Wniosek dotyczący multidyscyplinarnego zintegrowanego modelu usług w zakresie przejmowania odpowiedzialności za kobiety będące ofiarami okaleczania żeńskich narządów płciowych

1. Wprowadzenie

Od pasa subsaharyjskiego, który rozciąga się od wybrzeża Atlantyku do Rogu Afryki, zjawisko okaleczania rozprzestrzenia się na całym świecie, rozrzucając na planecie rytualne tradycje utrwalone na kobiecym ciele ^1,2.

Szacunki przedstawiają populację ponad 200 milionów dziewcząt i kobiet będących ofiarami FGM/C na całym świecie, a ponad 3 miliony dziewcząt każdego roku jest dotkniętych groźbą okaleczenia ^3,4.

Jednak bezprawność tej praktyki, ostro potępionej przez Unię Europejską, nie wystarcza, aby utrudnić jej rozpowszechnianie: w Europie żyje około 600 000 kobiet, na których ciałach wyróżniają się niezatarte ślady wynikające z przestrzegania tejpraktyki ⁵.

Wspólnota europejska, ze względu na znaczne zjawiska migracyjne, jest przesiąknięta wieloetnicznością, która w zrozumiały sposób pociąga za sobą własny i zróżnicowany bagaż popularnych tradycji, które w przypadku okaleczania żeńskich narządów płciowych/okaleczania narządów płciowych prowadzą do częściowej lub całkowitej ablacji zewnętrznych narządów płciowych.

Zwyczaje te zwiększają ryzyko powikłań fizycznych, psychicznych i seksualnych w krótkim i długim okresie ⁶, nieodwracalnie zmieniając anatomię i fizjologię ciała. Wiek poddania się różni się od pierwszego tygodnia życia do dorosłości, ale tradycja wycinania występuje przede wszystkim u nieletnich, zwłaszcza w wieku od trzech do ośmiu lat ^7,8.

W 2018 roku WHO opublikowała podręcznik kliniczny dotyczący okaleczania seksualnego kobiet w celu poprawy wiedzy, postaw i umiejętności pracowników służby zdrowia w zakresie zapobiegania i zarządzania powikłaniami związanymi z tymi praktykami ⁹.

Ogólnie rzecz biorąc, należy zauważyć, że wola polityczna społeczności międzynarodowej znacznie wzrosła, aby przyspieszyć działania zmierzające do całkowitego zakończenia praktyki, dramatycznie rozpowszechnionej na całym świecie.

Krajowe i międzynarodowe wytyczne zalecają wdrożenie wielodyscyplinarnego zarządzania (już przetestowanego w pozostałej części Europy), które wyraża się, na poziomie regionalnym, poprzez propozycję modelu (Hub- Speoke) zintegrowanej i wielodyscyplinarnej służby zapewniającej pomoc ofiarom okaleczania żeńskich narządów płciowych, w celu zaspokojenia złożoności potrzeb wyrażanych przez kobiety wspomagane: wrażliwą i upośledzoną populację kobiet w niekorzystnej sytuacji pod względem dostępu do opieki. ^10,11,12.

2. Methodology

Biorąc pod uwagę wnioski Ministerstwa Zdrowia o wskazanie ośrodków referencyjnych do diagnostyki, leczenia multidyscyplinarnego i walki z praktykami okaleczającymi, a także liczne inicjatywy, które promowało miasto ASL w Turynie, w listopadzie 2021 r. w nowym Multidyscyplinarnym Centrum Zdrowia Seksualnego (Ce. Mu.S.S.) otwarto serwis poświęcony okaleczaniu żeńskich narządów płciowych.

Ce.Mu.S.S. urodził się jako pierwszy i jedyny ośrodek we Włoszech o tej strukturze: w oparciu o model prowadzony przez pielęgniarkę anglosaską, jest on organizowany począwszy od unifikacji trzech ośrodków IST miasta metropolitalnego Turynu z wielospecjalistycznym śladem.

Usługa FGM, zlokalizowana w Ce.Mu.S.S., w pełni dostosowuje się do modelu multidyscyplinarnego: w rzeczywistości zapewnia obecność dwóch ginekologów, koronera i położnej, którzy we współpracy z personelem pielęgniarskim, psychologami i mediatorami kulturowymi obecnymi już w Ce.Mu.S.S., są w stanie zapewnić pomoc na wysokim poziomie w zapobieganiu, diagnozowaniu i leczeniu FGM, a także proponować interwencje w zakresie edukacji w zakresie zdrowia seksualnego w docelowej populacji kobiet i ogólnie.

Usługa ma na celu świadczenie usług diagnostycznych i leczniczych (de-infibulacja i rekonstrukcja narządów płciowych, w połączeniu ze wsparciem psychologicznym dla kobiet będących ofiarami okaleczania żeńskich narządów płciowych), a także promowanie kontrastu z praktyką poprzez konkretne działania zapobiegawcze dla zagrożonej populacji, szkolenia dla pracowników służby zdrowia oraz tworzenie i rozpowszechnianie materiałów informacyjnych specyficznych dla obywatelstwa.

Ośrodek FGM odgrywa centralną rolę w określaniu relacji z władzami lokalnymi, które zajmują się tym zjawiskiem, a jego głównym celem jest ustrukturyzowanie realizacji sieci między terytorium a ośrodkami porodowymi, aby móc pomagać kobietom będącym ofiarami FGM w ich życiu seksualnym i rodzinnym, w okresie przed i po porodzie.

Aby osiągnąć ten cel, pięć spotkań, które odbyły się w Turynie w okresie od kwietnia do maja 2022 r., pod przewodnictwem Amref Health Africa Italy w ramach projektu „P-ACT: ścieżki działania przeciwko ograniczaniu praw” finansowanego przez Fundusz Azylu, Migracji i Integracji (FAMI) Ministerstwa Spraw Wewnętrznych, okazało się mieć fundamentalne znaczenie.

Na zakończenie wspomnianych nominacji, w których uczestniczyły realia zdrowotne i asocjacyjne zaangażowane w walkę z okaleczaniem żeńskich narządów płciowych na szczeblu regionalnym, określono pierwszy projekt „Protokołu w sprawie uruchomienia terytorialnej sieci zapobiegania okaleczaniu żeńskich narządów płciowych i kontrastowania z nim w Turynie”, który określa cele, role i obowiązki różnych władz lokalnych, a także zobowiązania, w tym gospodarcze, które należy przedłożyć do wiadomości instytucji.

Osiągnięcie kluczowych celów Sieci Terytorialnej było możliwe dzięki aktywnemu zaangażowaniu różnych podmiotów uczestniczących, które brały udział w szkoleniach współorganizowanych i zaplanowanych podczas spotkań oraz zapewnianych przez system kształcenia na odległość (DL).

Odpowiednie szkolenie osób zaangażowanych odgrywa kluczową rolę we wczesnym przechwytywaniu ryzyka, kładąc podwaliny pod ustrukturyzowanie bardziej zrównoważonego, sprawiedliwszego, mniej niepewnego systemu społecznego i zdrowotnego, w którym prawo do zdrowia nie jest lekceważone, ale odgrywa priorytetową rolę w systemie alokacji zasobów. Istotny w tym względzie jest przykład paryskiego kontekstu zdrowotnego: pomimo braku znormalizowanego systemu przejmowania kontroli nad kobietami z okaleczaniem żeńskich narządów płciowych, pojawia się
że propozycja zindywidualizowanej, wielodyscyplinarnej i wielospecjalistycznej usługi dla kobiet żyjących z okaleczeniem żeńskich narządów płciowych jest obowiązkiem zdrowia publicznego, zgodnie z oświadczeniem Federacji GAMS (Groupe pour l 'abolition des Mutilations Sexuelles Féminines) ^{11, 13, 14}.

3. Wyniki

Międzynarodowe przykłady poparte międzynarodowymi wytycznymi pokazują, że jedynym możliwym podejściem do okaleczania żeńskich narządów płciowych jest podejście multidyscyplinarne i zintegrowane. Biorąc pod uwagę miejski kontekst Turynu i struktury terytorialne, które już istnieją i działają w dziedzinie FGM, centrum otwarte w Ce.Mu.S.S. pełni rolę centrum i zarządza działaniami mającymi na celu zaangażowanie interesariuszy, szkolenie personelu oraz opiekę medyczną i chirurgiczną, w razie potrzeby, dla kobiet będących ofiarami FGM.

Usługi obecne na terytorium (Spoke) pozwalają na dwukierunkowy system, który widzi konwergencję kobiet w kierunku ośrodka zdrowia i rozbieżność z nim w stosunku do innych podmiotów, które są częścią modelu. Zwiększa to i ułatwia nie tylko dostęp użytkowników do centrum, ale także możliwość nawiązania kontaktu z ofiarami FGM, oferując im cenne wsparcie i pomoc w różnych momentach i etapach ich życia.

W szczególności służby zdrowia odpowiedzialne za pierwszy poziom pomocy i przechwytywania kobiet będących ofiarami okaleczania żeńskich narządów płciowych są konsultantami, lekarzami rodzinnymi, szpitalami i służbami zajmującymi się zwalczaniem przemocy seksualnej.

Usługa FGM Ce.Mu.S.S. ma na celu działanie jako CENTRUM, do którego należy się odnieść w przypadku, gdy usługi terytorialne wymagają specjalistycznej interwencji, takiej jak naprawa chirurgiczna (np. Deinfibulacja i/ lub rekonstrukcja łechtaczki). Ponadto usługi społeczne mogą odpowiadać na konkretne potrzeby kobiety w zakresie pomocy społecznej lub wsparcia psychologicznego, co wymaga bardziej dogłębnego i ustrukturyzowanego zarządzania długoterminowego i dla którego centrum koncentracji jest dostępne do skierowania.

Równolegle do służby zdrowia, organy stowarzyszeniowe są zorganizowanymi podmiotami, które mają kontakt z kobietami również za pośrednictwem Anello Forte, sieci przeciwdziałania handlowi ludźmi w Piemoncie i Valle d’Aosta ¹⁵.

Projekt ten, finansowany dzięki krajowemu planowi działania na rzecz zwalczania handlu ludźmi i poważnego wyzysku, umożliwił budowę systemu usług, takich jak ruchome jednostki, bezpłatny numer, lady, nadzwyczajne ośrodki recepcyjne (Cas) oraz system ochrony osób ubiegających się o azyl i uchodźców (Sprar).

Zostały one zaangażowane na różnych poziomach w projekt Amref Health Africa – „P-ACT: ścieżki działania przeciwko ograniczaniu praw” – umożliwiając w ten sposób owocną wymianę kontaktów i określenie standardowych procedur wysyłania i przyjmowania kobiet będących ofiarami okaleczania żeńskich narządów płciowych, a także zgłaszania ryzyka ponownego wystąpienia tej praktyki u noworodków.

Służby terytorialne, które wzięły udział w spotkaniach pod przewodnictwem Amref, zaproponowały delegowanie postaci, która mogłaby systematycznie współpracować z MGF Service of Ce.Mu.S.S. w celu zdefiniowania relacji ciągłej aktualizacji, wymiany i udostępniania.

Jedna z najbliższych współpracy Centrum FGM została zdefiniowana z pracownikami socjalnymi Korporacyjnej Służby Społecznej Miasta Turyn ASL, do której została wyznaczona osoba kontaktowa. Osoba ta będzie poświęcona działaniom Centrum FGM i będzie konsultowana w przypadku szczególnie delikatnych kwestii, związanych z drobnymi lub leżącymi u podstaw sytuacjami przemocy ze względu na płeć.

Ze względu na związek okaleczania żeńskich narządów płciowych z ubieganiem się o status uchodźcy politycznego rola pracowników socjalnych i koronerów ma kluczowe znaczenie dla jak najlepszego zarządzania relacjami z kobietą i jej rodziną, zapewniając ochronę nie tylko jej bezpieczeństwa i praw, ale także zgodności z włoskim ustawodawstwem.

Usługa FGM jest zatem umieszczona w centrum idealnego wykresu (Rysunek 1), na którego krańcach znajdujemy, jak płatki kwiatu, usługi terytorialne, które mogą przechwycić i w konsekwencji zwrócić uwagę Służby na konkretny przypadek lub, odwrotnie, otrzymać od Ce.Mu.S.S. szczegółowe raporty dotyczące standardowych interwencji społecznych lub zdrowotnych przeznaczonych dla pacjenta.

Dzięki zastosowaniu systemu wyrażonego na rysunku 1, powstałego dzięki pomysłom, które wyłoniły się w ramach warsztatów organizowanych przez Amref oraz z dyskusji z międzynarodowymi służbami już działającymi w tej dziedzinie, możliwe jest zatem zapewnienie personalizacji opieki nad pacjentem. Ponadto system zapewni długoterminową trwałość realizowanej interwencji (edukacyjnej, zdrowotnej, psychologicznej, społecznej) oraz kompleksowość w odniesieniu do wszystkich potrzeb, jakie niesie ze sobą tak złożone zjawisko jakim jest okaleczanie żeńskich narządów płciowych.

Ryc. 1. Multicentryczny i multidyscyplinarny model usług dla kobiet z FGM.

Niektóre z osiągnięć obejmują działania szkoleniowe organizowane przez FGM Service i skierowane do różnych kategorii pracowników służby zdrowia i pracowników socjalnych.

Pozwoliły one na poprawę świadomości oraz dzielenie się treściami i bodźcami do mniej powierzchownego i bardziej kompetentnego podejścia do opieki zdrowotnej. W szczególności zaangażowanie lekarza rodzinnego i personelu pogotowia położniczo-ginekologicznego pozwoliło na budowę ścieżek nie tylko do diagnozy i leczenia, ale także do profilaktyki. W ten sposób zwraca się uwagę na zjawisko okaleczania już podczas pierwszego kontaktu z kobietą, aby mogła ona mieć czas i narzędzia do świadomej i swobodnej refleksji, zapamiętywania i decydowania o własnym ciele i zdrowiu. Niezbędne jest odłączenie stowarzyszenia „pierwszy kontakt = pilność”, typowego dla dostępu kobiet do okaleczania żeńskich narządów płciowych, a także stworzenie podstaw konstruktywnego i przyjaznego dialogu na temat okaleczania żeńskich narządów płciowych. Podstawy te powinny być ustanowione już w okresie dojrzewania, a w każdym razie, miejmy nadzieję, przed rozpoczęciem aktywności seksualnej.

To podejście „prewencyjne”, a nie „interwencyjne”, wyraża swoją wartość nie tylko wobec kobiet, które już padły ofiarą okaleczania żeńskich narządów płciowych, ale także u noworodków i wszystkich pokoleń dziewcząt zagrożonych utrwaleniem tego zjawiska, zarówno w krajach pochodzenia, jak i w Europie.

Natomiast na poziomie społecznym szkolenie wychowawców, psychologów, pracowników socjalnych i ogólnie wszystkich osób zaangażowanych na poziomie lokalnym w ramach spółdzielni lub stowarzyszeń mających kontakt z ludnością migrującą przyczyniło się wykładniczo do wzrostu liczby dostępów i wizyt zapewnianych przez FGM Service w drugiej połowie 2022 r. Fakt ten potwierdza sukces dialogu Hub-Spoke w zarządzaniu okaleczaniem żeńskich narządów płciowych.

4. Ograniczenia

Temat FGM jest nadal mało znany, a większość specjalistów, szczególnie w dziedzinie opieki zdrowotnej, nie ma umiejętności radzenia sobie z nim. Ten brak prowadzi do niedostatecznej i niedostatecznej służby, a także nieodłącznej i konkretnej trudności w budowaniu znaczących ścieżek diagnostyczno-klinicznych. Chociaż w Turynie istnieje bardzo wyspecjalizowana usługa, taka jak ta otwarta w Ce.Mu.S.S., na poziomie terytorialnym nie przekłada się to tak szybko. Opóźnia to – jeśli nie komplikuje – definiowanie zintegrowanych ścieżek i zarządzanie mniej złożonymi przypadkami przez już istniejące służby.

Ograniczenie to można przezwyciężyć dzięki szeroko zakrojonym interwencjom szkoleniowym organizowanym przez FGM Service i Amref Health Africa, ale znacznie opóźni wdrożenie modelu hub-spoke.

Ponadto utworzenie sieci terytorialnej nie jest wystarczające dla długoterminowego funkcjonowania stosunków między terytorium a instytucją. W związku z tym konieczne jest również określenie ról związanych z koniecznością interakcji z instytucjami, aby umożliwić dyskusję na temat przydziału środków przeznaczonych na zwalczanie okaleczania żeńskich narządów płciowych. W tym celu niezbędne jest zdefiniowanie ponadlokalnego/regionalnego głównego podmiotu oraz sformalizowanie wielowydziałowego i międzyinstytucjonalnego stałego komitetu ds. Zapobiegania i zwalczania okaleczania żeńskich narządów płciowych. Cele te są również wymienione w projekcie protokołu opracowanym przez podmioty, które uczestniczyły w spotkaniach z Amref Health Africa w Turynie w okresie od kwietnia do maja 2022 r.

5. Wnioski

Krajowe plany i inwestycje regionalne w celu otwarcia dedykowanej usługi do walki i zarządzania okaleczaniem żeńskich narządów płciowych w Centrum Zdrowia Seksualnego potrzebują kontekstu obszarowego, z którym można się połączyć.

Ce.Mu.S.S. jest doskonałym przykładem multidyscyplinarnej rzeczywistości, z której można określić ścieżki podziału obciążeń wynikających z zarządzania tym zjawiskiem.

W ramach usługi FGM pracują specjaliści odpowiedzialni za zarządzanie najbardziej złożonymi przypadkami klinicznymi oraz organizację szkoleń i konsultacji skierowanych do władz lokalnych.

Realizacja tej usługi zaprojektowana w oparciu o model Hub-Spoke i opisana w wynikach projektu badawczego, konkretnie odpowiada na potrzeby, które wyłoniły się z wnikliwej analizy potrzeb przeprowadzonej na poziomie regionalnym na FGM. Kontekstem terytorialnym, z którym należy wchodzić w interakcje, jest zasób identyfikowalny w usługach terytorialnych kapilarnych (Spoke), które umożliwiają konwergencję kobiet z ośrodkiem zdrowia (Hub). Centrum jest rozpoznawalne przez multidyscyplinarny zespół ginekologów, położników, urologów, lekarzy sądowych, seksuologów, psychologów i mediatorów kulturowych, którzy tworzą przychodnię FGM zlokalizowaną w Ce.Mu.S.S.

Przejęcie tych przypadków byłoby spersonalizowane, zrównoważone i kompletne w odniesieniu do wszystkich potrzeb, które implikuje tak złożone zjawisko.

Zjawisko okaleczania żeńskich narządów płciowych, które ostatecznie odzwierciedla głęboką i atawistyczną nierówność płci na poziomie światowym między mężczyzną a kobietą oraz przemoc wobec kobiet i dziewcząt.