CHIRURGICZNA NAPRAWA OKALECZENIA NARZĄDÓW PŁCIOWYCH

FGM typu III – „infibulacja”

Ten rodzaj okaleczenia polega na ewentualnym częściowym lub całkowitym wycięciu zewnętrznych narządów płciowych szwem zakrwawionych płatów warg sromowych większych lub mniejszych. Konsekwencją tego jest to, że przedsionek sromu jest pokryty blizną, która ukrywa zarówno ujście cewki moczowej, jak i ujście pochwy, często zredukowane do małego otworu o wielkości kilku milimetrów w celu emisji moczu i przepływu miesiączkowego [2] . Poprzez zabieg defibulacji, wykonywany za pomocą lasera lub częściej skalpela lub nożyczek [3], blizna jest otwierana, a przedsionek sromu, otwór pochwy i ujście cewki moczowej są odsłonięte zewnętrznie wraz z możliwą ponowną ekspozycją łechtaczki. W dalszej kolejności możliwa jest także częściowa „rekonstrukcja” warg sromowych większych i mniejszych. Deinfibulacja jest zatem wskazana w celu zmniejszenia dyspareuni, zwiększenia funkcji seksualnych (ułatwiających penetrację podczas stosunku płciowego), umożliwienia prawidłowego oddawania moczu i fizjologicznego odpływu krwi miesiączkowej, zmniejszenia ryzyka położniczego oraz częstości wykonywania cięć cesarskich, nacięć krocza i rozdarć krocza. Operacja ta pozwala również na wykonywanie zabiegów medycznych i chirurgicznych (badania ginekologiczne, monitorowanie, cewnikowanie dróg moczowych, badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy, ultrasonografia przezpochwowa, rutynowa operacja ginekologiczna). Przewidywana jest operacja, po której następuje odpowiednia konsultacja z pacjentką (i ewentualnie z jej partnerem) [2], na którą narażone są zalecenia dotyczące pełnej rehabilitacji psychoseksualnej i fizycznej, a także przedstawienie obowiązujących przepisów krajowych w sprawie okaleczania żeńskich narządów płciowych. Ten ostatni krok jest niezbędnym momentem dialogu, kluczowym w tworzeniu podstaw tego, co potencjalnie może okazać się solidną profilaktyką dla przyszłych pokoleń.

W krajach, w których okaleczanie żeńskich narządów płciowych jest powszechne, prośba o defibulację jest kierowana głównie z dwóch powodów: po ślubie, aby umożliwić kobietom współżycie seksualne oraz, w momencie porodu, aby umożliwić poród. W pierwszym przypadku wymagane jest, aby praktyka była wykonywana przez pana młodego lub członka rodziny żeńskiej przy użyciu ostrza lub noża. W niektórych społecznościach od męża oczekuje się otwarcia sromu nowożeńców poprzez wielokrotne próby penetracji. Jednak po porodzie często wymagana jest nowa infibulacja, mająca na celu ponowne zamknięcie otworu pochwy: klapy są ponownie zszywane, aby odtworzyć mały otwór, często taki sam, jak ten, który istniał przed ślubem. Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) i Society of Obstetricians and Gynecologists (SOCG) zalecają, aby lekarze oferowali defibulację kobietom żyjącym z FGM typu III, jednocześnie odrzucając wnioski o reinfibulację.

Defibulacja może być przeprowadzona w dowolnym momencie życia pacjentki, w czasie ciąży (najlepiej w drugim trymestrze), podczas porodu lub podczas cięcia cesarskiego. [4] Najnowsze przeglądy systematyczne nie wykazują istotnych różnic w wynikach między defibulacją wykonywaną przed porodem a defibulacją wykonywaną podczas porodu. [6] W związku z tym, biorąc pod uwagę brak dowodów, zaleca się, aby pracownicy służby zdrowia ocenili czas interwencji na podstawie lokalnej możliwości dostępu do placówek opieki zdrowotnej i wyboru przez pacjenta terminu wykonania defibulacji.

Gdy operacja jest wykonywana w czasie ciąży, zaleca się wykonanie defibulacji w drugim trymestrze, ponieważ istnieje większe ryzyko poronienia w pierwszym trymestrze, a pacjentka/rodzina może winić operację za to zdarzenie. [4]

Jeśli chodzi o śródporodową deinfibulację, otwarcie infibulacji jest wskazane w pierwszej fazie porodu w celu skuteczniejszego monitorowania i prostszego wprowadzenia cewnika do pęcherza moczowego.

Aby prawidłowo wybrać, kiedy wykonać defibulację, kobieta musi być w pełni poinformowana o korzyściach płynących z tej operacji. Trudne oddawanie moczu, nawracające infekcje układu moczowo-płciowego, niemożność odbycia stosunku płciowego w czasie ciąży to problemy, które zostaną złagodzone, jeśli przed porodem zostanie przeprowadzona deinfibulacja i pacjentki powinny zostać o tym poinformowane. [7]

Zbiór informacji o anamnezie pacjenta powinien zawierać informacje dotyczące rodzaju okaleczenia i wszelkich związanych z nim powikłań fizycznych i/lub psychicznych. Objawy ze strony układu moczowego, ginekologiczne i psychoseksualne należy badać poprzez jasne, niestygmatyzujące, pełne szacunku i wrażliwe na kulturę pytania. Nie wszystkie kobiety są świadome okaleczenia i wynikających z niego konsekwencji. Niektóre dziewczyny nie są świadome związku między objawami, których doświadczają, a obrzezaniem kobiet, w rzeczywistości niektóre warunki są uważane za pozytywne. Na przykład niektóre grupy etniczne uważają, że niedrożność i powolne oddawanie moczu są normalne, ciche i kobiece, podczas gdy szybkie oddawanie moczu jest głośne, obrzydliwe i męskie.

W niektórych obszarach infibulacja jest praktykowana po porodzie lub po gwałcie w celu przywrócenia anatomii „dziewicy”, aby uniknąć wykluczenia społecznego i zachować możliwość znalezienia męża. Doświadczenia, znaczenia i wspomnienia dotyczące okaleczania żeńskich narządów płciowych znacznie się różnią, a pracownicy służby zdrowia muszą być świadomi tych różnic, aby uniknąć uogólniania i zaoferować leczenie tak spersonalizowane, jak to możliwe. Niektóre kobiety cierpiały na FGM od najmłodszych lat, tak bardzo, że nie pamiętają lub nie wiedzą, że zostały okaleczone; inne były operowane w warunkach szpitalnych i nie odczuwały silnego bólu. Inni uważają te praktyki za normalne, zwyczajne i za obrzędy, które czynią je pięknymi, czystymi i małżeńskimi. Niektórzy natomiast przypominają sobie poczucie zdrady, strachu i bólu związane z tymi rytuałami, tak bardzo, że mogą rozwinąć depresję, lęk i zespół stresu pourazowego.

Wiele kobiet poddanych okaleczaniu żeńskich narządów płciowych doświadcza innych traumatycznych wydarzeń, takich jak gwałt, przymusowe małżeństwo, wojna i przemoc w okresach migracji. Gdy proponowana jest operacja defibulacji, pracownik służby zdrowia powinien być świadomy, że ból operacyjny i pooperacyjny może prowadzić do pamięci o przeszłych traumatycznych wydarzeniach. Dlatego aktualne wytyczne zalecają wsparcie psychologiczne dla pacjentek, które mają być poddane leczeniu operacyjnemu okaleczenia żeńskich narządów płciowych.

Instruktaż przedoperacyjny jest niezbędny do opisania operacji defibulacji i obserwacji pooperacyjnej, ale także do powitania oczekiwań, obaw i wątpliwości pacjenta i jego partnera. Deinfibulacja reprezentuje ważną zmianę kulturową, anatomiczną, fizjologiczną i wizerunkową. Z tego powodu może się zdarzyć, że kobieta musi się zastanowić przed przyjęciem operacji.

Aby przeprowadzić pełną odprawę, należy:
• Podaj informacje dotyczące anatomii i fizjologii przed i po operacji:
• Zapytaj o wszelkie przekonania na temat FGM i wszelkie obawy/wątpliwości dotyczące defibulacji;
• Obalanie fałszywych mitów kulturowych
• Udziel informacji na temat pojęcia „dziewictwa”: wyjaśnij, że defibulacja nie wpływa na „dziewictwo”;
• Wyjaśnij, że defibulacja nie poszerza otworu pochwy, a jedynie eliminuje bliznę, która ją pokrywa, co jest przyczyną nieprawidłowej higieny z powodu zastoju moczu i krwi menstruacyjnej;
• Wyjaśnij, że mocz i krew menstruacyjna pochodzą z dwóch różnych otworów;
• Używać zrozumiałych rysunków i wyjaśnień;
• Poinformować o fizjologicznym zabarwieniu błony śluzowej pochwy, które będzie wyraźnie widoczne po defibulacji, ponieważ różowa błona śluzowa kontrastuje z ciemnym zabarwieniem skóry;
• Poinformować o zwiększonej prędkości przepływu moczu i miesiączki po defibulacji;
• Wyjaśnić anatomię i funkcję łechtaczki przed i po zabiegu defibulacji;
Informacja o procedurze
• Wyjaśnić wskazania i korzyści płynące z defibulacji;
• Podać szczegóły dotyczące zabiegu chirurgicznego, obserwacji i możliwych powikłań;
• Poinformować pacjentkę o sposobie wykonywania higieny miejscowej, jakie leki przeciwbólowe należy przyjmować, jak unikać samoistnego przylegania warg, jakie kontrole pooperacyjne będzie musiała wykonać, o obecności szwów/szwów wchłanialnych, jak długo należy powstrzymywać się od aktywności seksualnej przed pełnym wyzdrowieniem;
• Udziel informacji dotyczących znieczulenia, po rozmowie z anestezjologiem
• Zapewnić, że śródoperacyjny i pooperacyjny ból defibulacji nie jest tak silny, jak w przypadku infibulacji;
• W czasie ciąży omówić odpowiedni czas na wykonanie zabiegu;
• Dać pacjentce możliwość wyboru, czy wykonać operację w czasie ciąży, czy podczas porodu;
• Daj czas na refleksję przed operacją;
• Udzielenia świadomej zgody;
• Poproś o podpisanie świadomej zgody.

W przypadku barier językowych konieczny jest kontakt z tłumaczem lub mediatorem kulturowym, który zapewnia skuteczną komunikację i zrozumienie informacji. Ze względów kulturowych niektóre dziewczęta/kobiety mogą odmówić skorzystania z usług tłumacza. Rozwiązaniem jest wybór tłumacza wybranego przez pacjenta lub skorzystanie z alternatywnych sposobów tłumaczenia (telefon).

Jeśli dziewczyna o to poprosi, jej partner lub inni członkowie rodziny mogą wziąć udział w odprawie.

Komunikacja między pracownikami służby zdrowia a kobietami stanowi centralny punkt sukcesu rehabilitacji psychofizycznej: ważne jest, aby kobieta nie miała traumatycznego doświadczenia nowej rzeczywistości i aby nie wydawało się to jej zupełnie inne, nawet w odniesieniu do spostrzegawczych nabytków z przeszłości. Z tych powodów podstawowe znaczenie ma wyjaśnienie, jak srom będzie wyglądał po operacji, jak wydalanie moczu będzie się różnić pod względem strumienia i dźwięku, nowej seksualności, której będzie doświadczać. Przydatne może być wykorzystanie multimedialnych baz danych dotyczących budowy fizjologicznej sromu, takich jak np. The Labia Library (www.labialbrary.org.au). Ponadto, zawsze w celu uczynienia procesu zmiany tak płynnym, jak to możliwe i bez trudności, wsparcie i zaangażowanie partnera odgrywa główną rolę.

Jak już wcześniej analizowano, FGM towarzyszy ryzyko położnicze, takie jak zwiększona częstość cięć cesarskich, krwotoki poporodowe i stosowanie nacięć krocza

Przegląd systematyczny przeprowadzony w 2017 roku (6 ) wykazał, że deinfibulacja wiąże się ze zmniejszeniem prawdopodobieństwa porodu cesarskiego i krwotoku poporodowego. W porównaniu z nieciętymi kobietami, kobiety, które przeszły defibulację, nie zwiększały prawdopodobieństwa długotrwałego porodu, rozdarcia dróg rodnych, krwawienia, niższych wyników w skali Apgar lub dłuższej hospitalizacji matki. Podsumowując, wyniki te podkreślają potencjalne korzyści płynące z operacji defibulacji.

Jeśli chodzi o wybór najlepszego momentu do przeprowadzenia defibulacji u kobiet w ciąży, literatura przedstawia pewne krytyczne kwestie w udzieleniu jednoznacznej odpowiedzi, a w konsekwencji precyzyjnych wskazań. Interwencja może odbywać się w okresie przedkoncepcyjnym, przedporodowym lub śródporodowym.

Przegląd literatury mający na celu poszukiwanie najlepszych wskazań dotyczących czasu deinfibulacji wykazał, że obecnie nie ma dowodów na różnicę między deinfibulacją przedporodową i śródporodową. Jednak chociaż wyniki nie wykazują istotnych statystycznie różnic, gdyby wykonano infibulację przedporodową, kobieta otrzymałaby niezbędny czas na wyleczenie przed porodem, przyzwyczajenie się do swojego nowego obrazu ciała. Kiedy operacja jest wykonywana podczas porodu, zwykle jest w drugim etapie (kiedy głowa dziecka przesuwa się w dół kanału rodnego). Decyzję o potrzebie nacięcia krocza przyśrodkowo-bocznego należy rozważyć po usunięciu zrostów: praktykuje się ją w celu zmniejszenia napięcia na tkance o zdecydowanie zmniejszonym stopniu rozdęcia ze względu na rozszerzenie procesu bliznowaciejącego. Z tych powodów czasami konieczne są obustronne nacięcia krocza, kontynuując przezorność, aby uniknąć nacięć w linii pośrodkowej, które mogłyby spowodować lub pogorszyć patologie (być może już przewlekłe), takie jak nietrzymanie moczu lub pojawienie się przetok z powodu urazu odbytu i odbytnicy. W niektórych przypadkach defibulacja może być konieczna w pierwszej fazie porodu lub w celu umożliwienia indukcji porodu, a w tym przypadku można ją wykonać ze znieczuleniem miejscowym.
Istnieją jednak krytyczne czynniki, które należy wziąć pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o czasie interwencji.

1. Preferencje kobiet: Należy skonsultować się z kobietami w sprawie ich preferencji. Na przykład, jeśli kobieta przykłada dużą wagę do pooperacyjnych wyników kosmetycznych, należy preferować deinfibulację przedporodową, aby zapewnić odpowiedni czas gojenia i optymalne wyniki kosmetyczne.

2. Dostęp do placówek opieki zdrowotnej: w sytuacjach, w których kobiety mogą napotkać mimowolne opóźnienia w dotarciu do placówek opieki zdrowotnej z powodu utrudnionego dostępu (np. w sytuacjach, w których są same, bez krewnych, którzy mogą im towarzyszyć lub zatrzymać inne dzieci, a w przypadku barier językowych), powinna to być deinfibulacja przedporodowa.

3. Miejsce urodzenia: biorąc pod uwagę, że interwencja musi być przeprowadzona przez wykwalifikowanego pracownika służby zdrowia, w sytuacjach, w których porody domowe są częste, preferowana musi być defibulacja przedporodowa. To samo dotyczy sytuacji, w których w placówce opieki zdrowotnej występuje duże obciążenie pacjentów i niedobór personelu.

4. Poziom umiejętności pracowników służby zdrowia: Warunki anatomiczne, takie jak obrzęk tkanek i skręcenie podczas porodu, mogą stanowić wyzwanie dla niedoświadczonych specjalistów wykonujących śródporodową deinfibulację. W takim przypadku preferowana powinna być defibulacja przedporodowa. W środowiskach z doświadczonymi i dobrze wyszkolonymi specjalistami, defibulacja śródporodowa może być uznana za dopuszczalną procedurę.

Techniki chirurgiczne

Deinfibulacja to interwencja chirurgiczna, którą można zaproponować kobietom cierpiącym na okaleczanie narządów płciowych typu III (infibulacja).

Okaleczenia typu III różnią się w zależności od rodzaju uszkodzenia sromu, od tego, czy dochodzi do wycięcia łechtaczki, przyłożenia warg sromowych mniejszych (IIIa) i/lub warg sromowych większych (IIIB). Blizna infibulacyjna może w mniejszym lub większym stopniu przylegać do głębszych tkanek: dlatego warto sprawdzić i zbadać palpacyjnie ranę. Łechtaczka lub to, co z niej pozostało, może być mniej lub bardziej widoczne. W zależności od wielkości otworu poniżej blizny umieszcza się sondę lub palec w celu oceny tkanki pod kątem zrostów. Jeśli szerokość otworu pochwy na to pozwala lub jeśli odbyto stosunek płciowy z penetracją pochwy, możliwe jest przeprowadzenie badania za pomocą wziernika. [3] Dokumentacja medyczna pacjentki powinna zawierać wszystkie objawy kliniczne wraz ze zdjęciem zewnętrznych narządów płciowych (za zgodą pacjentki).

Wytyczne WHO zalecają stosowanie znieczulenia podczas defibulacji. Praktykuje się ją w znieczuleniu miejscowym, regionalnym lub ogólnym, w zależności od miejsca, w którym jest wykonywana, dostępnych zasobów oraz wyboru kobiety i chirurga. W przypadku znieczulenia miejscowego, 1 do 2 ml 1% lidokainy wstrzykuje się wzdłuż blizny po nacięciu, grubą warstwę 2,5% lidokainy lub 2,5% kremu z prylokainą nakłada się na ten sam obszar na 1 do 5 godzin przed wstrzyknięciem. Znieczulenie ogólne dostarczane jest przez maskę krtaniową.

Deinfibulację można przeprowadzić w warunkach ambulatoryjnych ze znieczuleniem miejscowym lub w chirurgii dziennej ze znieczuleniem podpajęczynówkowym lub ogólnym.

Całkowity powrót do zdrowia uzyskuje się w ciągu 3-4 tygodni, dlatego konieczne jest powstrzymanie się od współżycia seksualnego w tym okresie. Możliwymi powikłaniami pooperacyjnymi mogą być minimalne krwawienie i uszkodzenie cewki moczowej i łechtaczki, zakażenie rany operacyjnej, samoistne przyleganie warg sromowych (zwłaszcza w górnej części nacięcia chirurgicznego) oraz zakażenia dróg moczowych. Samoistne przyleganie warg zwykle występuje w ciągu pierwszych 7-10 dni po operacji. Dlatego konieczne jest poinformowanie pacjenta o sposobie wykonywania lokalnej higieny sromu i warg (co najmniej 3 razy dziennie), aby uniknąć zrostów. W przypadku samoistnego zrostu warg od siódmej doby pooperacyjnej konieczne jest usunięcie zrostu poprzez zastosowanie znieczulenia miejscowego z zastosowaniem kremu na bazie lidokainy 2,5% i prylokainy 2,5% lub poprzez wstrzyknięcie 1% lidokainy. W razie potrzeby przepisz leki przeciwbólowe (np. paracetamol i ibuprofen). Dobre nawodnienie i oddawanie moczu pod strumieniem wody może złagodzić uczucie pieczenia spowodowane oddawaniem moczu na ranę.

Pooperacyjne wizyty kontrolne muszą być zaplanowane, tydzień i miesiąc po operacji, aby zbadać stan sromu i omówić zmiany fizjologiczne (np. oddawanie moczu) oraz odczucia. W przypadku defibulacji śródporodowej niektóre powikłania mogą wystąpić ze względów położniczych, a nie z powodu samej operacji; różnice te należy wyjaśnić pacjentce. Nietrzymanie moczu i inne powikłania dna miednicy muszą być odpowiednio leczone. Ból zmniejsza również ryzyko cięć cesarskich.

Powikłania

Według ostatnich przeglądów systematycznych u kobiet poddawanych defibulacji występowały niewielkie objawy, takie jak zakażenia ran, zakażenia dróg moczowych i samoistne zrosty warg. [9] Inne powikłania mogą obejmować zmiany w cewce moczowej lub resztkową łechtaczkę, nieregularności warg sromowych po operacji i zmiany w głowie płodu, jeśli operacja jest wykonywana podczas porodu.

Jeśli defibulacja jest wykonywana w znieczuleniu miejscowym, niektóre kobiety donoszą o ponownym doświadczeniu traumy okaleczenia [10] .

REKONSTRUKCJA ŁECHTACZKI

Rekonstrukcja łechtaczki (CR) była przedmiotem kilku badań w ostatnich latach, głównie w dziedzinie medycyny. Kobiety z okaleczeniem żeńskich narządów płciowych szukają chirurgii rekonstrukcyjnej łechtaczki, aby poprawić swoje samopoczucie seksualne, ale także ze względu na zmienione ciało i obraz siebie z powodu okaleczenia żeńskich narządów płciowych. U niektórych kobiet samo wykonanie defibulacji nie zaspokaja potrzeby uzyskania poprawy wrażliwości łechtaczki i przywrócenia jak najbardziej prawidłowego wyglądu anatomicznego. W odniesieniu do rekonstrukcji łechtaczki i rosnącego zapotrzebowania na tę praktykę zarówno wytyczne WHO, jak i Royal College of Obstetrics and Gynecologists nie rekomendują tego typu interwencji ze względu na brak dowodów na jej rzeczywistą skuteczność i potencjalne powikłania, podczas gdy inne publikacje wykazały przewagę chirurgicznej rekonstrukcji łechtaczki [7-22]. CR polega na usunięciu blizny skórnej i okołokomorowej okaleczenia narządów płciowych, ponownym odsłonięciu trzonu łechtaczki w bardziej dostępnej i widocznej pozycji. CR można wykonać z kilku powodów, takich jak spontaniczny lub prowokowany ból łechtaczki, powierzchowna dyspareunia, przyczyny kosmetyczne, psychospołeczne i dysfunkcje seksualne związane z FGM. CR powinna w istocie wspierać kobiety z FGM w odbudowie ich wizerunku ciała i poprawie ich relacji z ciałem i seksualnością, ale obecnie nie ma solidnych zaleceń wspierających CR ze strony głównych towarzystw naukowych.

Obecnie nie można zagwarantować, w jakim stopniu rekonstrukcję łechtaczki można uznać za korzystną dla każdej kobiety, ale z pewnością można ją zaoferować w odpowiednich warunkach kobietom, które o nią proszą, po odpowiednim doradztwie.

U kobiet z przewlekłym bólem sromu przed i po defibulacji należy wziąć pod uwagę możliwą obecność torbieli, nerwiaków, uzdy lub zrostów, które należy leczyć chirurgicznie w przypadku dysfunkcji seksualnych lub związanych z nimi patologii.

Należy również wziąć pod uwagę obecność sulwodynii, a kobiety te należy skierować do wielodyscyplinarnych ośrodków, które mogą zaopiekować się pacjentką we wszystkich obszarach sfery seksualnej i reprodukcyjnej. [27]