wynosi 55% w przypadku osób pochodzących z obszarów tropikalnych i 17% ze strefy umiarkowanej. Wskaźniki kolonizacji okazały się najwyższe u osób powracających z Azji Południowej (77,6%), a następnie u osób, które odwiedziły Amerykę Łacińską (60%), Afrykę (60%) oraz Azję Wschodnią i Południowo-Wschodnią (52,5%). Niezależnymi czynnikami ryzyka kolonizacji były miejsce docelowe podróży, czas od wypisu ze szpitala, młody wiek, operacja chirurgiczna i podanie antybiotyku⁸.

Turystyka medyczna

Innym istotnym źródłem rozprzestrzeniania się bakterii wielolekoopornych są cudzoziemcy poszukujący opieki medycznej. W 2018 r. do 11 mln osób wyjechało za granicę w celach medycznych. Szacuje się, że w tej konkretnej populacji ryzyko stania się nosicielami opornymi na leki jest wyższe w porównaniu z lokalną populacją. Zgodnie z tym niedawne badanie przeprowadzone w Izraelu wykazało, że u pacjentów zagranicznych poszukujących zaawansowanej opieki medycznej ryzyko zakażenia bakteriami wielolekoopornymi jest od 6 do 10 razy wyższe niż w populacji rezydentów. Ponadto ryzyko to wiązało się z epidemiologią mikrobiologiczną zarówno w kraju lokalnym, jak i w kraju pochodzenia⁹.

Handel światowy i oporność na antybiotyki

Rozwój opornych patogenów przypisuje się nie tylko zwiększonemu stosowaniu antybiotyków w szpitalach i placówkach ambulatoryjnych, ale także zastosowaniu weterynaryjnemu oraz procesom fizycznym stosowanym w produkcji żywności i procesach konserwowania¹⁰. Interesującym przykładem jest niedawna obserwacja znacznego wzrostu oporności na kolistynę (MCR-1) podczas rutynowego projektu nadzoru nad opornością na środki przeciwdrobnoustrojowe u komensalnych bakterii Escherichia coli pochodzących od zwierząt spożywczych w Chinach¹¹. Ta nowa odporność została następnie zidentyfikowana u ludzi, zwierząt, od których lub z których pozyskuje się żywność¹². Obecnie MCR-1 rozprzestrzenia się w ponad 30 krajach w wyniku stosowania kolistyny w przemyśle spożywczym¹³. Chociaż potencjalnie istotna, rola światowego handlu w rozprzestrzenianiu się opornych bakterii i genów oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe była do tej pory słabo zbadana. W przeciwieństwie do stosowania u ludzi, które wydaje się lepiej podlegać wspólnym przepisom, stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych w produkcji żywności i w weterynarii, na przykład do celów auksologicznych, często nie podlega jednoznacznym przepisom międzynarodowym. Krajowa i międzynarodowa regulacja powiązań między żywnością a handlem ma kluczowe znaczenie dla kontroli potencjalnego rozprzestrzeniania się oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe. Jednak obecnie przepisy dotyczące oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe są problematyczne głównie w sytuacjach, w których zaangażowanie polityczne lub zdolności biurokratyczne do regulowania są słabe¹⁴.

Względny wpływ różnych determinant na rozprzestrzenianie się gatunków odpornych na leki

W ostatnich latach kraje rozwinięte, a w szczególności Europa Zachodnia, doświadczyły znacznego napływu migrantów i uchodźców z powodu trwających konfliktów, niestabilności politycznej i gospodarczej oraz kryzysów humanitarnych w niektórych regionach Afryki i Azji. Pomimo dostępnych danych sugerujących, że migranci mogą być nosicielami znacznego obciążenia organizmami wielolekoopornymi, inne czynniki w większym stopniu przyczyniają się do globalnego rozprzestrzeniania się oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe. W rzeczywistości Międzynarodowa Organizacja ds. Migracji poinformowała, że 257,7 mln migrantów na całym świecie w 2017 r.; ale w tym samym okresie Światowa Organizacja Turystyki zgłosiła 1,4 mld turystów na całym świecie (z czego 11 mln na leczenie, jak wskazało Stowarzyszenie Turystyki Medycznej), a 7,1 mld pasażerów skorzystało z lotu lotniczego (raport ACI Annual World Airport Traffic Report). Wreszcie Bank Światowy poinformował, że w 2016 r. wysłano 750 mln kontenerów przewożących ładunki. Na podstawie tych danych oczywiste jest, że potencjalny wkład różnych czynników warunkujących rozprzestrzenianie się oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe jest bardzo różny, co powoduje, że ryzyko związane z przepływami migracyjnymi staje się pozornie wspierającą rolą.

Wnioski

Globalizacja jest procesem nieodwracalnym, mającym poważne i słabo kontrolowane skutki dla opieki zdrowotnej. W celu zapobiegania i kontrolowania rozprzestrzeniania się oporności na antybiotyki na całym świecie, KTÓRY poparł solidny międzynarodowy plan działania w celu rozwiązania tego problemu, oparty głównie na:

• Poprawa nadzoru nad zakażeniami opornymi na antybiotyki;
• Wzmocnienie polityk, programów i wdrażania środków zapobiegania zakażeniom i ich kontroli;
• Regulować i promować właściwe stosowanie i usuwanie leków wysokiej jakości;
• Udostępnić informacje na temat wpływu oporności na antybiotyki.

Jednak biorąc pod uwagę brak świadomości wielu narodów, w 2019 roku, KTÓRE wymieniły rozprzestrzenianie się oporności na antybiotyki wśród 10 największych globalnych zagrożeń dla zdrowia publicznego stojących przed ludzkością i opowiedziały się za badaniami w nowej klasie antybiotyków i narzędzi diagnostycznych, biorąc pod uwagę trudności wszystkich zaangażowanych krajów.