Globalização e epidemiologia da resistência aos antibióticos – Crônicas do presente e impacto em um possível futuro

Em 1962, Hebert Marshall McLuhan introduziu pela primeira vez o conceito de “aldeia global” em seu manuscrito “Galáxia de Gutenberg”: “o mundo está se tornando uma aldeia global, uma comunidade na qual a distância e o isolamento são superados”¹. Desde então, juntamente com a disseminação da globalização, ajudamos a reduzir o tempo de trânsito em todo o mundo com uma mobilização mais rápida de pessoas e itens. Esse fenômeno, juntamente com o crescimento demográfico e a urbanização em ascensão, levou a uma disseminação global de patógenos de diferentes áreas, juntamente com seus próprios portadores. Apesar de muitos estudos abordarem o tema da disseminação da resistência aos antibióticos em escala global, no momento, dada a sua diversidade metodológica, não emergiram dados conclusivos sobre o tamanho do problema e potenciais fatores envolvidos na disseminação. No entanto, diferenças consistentes na epidemiologia de resistência a antibióticos foram registradas em diferentes áreas geográficas de acordo com o “Antimicrobial resistance: global report on surveillance” emitido pela Organização Mundial da Saúde (OMS)². Vários fatores estão envolvidos no rápido surgimento da resistência a antibióticos: o uso excessivo e indevido desses medicamentos em infecções e profilaxia, o uso extensivo na agricultura e a ampla implantação como suplementos de crescimento na pecuária. De um modo geral, a falta de regulação e monitoramento em muitos países, juntamente com o impacto da globalização, levaram não apenas à seleção, mas também à disseminação de espécies resistentes a medicamentos. Com base nestas grandes diferenças geográficas na prevalência de resistência aos antibióticos, outros fatores epidemiológicos (como os fluxos migratórios, o turismo, o comércio de mercadorias e as alterações climáticas) agem para ampliar a possibilidade de propagação.

Fluxos migratórios e resistência aos antibióticos

Há um corpo crescente de evidências de que os movimentos humanos facilitam a disseminação global de bactérias resistentes e genes de resistência antimicrobiana. Em particular, as taxas crescentes de resistência antimicrobiana (RAM) nos países em desenvolvimento, tanto em ambientes de saúde quanto na comunidade, representam um fator de risco para a disseminação de patógenos MDR, especialmente se esses países forem pontos de partida de grandes fluxos ^{migratórios3}. Fatores que facilitam a aquisição e a transmissão de patógenos MDR entre os migrantes móveis são o colapso das infraestruturas de habitação, higiene e cuidados de saúde nas comunidades de origem, bem como as más condições de higiene durante a viagem para os países de destino⁴. Dados epidemiológicos sobre a relação entre os fluxos migratórios e a disseminação da resistência a antibióticos não são conclusivos, dada a diversidade metodológica dos estudos realizados até o momento. No entanto, uma meta-análise recente baseada em 23 estudos observacionais para um total de 2.319 migrantes incluídos de 2000 a 2017 na Europa, mostrou que a prevalência de qualquer transporte ou infecção por resistência a antibióticos na população em questão foi de 25,4% (IC 95%, 19,1-31,8). Esta prevalência conjunta foi mais elevada em refugiados e requerentes de asilo do que em outros grupos de migrantes (33,1%, 11,1-55,1). Em relação ao Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), a prevalência foi de 7,8% (4,8-10,7), enquanto a prevalência de bactérias Gram-negativas resistentes aos antibióticos foi de 27,2% (17,6-36,8). Curiosamente, nenhuma evidência de altas taxas de transmissão de resistência a antibióticos de migrantes para populações hospedeiras foi encontrada⁵.

Papel do turismo

Os viajantes internacionais que retornam de destinos de alta prevalência de RAM para seus próprios países são possíveis portadores de micróbios resistentes adquiridos durante a jornada. Além disso, vários estudos mostraram que a chance de adquirir Enterobacteriaceae multirresistentes está relacionada à prevalência local na área de destino e varia de 21 a 51% em viagens saudáveis provenientes de área de baixa prevalência. Viagens para a Ásia ou Subcontinente Indiano estão em grande risco para a aquisição de ESBL (beta-lactamase de espectro estendido) Enterobacteriaceae ou CRE (Enterobacteriaceae resistente a carbapenêmicos) com taxa de colonização fecal relacionada a viagens de até 85%. Uma taxa de colonização mais baixa, mas ainda consistente, foi encontrada para viagens para países da África ou do Oriente Médio (13-44%). Dentre os fatores de risco para colonização, destacam-se o desconforto gastrointestinal, a diarreia, a assistência à saúde no município de destino e o uso indevido de antibióticos. Áreas altamente endêmicas como destino de viagem também foram identificadas como um importante fator de risco para a aquisição de Enterobacteriaceae multirresistente, incluindo infecções do trato urinário^6,7.

Particularmente interessante é o caso de viajantes que passam por internação hospitalar durante sua jornada. Um relatório realizado na Finlândia, incluindo 1.122 viajantes que retornaram de seu destino após terem tido uma hospitalização ocasional no exterior, revelou uma taxa de colonização por bactérias multirresistentes de 55% para aqueles provenientes de áreas tropicais e 17% de zonas temperadas. As taxas de colonização mostraram-se mais elevadas naqueles que retornaram do sul da Ásia (77,6%), seguidas por aqueles que visitaram a América Latina (60%), África (60%) e Leste e Sudeste Asiático (52,5%). Os fatores de risco independentes para colonização foram destino de viagem, tempo de alta hospitalar, idade jovem, cirurgia cirúrgica e administração de antibióticos⁸.

Turismo Médico

Os estrangeiros que procuram cuidados médicos são outra fonte relevante para a disseminação de bactérias multirresistentes. Em 2018, até 11 milhões de pessoas se mudaram para o exterior para fins médicos. Nesta população em particular, o risco de se tornarem portadores resistentes a medicamentos foi estimado como sendo maior em comparação com a população local. De acordo com isso, um estudo recente realizado em Israel mostrou que pacientes estrangeiros que procuram atendimento médico avançado tinham um risco 6 a 10 vezes maior de transportar bactérias multirresistentes do que a população residente. Além disso, esse risco resultou associado à epidemiologia microbiológica tanto do local quanto do país de origem⁹.

Comércio global e resistência aos antibióticos

O desenvolvimento de patógenos resistentes tem sido atribuído não apenas ao aumento do uso de antibióticos em hospitais e ambulatórios, mas também a aplicações veterinárias e como resultado de processos físicos usados em processos de produção e preservação de alimentos¹⁰. Um exemplo interessante, nesse sentido, é a recente observação de um grande aumento da resistência à colistina (MCR-1) durante um projeto rotineiro de vigilância sobre resistência antimicrobiana em Escherichia coli comensal de animais de alimentação na China¹¹. Essa nova resistência foi então identificada em humanos, animais produtores de alimentos, animais de estimação e alimentos¹². Atualmente, o MCR-1 tem se espalhado em mais de 30 países como resultado do uso de colistina na indústria de processamento de alimentos¹³. Embora potencialmente relevante, o papel do comércio global na disseminação de bactérias resistentes e genes de resistência antimicrobiana tem sido pouco explorado até agora. Ao contrário da utilização humana, que parece estar mais sujeita a regulamentação partilhada, a utilização de agentes antimicrobianos no domínio da produção de alimentos e no domínio veterinário, por exemplo para fins auxológicos, não está frequentemente sujeita a regras internacionais unívocas. A regulação nacional e internacional da ligação alimento/comércio é fundamental no controle da potencial disseminação da RAM. No entanto, atualmente, os regulamentos sobre RAM são problemáticos principalmente em ambientes onde o compromisso político ou a capacidade burocrática de regulamentar é fraca¹⁴.

Impacto relativo dos diferentes determinantes na propagação de espécies resistentes a medicamentos

Nos últimos anos, os países desenvolvidos e, em particular, a Europa Ocidental registaram um afluxo significativo de migrantes e refugiados devido aos conflitos em curso, à instabilidade política e económica e às crises humanitárias em algumas regiões africanas e asiáticas. Apesar dos dados disponíveis sugerirem que os migrantes podem ser portadores de uma carga significativa de organismos multirresistentes (MDR), outros fatores contribuem mais substancialmente para a disseminação global da RAM. Na verdade, a Organização Internacional para as Migrações informou que 257,7 milhões de migrantes em todo o mundo em 2017; mas no mesmo período a Organização Mundial do Turismo informou 1,4 bilhões de turistas em todo o mundo (dos quais 11 milhões para tratamento médico, conforme indicado pela Associação de Turismo Médico) e 7,1 bilhões de passageiros usaram um voo aéreo (Relatório Anual de Tráfego do Aeroporto Mundial ACI). Por fim, o Banco Mundial informou que 750 milhões de contêineres de carga foram embarcados em 2016. Com base nestes dados, é evidente que a contribuição potencial dos vários determinantes para a propagação da RAM é profundamente diferente, relegando o risco associado aos fluxos migratórios para um papel aparentemente de apoio.

Conclusões

A globalização é um processo irreversível, com implicações graves e pouco controláveis na assistência à saúde. A fim de prevenir e controlar a propagação da resistência aos antibióticos em todo o mundo, a OMS apoiou um plano de ação internacional robusto para resolver o problema, principalmente com base em:

• Melhoria da vigilância das infeções resistentes aos antibióticos;
• Fortalecer políticas, programas e implementação de medidas de prevenção e controle de infecções;
• Regulamentar e promover o uso e descarte adequados de medicamentos de qualidade;
• Disponibilizar informações sobre o impacto da resistência aos antibióticos.

No entanto, considerando a falta de conscientização de muitas nações, em 2019, a OMS listou a disseminação de resistências a antibióticos entre as 10 principais ameaças globais à saúde pública enfrentadas pela humanidade e defendeu a pesquisa em nova classe de antibióticos e ferramentas de diagnóstico, considerando a dificuldade de todos os países envolvidos.