Profilaktyka sercowo-naczyniowa w latach dwudziestych XXI wieku – wnioski i przyszłe kierunki

Lepiej być zdrowym niż chorym lub martwym. To początek i koniec jedynego rzeczywistego argumentu na rzecz medycyny zapobiegawczej. Wystarczy”¹. To zwięzłe i jasne stwierdzenie Geoffreya Rose 'a, jednego z pionierów epidemiologii i profilaktyki sercowo-naczyniowej w ostatniej połowie XX wieku, może wydawać się nieco ironiczne podczas pandemii Covid-19, kiedy to skuteczna kampania szczepień² jest przeciwdziałać znacznemu wahaniu szczepionki³. Podkreśla jednak potrzebę skutecznej profilaktyki w środowisku, które zostało zdefiniowane jako „doskonała burza narastających chorób przewlekłych i niepowodzeń w zakresie zdrowia publicznego napędzających pandemię Covid-19”3 w komunikacie prasowym Lancet ilustrującym ostatnie raporty z badania Global Burden of Disease Study (GBD)^4,5 zaktualizowanego do 2019 r. Według tych raportów GBD główne przyczyny DALY lub utraty zdrowia na całym świecie dla obu płci łącznie, w każdym wieku, w 2019 r.: były, po pierwszym, zaburzenia noworodkowe, napędzane definicją DALY, choroba niedokrwienna serca (2.) i udar (3.). Ryzyko związane z najwyższą liczbą zgonów na świecie w 2019 roku wynosiło:

• Wysokie ciśnienie skurczowe krwi (10,8 mln zgonów);
• Tytoń (8,71 mln zgonów);
• Ryzyko żywieniowe (np. niskie owoce, wysoka sól) (7,94 mln zgonów);
• Zanieczyszczenie powietrza (6,67 mln zgonów);
• Wysokie stężenie glukozy w osoczu na czczo (6,50 mln zgonów);
• Wysoki wskaźnik masy ciała (5,02 mln zgonów);
• Wysoki poziom cholesterolu LDL (4,40 mln zgonów);
• Zaburzenia czynności nerek (3,16 mln zgonów);
• Niedożywienie dzieci i matek (2,94 mln zgonów);
• Spożywanie alkoholu (2,44 mln zgonów).

Wszystkie te fakty podkreślają potrzebę skutecznej profilaktyki sercowo-naczyniowej na całym świecie, wraz z wysiłkami na rzecz zahamowania pandemii Covid-19 i przeciwdziałania zmianom klimatycznym. Z pewnością polityka zapobiegania i nadzoru powinna być dostosowana do różnych skutków chorób układu krążenia i ich czynników ryzyka w różnych krajach (Rysunek 1-2) ^5,6.

W niniejszej pracy rozważymy osiągnięte wyniki i możliwe przyszłe scenariusze profilaktyki sercowo-naczyniowej, które można zdefiniować, dostosowując słowa Johna Lasta⁷, jako skoordynowany zestaw działań, na poziomie społeczności i jednostki, mających na celu wyeliminowanie, wyeliminowanie lub zminimalizowanie wpływu chorób układu krążenia (CVD) i związanej z nimi niepełnosprawności.

Ryc. 1.Standaryzowane wiekowo wskaźniki DALY (na 100000) według lokalizacji, obie płcie łącznie, 2019 [pochodzi z http://www.healthdata.org/results/gbd_summaries/2019/cardiovascular-diseases-level-2-cause].

SEV = sumaryczne wartości ekspozycji, miara ekspozycji na czynnik ryzyka znormalizowana w skali od 0 do 100 w celu umożliwienia porównania między ryzykiem dychotomicznym, wielotomicznym i ciągłym według kraju lub terytorium, a wybranymi lokalizacjami lokalnymi.

Rys. 2. Standaryzowane wiekowo wszystkie przyczyny SEV według lokalizacji, obie płcie łącznie, 2019 [pochodzi z http://www.healtdata.org/results/gbd_summaries/2019].

Wyniki osiągnięte dzięki profilaktyce sercowo-naczyniowej

Podstawy profilaktyki sercowo-naczyniowej są zakorzenione w epidemiologii sercowo-naczyniowej i medycynie opartej na dowodach od 1961 r., kiedy to badacze z badania Framingham Heart Study wykazali, że wyraźnie zdrowi pacjenci z nadciśnieniem tętniczym, hipercholesterolemią i nawykiem palenia byli bardziej narażeni na wystąpienie ostrego zawału mięśnia sercowego⁸; ukuli termin „czynniki ryzyka wieńcowego”⁹. Istnieją dowody na to, że za poziom czynników ryzyka odpowiedzialny jest styl życia^10,11. W następnych latach wiele innych koncepcji ewoluowało w zapobieganiu CVD, od wartości predykcyjnej czynników ryzyka wieńcowego dla innych chorób miażdżycowych, takich jak udar i choroba tętnic obwodowych¹² więc są one określane jako „czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego”, a od pojęcia globalnego ryzyka CVD, do propozycji Rose^1,13 dwóch uzupełniających się podejść „strategii populacyjnej” (tj. przesunięcie niekorzystnego rozkładu ryzyka populacji w kierunku niższych poziomów) i „strategii indywidualnej wysokiego ryzyka”, a także sformułowania przez Toma Strassera „pierwotnej profilaktyki” od ciąży i dzieciństwa, aby zapobiec rozwojowi czynników ryzyka¹⁴. Niedawno zwrócono uwagę na możliwe pozytywne długoterminowe konsekwencje korzystnego profilu ryzyka oraz na kwestię utrzymania niskiego ryzyka sercowo-naczyniowego we wszystkich grupach wiekowych zaproponowaną przez Jeremiaha Stamlera i wsp.¹⁵

Globalne oszacowanie ryzyka CVD i podejście niskiego ryzyka

Globalne bezwzględne ryzyko CVD reprezentuje prawdopodobieństwo rozwoju choroby w kolejnych latach, pod warunkiem, że wartość kilku czynników ryzyka jest znana. Szacuje się ją za pomocą równania ryzyka z wykorzystaniem podstawowych czynników ryzyka oraz danych dotyczących zachorowalności i śmiertelności populacji ogólnej wolnej od CVD na początku badania i obserwowanej w badaniach podłużnych. Równanie ryzyka obejmuje: średnie wartości czynników ryzyka populacji, współczynniki ryzyka, które przypisują wagę etiologiczną pojedynczym czynnikom¹⁶oraz prawdopodobieństwo przeżycia. Elementy te zmieniają się w zależności od różnych populacji, zwłaszcza gdy porównuje się różne kultury lub kohorty pokoleniowe. Identyfikacja ryzyka CVD stała się jednym z głównych celów profilaktyki pierwotnej i pierwszym krokiem do zmniejszenia modyfikowalnych czynników ryzyka, od zmian stylu życia po leczenie farmakologiczne. Z biegiem czasu opracowano wiele narzędzi, w tym analizę ryzyk konkurencyjnych; najnowsze to SCORE2¹⁷ i SCORE2-OP (osoby starsze)¹⁸ w Europie oraz równania ryzyka grupy zbiorczej w USA, opracowane przez grupę roboczą w ramach Wytycznych ACC/AHA 2013 w sprawie oceny ryzyka sercowo-naczyniowego¹⁹ – W Stanach Zjednoczonych: We Włoszech Progetto CUORE^20,21 umożliwił opracowanie wskaźników ryzyka i wykresów ryzyka dla mężczyzn i kobiet oddzielnie, biorąc pod uwagę pierwsze poważne zdarzenie wieńcowe lub naczyniowo-mózgowe jako punkt końcowy21, w tym wiek, skurczowe ciśnienie krwi, całkowity cholesterol, cholesterol HDL, nawyk palenia, cukrzycę i leczenie nadciśnienia tętniczego. Progetto CUORE umożliwiło również naukowcom ocenę losów tzw. korzystnego profilu ryzyka lub „osób niskiego ryzyka”^22,23. Definicja ta obejmowała osoby ze wszystkimi następującymi cechami: cholesterol całkowity < 5,17 mmol/l (< 200 mg/dl), skurczowe ciśnienie krwi (SBP) ≤ 120 mmHg, rozkurczowe ciśnienie krwi (DBP) ≤ 80 mmHg, brak leków przeciwnadciśnieniowych, wskaźnik masy ciała (BMI) < 25,0 kg/m2, bez cukrzycy, bez palenia tytoniu; porównano je z osobami z „niekorzystnym, ale nie wysokim ryzykiem” i „wysokim ryzykiem” – definicje znajdują się w oryginalnych artykułach^22,23. Osoby niskiego ryzyka stanowiły jedynie 3% na początku badania i w ciągu następnych dziesięciu lat praktycznie nie chorowały na chorobę wieńcową (CHD) i choroby naczyń mózgowych. Wskaźniki dotyczące osób z grupy niekorzystnego, ale nie wysokiego ryzyka (17% kohorty CUORE 'a) oraz osób z grupy wysokiego ryzyka (80%) były wyższe i stopniowo zwiększały się do jednego, dwóch i trzech lub więcej czynników ryzyka.

Epidemiologiczne dowody skuteczności profilaktyki sercowo-naczyniowej

Podczas gdy randomizowane badania kliniczne z podwójnie ślepą próbą stanowią podstawę dowodów leczenia u osób wysokiego ryzyka, programy interwencyjne na poziomie społeczności są znacznie trudniejsze do wykonania i często z niewielkimi wynikami, jak również ostatnie doświadczenia pokazują ^24,25, ze względu na wpływ silnych trendów świeckich. Dlatego lepiej jest polegać na dużych znormalizowanych badaniach obserwacyjnych w celu oceny skuteczności profilaktyki. Tak jest w przypadku badania MONICA Study ^26,29, bardziej spójnego niż inne badania modelowe. Według danych MONIKI, w przypadku 36 populacji w 21 krajach na czterech kontynentach, łącznie 15 milionów ludzi, u mężczyzn śmiertelność z powodu CHD zmniejszyła się w 25 populacjach i wzrosła w 11 populacjach; u kobiet śmiertelność z powodu CHD zmniejszyła się w 22 populacjach i wzrosła w 13 populacjach. W ujęciu procentowym spadek wskaźników umieralności w danych MONICA był mniejszy niż odnotowany w oficjalnych wskaźnikach umieralności na podstawie danych dotyczących aktów zgonu. Projekt MONICA wykazał znaczący wkład zarówno zmniejszonej zachorowalności, jak i zwiększonej przeżywalności, a także zmiany częstości występowania czynników ryzyka w tendencji spadkowej śmiertelności: jedna trzecia spadku śmiertelności została wyjaśniona przez zmiany wskaźników śmiertelności związanych z postępami w opiece wieńcowej, dwie trzecie przez zmniejszającą się częstość występowania zdarzeń wieńcowych, co częściowo tłumaczy się zmniejszeniem klasycznych czynników ryzyka.

Podsumowując, wyciągnięte wnioski na temat zapobiegania CVD pokazują, w kontynuacji od pierwotnej prewencji do wtórnej prewencji i rehabilitacji, że pierwotna prewencja CVD napędzana świeckimi trendami w stylu życia i klinicznymi czynnikami ryzyka odegrała główną rolę w spadku śmiertelności CVD w wielu populacjach, ale jej potencjał jest znacznie szerszy, mając na celu zmniejszenie również przypadków CVD niezakończonych zgonem, innych chorób niezakaźnych, przedwczesnej i późnej niepełnosprawności, zapewniając w ten sposób zdrowe starzenie się większości ludzi.

Przyszłe kierunki w profilaktyce sercowo-naczyniowej

Wyniki badania GBD4,5 dotyczącego 2019 r. wskazują na znaczne spowolnienie tempa spadku śmiertelności z powodu chorób układu krążenia (CVD) w wielu krajach o wysokim dochodzie w ostatnich latach: było to najbardziej widoczne w wieku 35-74 lat, gdzie wskaźniki śmiertelności z powodu chorób układu krążenia wzrosły w USA (mężczyźni i kobiety) i Kanadzie (kobiety); wysoka i rosnąca otyłość, wśród innych czynników ryzyka, zagraża dalszemu spadkowi śmiertelności z powodu chorób układu krążenia w wielu krajach. Ponadto pandemia Covid-19 powoduje znaczną liczbę zgonów na całym świecie29 i zwiększa obciążenie wirusem CVD30. Dlatego istnieje realna potrzeba innowacyjnych sposobów tworzenia nowych podejść do zapobiegania CVD, zarówno w dziedzinie indywidualnej medycyny precyzyjnej, jak i interwencji wspólnotowej.

Precyzyjne zapobieganie CVD od wyników poligenicznych do biomarkerów, technik obrazowania i zastosowań sztucznej inteligencji

Rodzinny wzorzec ryzyka CHD stwierdzono w dużych badaniach z udziałem bliźniąt i przyszłych kohort ^31,32. Od 2007 r. analizy asocjacji obejmujące cały genom pozwoliły zidentyfikować ponad 50 niezależnych loci związanych z ryzykiem CHD33. Te allele ryzyka, po zagregowaniu w poligeniczny wskaźnik ryzyka, przewidują incydentalne zdarzenia wieńcowe i zapewniają ciągły i ilościowy pomiar podatności genetycznej³³, który może identyfikować osoby z ryzykiem równoważnym do osób z hipercholesterolemią rodzinną, ale bez podwyższonego cholesterolu LDL³⁴. Niedawne badanie potwierdziło, że osoby z pośrednim stężeniem LDL (np. między 130 a 160 mg/dl), ale z wysokim wynikiem poligenowym, mają takie samo ryzyko jak osoby z ciężką hipercholesterolemią³⁵. Wynik poligeniczny może być wykorzystany jako dodatkowe narzędzie wspierające decyzje terapeutyczne u osób z średnim ryzykiem, często trudnym do przeklasyfikowania z innymi dostępnymi narzędziami36. Ponadto statyny i inhibitory PCSK9 były skuteczniejsze u osób z wysokim wynikiem poligenicznym, z wyższymi korzyściami ^{37, 38}.

Inne badania dotyczące stratyfikacji ryzyka wieńcowego lub przeklasyfikowania koncentrowały się, oprócz genetyki i jej wyników, na biomarkerach, w szczególności na zapaleniu^39, zarówno w obrazowaniu ultrasonograficznym ^{40, 41,} jak i radiologicznym⁴², a także wich integracji⁴³, preferowane przez aplikacje komputerowe zdefiniowane jako „uczenie maszynowe”⁴⁴ podejście oparte na systemach komputerowych zdolnych do uczenia się i adaptacji bez stosowania wyraźnych instrukcji, z wykorzystaniem algorytmów i modeli statystycznych do analizy i wyciągania wniosków z wzorców w danych. Ponadto badane są fenotypy metaboliczne „metabotypy”, aby uzyskać „precyzję zapobiegania”, zwłaszcza z punktu widzenia żywności⁴⁵.

Scenariusze te są z pewnością interesujące, ale od razu pojawiają się dwa problemy:

• po określeniu najlepszych narzędzi „precyzji zapobiegania” należy ocenić ich koszt i realne zastosowanie na poziomie populacji, w szczególności w profilaktyce pierwotnej⁴⁶;
• biorąc pod uwagę populację, kontekst społeczny wyłania się również na przyszłość, będąc istotnym i nieredukowalnym przedmiotem profilaktyki, co demonstruje również pandemia Covid-19.

Wspólnotowa profilaktyka sercowo-naczyniowa w zmianie epokowej

Jednostki żyją w społecznościach, które wpływają na ich wybory behawioralne i w tym przypadku wiele pozostaje do zrobienia pomimo dowodów47 i niedawnych zaleceń, zarówno amerykańskich⁴⁸, jak i europejskich ^49,50. Kwestia ta jest istotna, ponieważ nawet jeśli ryzyko genetyczne zostało ocenione w badaniu Khera³³, wśród uczestników o wysokim ryzyku genetycznym, korzystny styl życia wiązał się z prawie 50% niższym względnym ryzykiem choroby wieńcowej niż niekorzystny styl życia. Jednakże, chociaż istnieją dowody na to, że zmiany stylu życia mogą utrzymywać się w czasie⁵¹, większość tych badań interwencyjnych nie potwierdza tego wzorca, jeśli rozpoczęto je po dzieciństwie ^24,25 , dlatego istnieje wyraźna potrzeba zapobiegania ciąży przedporodowej, okołoporodowej i pierwotnej⁵². Inną możliwością znalezienia nowych sposobów interwencji jest dogłębne zbadanie pozytywnych „naturalnych eksperymentów”⁵³ , takich jak te, które miały miejsce w Polsce podczas transformacji politycznej54. Wspólnotowa profilaktyka sercowo-naczyniowa musi być głęboko innowacyjna, łącząc epidemiologię, psychologię, socjologię, nauki marketingowe, statystykę i informatykę w celu znalezienia nowych sposobów pomocy społecznościom w przyjęciu zdrowego stylu życia w każdym wieku, w tym w ciąży.