REPARAÇÃO CIRÚRGICA DA MGF

FGM Tipo III – “Infibulação”

Este tipo de mutilação envolve a possível excisão parcial ou total da genitália externa com sutura dos retalhos sanguinolentos dos grandes ou pequenos lábios. Uma consequência disso é que o vestíbulo vulvar é coberto por uma cicatriz que esconde tanto a saída uretral quanto o óstio vaginal, muitas vezes reduzido a um pequeno orifício de alguns milímetros para a emissão de urina e fluxo menstrual [2] . Através da cirurgia de desfibulação, realizada utilizando o laser ou, mais frequentemente, bisturi ou tesoura [3], a cicatriz é aberta e o vestíbulo vulvar, orifício vaginal e meato uretral são expostos externamente juntamente com a possível reexposição do clitóris. Posteriormente, também é possível “reconstruir” parcialmente os grandes e pequenos lábios. A desinfibulação é, portanto, indicada para reduzir a dispareunia, aumentar a função sexual (facilitando a penetração durante a relação sexual), permitir a micção normal e uma saída fisiológica do sangue menstrual, diminuir os riscos obstétricos e a incidência de cesarianas, episiotomias e lacerações do períneo. Esta operação também permite a realização de procedimentos médicos e cirúrgicos (exames ginecológicos, monitorização, cateterismo urinário, rastreio do cancro do colo do útero, ultrassonografia transvaginal, cirurgia ginecológica de rotina). A operação é antecipada e seguida de aconselhamento adequado com a paciente (e possivelmente com seu parceiro) [2], a quem são expostas recomendações para reabilitação psicossexual e física completa, bem como a enunciação das regulamentações nacionais em vigor sobre a questão da MGF. Este último passo é um momento essencial de diálogo, crucial para lançar as bases para o que, potencialmente, poderia revelar-se uma sólida prevenção para as gerações futuras.

Em países onde a MGF é generalizada, o pedido de desfibulação é feito principalmente por duas razões: após o casamento, para permitir que as mulheres tenham relações sexuais e, no momento do parto, para permitir o parto. No primeiro caso, é necessário que a prática seja realizada pelo noivo, ou por um membro da família feminina, usando uma lâmina ou uma faca. Em algumas comunidades, espera-se que o marido abra a vulva dos recém-casados através de repetidas tentativas de penetração. Após o parto, no entanto, uma nova infibulação é frequentemente solicitada, com o objetivo de fechar novamente o orifício vaginal: os retalhos são costurados novamente para recriar uma pequena abertura, muitas vezes a mesma que existia antes do casamento. O Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) e a Society of Obstetricians and Gynecologists (SOCG) recomendam que os médicos ofereçam desfibulação às mulheres que vivem com MGF tipo III, ao mesmo tempo em que recusam pedidos de reinfibulação.

A desfibulação pode ser realizada a qualquer momento da vida da paciente, durante a gravidez (preferencialmente no segundo trimestre), durante o parto ou durante uma cesariana. [4] As revisões sistemáticas mais recentes não mostram diferenças significativas no resultado entre a desfibulação realizada antes do parto e aquelas realizadas durante o parto. [6] Portanto, dada a falta de evidências, recomenda-se que os profissionais de saúde avaliem o momento da intervenção com base na possibilidade local de acesso aos serviços de saúde e na escolha do paciente de quando realizar a desfibulação.

Quando a operação é realizada durante a gravidez, recomenda-se realizar a desfibulação no segundo trimestre, pois há um maior risco de aborto espontâneo no primeiro trimestre e a paciente/família pode culpar a operação por este evento. [4]

No que diz respeito à desinfibulação intraparto, a abertura da infibulação é indicada na primeira fase do parto para monitoramento mais eficaz e inserção mais simples do cateter vesical.

Para escolher corretamente quando realizar a desfibulação, a mulher deve ser totalmente informada sobre os benefícios desta operação. Micção difícil, infecções geniturinárias recorrentes, impossibilidade de ter relações sexuais durante a gravidez, são problemas que são aliviados se a desinfibulação for praticada antes do parto, e as pacientes devem ser informadas sobre isso. [7]

A coleta de anamnese do paciente deve conter informações sobre o tipo de mutilação sofrida e quaisquer complicações físicas e/ou psicológicas relacionadas. Os sintomas urinários, ginecológicos e psicossexuais devem ser investigados por meio de perguntas claras, não estigmatizantes, respeitosas e sensíveis à cultura. Nem todas as mulheres estão cientes de terem sofrido uma mutilação e das consequências que isso implica. Algumas meninas desconhecem a conexão entre os sintomas que experimentam e a circuncisão feminina, de fato, algumas condições são consideradas positivas. Alguns grupos étnicos, por exemplo, consideram a obstrução e a micção lenta normais, silenciosas e femininas, enquanto a micção rápida é alta, grosseira e masculina.

Em algumas áreas, a infibulação é praticada após o parto ou após o estupro para restaurar a anatomia de uma mulher “virgem”, a fim de evitar a exclusão social e preservar a possibilidade de encontrar um marido. As experiências, significados e memórias sobre a MGF variam consideravelmente e os profissionais de saúde precisam estar atentos a essas diferenças, para evitar generalizações e oferecer um tratamento o mais personalizado possível. Algumas mulheres sofreram MGF desde muito jovens, tanto que não se lembram ou não sabem que foram mutiladas; outras foram operadas em ambiente hospitalar e não sentiram dor intensa. Outros consideram essas práticas como normais, usuais e como ritos que servem para torná-las bonitas, puras e casáveis. Alguns, em contraste, lembram um sentimento de traição, medo e dor associados a esses rituais, tanto que podem desenvolver depressão, ansiedade e transtorno de estresse pós-traumático.

Muitas das mulheres submetidas à MGF vivenciam outros eventos traumáticos, como estupro, casamento forçado, guerra e violência durante os períodos de migração. Quando a cirurgia de desfibulação é proposta, o profissional de saúde deve estar ciente de que a dor operatória e pós-operatória pode levar à memória de eventos traumáticos passados. É por isso que as diretrizes atuais recomendam apoio psicológico para pacientes prestes a se submeterem a tratamento cirúrgico para MGF.

O briefing pré-operatório é essencial para descrever a cirurgia de desfibulação e o acompanhamento pós-operatório, mas também para acolher as expectativas, medos e dúvidas da paciente e de seu parceiro. A desinfibulação representa uma importante mudança cultural, anatômica, fisiológica e de imagem corporal. Por esse motivo, pode acontecer que a mulher precise refletir antes de aceitar a operação.

Para realizar um briefing completo é necessário:
• Fornecer informações sobre a anatomia e fisiologia antes e após a operação:
• Perguntar sobre quaisquer crenças sobre a MGF e quaisquer medos/dúvidas sobre a desfibulação;
• Desmascarar falsos mitos culturais
• Dar informações sobre o conceito de “virgindade”: explicar que a desfibulação não afeta a “virgindade”;
• Explique que a desfibulação não alarga o orifício vaginal, mas apenas elimina a cicatriz que o cobre, que é a causa da higiene incorreta devido à estagnação da urina e do sangue menstrual;
• Explique que a urina e o sangue menstrual saem de dois orifícios diferentes;
• Usar desenhos e explicações compreensíveis;
• Informar sobre a cor fisiológica da mucosa vaginal, que será claramente visível após a desfibulação, uma vez que o rosa da mucosa contrasta com a cor escura da pele;
• Informar sobre o aumento da velocidade do fluxo urinário e menstrual após a desfibulação;
• Explicar a anatomia e função do clitóris antes e após a cirurgia de desfibulação;
• Fornecer informações sobre o procedimento:
• Explicar as indicações e benefícios da desfibulação;
• Dar detalhes do procedimento cirúrgico, acompanhamento e possíveis complicações;
• Informar a paciente sobre como realizar a higiene local, quais analgésicos tomar, como evitar a adesão espontânea dos lábios, quais verificações pós-operatórias ela terá que realizar, na presença de suturas/pontos absorvíveis, quanto tempo é necessário se abster da atividade sexual antes da recuperação total;
• Fornecer informações sobre anestesia, após discussão com o anestesista
• Garantir que a dor intra e pós-operatória da desfibulação não seja tão grave quanto a experimentada na infibulação;
• Durante a gestação, discutir o momento adequado para realizar a cirurgia;
• Dar ao paciente a oportunidade de escolher se quer realizar a operação durante a gravidez ou durante o parto;
• Dar tempo para reflexão antes da operação;
• Entregar o consentimento informado;
• Ter o consentimento informado assinado.

Em caso de barreiras linguísticas, é necessário entrar em contato com um intérprete ou um mediador cultural que garanta a comunicação e a compreensão eficazes das informações. Por razões culturais, algumas raparigas/mulheres podem recusar-se a ter um intérprete. A solução é escolher um intérprete selecionado pelo paciente ou usar meios alternativos de tradução (telefone).

Se a menina solicitar, seu parceiro ou outros membros da família podem participar da reunião pós-simulação.

A comunicação entre profissionais de saúde e mulheres representa um ponto central para o sucesso da reabilitação psicofísica: é importante que a mulher não tenha uma experiência traumática da nova realidade, e que esta não lhe pareça completamente diferente, mesmo no que diz respeito às aquisições perceptivas do passado. Por essas razões, a explicação de como a vulva aparecerá no pós-operatório, como a excreção de urina variará em termos de jato e som, da nova sexualidade que ela estará prestes a experimentar, é de fundamental importância. Pode ser útil usar bancos de dados multimídia sobre a estrutura fisiológica da vulva, como, por exemplo, The Labia Library (www.labialbrary.org.au). Além disso, sempre com o objetivo de tornar o processo de mudança o mais tranquilo possível e sem dificuldades, o apoio e o envolvimento do parceiro desempenham um papel primordial.

Como já analisado anteriormente, a MGF é acompanhada de riscos obstétricos como o aumento da incidência de cesarianas, hemorragias pós-parto e o uso de episiotomias

Uma revisão sistemática realizada em 2017 (6 ) demonstrou que a desinfibulação está associada à redução da probabilidade de parto cesáreo e hemorragia pós-parto. Em comparação com as mulheres sem cortes, as mulheres que foram submetidas à desfibulação não aumentaram a probabilidade de trabalho de parto prolongado, rupturas do trato genital, sangramento, escores de Apgar mais baixos ou hospitalização materna mais longa. Tomados em conjunto, esses resultados destacam os benefícios potenciais da cirurgia de desfibulação.

No que diz respeito à escolha do melhor momento para prosseguir com a desfibulação em gestantes, a literatura apresenta algumas questões críticas para dar uma resposta inequívoca e, consequentemente, indicações precisas. A intervenção pode ocorrer no período pré-concepcional, ante partum ou intraparto.

Uma revisão da literatura com o objetivo de buscar as melhores indicações quanto ao momento da desinfibulação concluiu que atualmente não há evidências de diferença entre a desinfibulação pré-parto e intraparto. No entanto, embora os resultados não apresentem diferenças estatisticamente significativas, se a infibulação anteparto fosse realizada, a mulher teria o tempo necessário para se curar antes do parto, acostumando-se com sua nova imagem corporal. Quando a cirurgia é feita durante o trabalho de parto, geralmente é no segundo estágio (quando a cabeça do bebê está se movendo pelo canal do parto). A decisão sobre a necessidade de uma episiotomia mediolateral deve ser considerada após a remoção das aderências: é praticada com o objetivo de reduzir a tensão em um tecido com um grau de distensão decididamente reduzido, dada a extensão do processo cicatricial. Por estas razões, por vezes são necessárias episiotomias bilaterais, procedendo à prospeção para evitar cortes na linha média que possam originar ou agravar patologias (talvez já crónicas) como a incontinência ou o aparecimento de fístulas devido a traumatismo anorretal. Em alguns casos, a desfibulação pode ser necessária no primeiro estágio do trabalho de parto, ou para permitir a indução do trabalho de parto e, neste caso, pode ser realizada com anestesia local.
No entanto, existem fatores críticos a serem levados em consideração ao decidir o momento da intervenção.

1. Preferência da Mulher: As mulheres devem ser consultadas sobre suas preferências. Por exemplo, se uma mulher dá grande importância aos resultados cosméticos pós-operatórios, a desinfibulação pré-parto deve ser preferida para permitir um tempo de cicatrização adequado e ótimos resultados cosméticos.

2. Acesso às instalações de saúde: em contextos em que as mulheres podem encontrar atrasos involuntários ao chegar às instalações de saúde devido ao difícil acesso (por exemplo, em contextos em que estão sozinhas, sem parentes que possam acompanhá-las ou manter as outras crianças, e em caso de barreira linguística), deve ser a desinfibulação ante partum.

3. Local de nascimento: dado que a intervenção deve ser realizada por um profissional de saúde qualificado, em contextos onde os partos domiciliares são frequentes, a desfibulação anteparto deve ser preferida. O mesmo vale para contextos em que a unidade de saúde tem uma alta carga de pacientes e falta de pessoal.

4. Nível de habilidade do profissional de saúde: condições anatômicas, como edema tecidual e entorse durante o trabalho de parto, podem criar desafios para profissionais inexperientes que realizam a desinfibulação intraparto. Neste caso, a desfibulação pré-parto deve ser preferida. Em ambientes com profissionais experientes e bem treinados, a desfibulação intraparto pode ser considerada um procedimento aceitável.

Técnicas cirúrgicas

A desinfibulação é a intervenção cirúrgica que pode ser proposta a mulheres que sofrem de mutilação genital tipo III (infibulação).

As mutilações do tipo III variam de acordo com o tipo de dano vulvar, se há excisão do clitóris, aposição dos pequenos lábios (IIIa) e/ou grandes lábios (IIIb). A cicatriz de infibulação pode ser mais ou menos aderente aos tecidos mais profundos: é, portanto, útil inspecionar e palpar a ferida. O clitóris ou o que resta dele pode ser mais ou menos visível. Dependendo do tamanho do orifício, uma sonda ou dedo é inserido abaixo da cicatriz para avaliar o tecido subjacente quanto a aderências. Se a largura do orifício vaginal permitir ou se a relação sexual com penetração vaginal tiver sido realizada, é possível realizar o exame com o espéculo. [3] O prontuário do paciente deve conter todos os achados clínicos juntamente com uma foto da genitália externa (sujeito ao consentimento do paciente).

As diretrizes da OMS recomendam a aplicação de anestesia durante a desfibulação. É praticado sob anestesia local, regional ou geral, dependendo do local onde é realizado, dos recursos disponíveis e da escolha da mulher e do cirurgião. No caso de anestesia local, 1 a 2 ml de lidocaína a 1% são injetados ao longo da cicatriz da incisão, uma camada espessa de lidocaína a 2,5% ou creme de prilocaína a 2,5% é aplicada na mesma área 1 a 5 horas antes da injeção. A anestesia geral é administrada através de máscara laríngea.

A desinfibulação pode ser realizada em regime ambulatorial com anestesia local ou em cirurgia diurna com raquianestesia ou anestesia geral.

Uma recuperação completa é obtida em 3-4 semanas, portanto, é necessário abster-se de relações sexuais durante esse período. Possíveis complicações pós-operatórias podem ser sangramento mínimo e lesão da uretra e do clitóris, infecção da ferida cirúrgica, adesão espontânea dos lábios (especialmente na parte superior da incisão cirúrgica) e infecções urinárias. A adesão espontânea dos lábios geralmente ocorre nos primeiros 7-10 dias após a operação. Portanto, é necessário informar o paciente sobre como realizar a higiene local da vulva e dos lábios (pelo menos 3 vezes ao dia) para evitar a adesão. Em caso de adesão espontânea dos lábios a partir do sétimo dia de pós-operatório, é necessário remover a adesão aplicando anestesia local com a aplicação de um creme à base de lidocaína 2,5% e prilocaína 2,5%, ou por injeção de lidocaína 1%. Prescrever analgésicos (por exemplo, paracetamol e ibuprofeno), se necessário. Uma boa hidratação e urinar sob uma corrente de água podem aliviar a sensação de queimação causada pela passagem da urina sobre a ferida.

As visitas de acompanhamento pós-operatório devem ser agendadas, uma semana e um mês após a cirurgia, para examinar o estado da vulva e discutir as alterações fisiológicas (por exemplo, micção) e as sensações experimentadas. Na desfibulação intraparto, algumas complicações podem ocorrer por razões obstétricas e não pela operação em si; essas diferenças devem ser explicadas à paciente. A incontinência e outras complicações do assoalho pélvico devem ser tratadas adequadamente. A dor também reduz o risco de cesarianas.

COMPLICAçõES

De acordo com revisões sistemáticas recentes, as mulheres submetidas à desfibulação apresentaram sintomas menores, como infecções de feridas, infecções do trato urinário e aderências labiais espontâneas. [9] Outras complicações podem incluir lesões da uretra ou clitóris residual, irregularidades dos lábios após a cirurgia e lesões da cabeça fetal se a cirurgia for realizada durante o trabalho de parto.

Se a desfibulação for realizada sob anestesia local, algumas mulheres relatam ter sofrido o trauma da mutilação novamente [10] .

RECONSTRUÇÃO DO CLITÓRIS

A reconstrução do clitóris (RC) tem sido objeto de diversos estudos nos últimos anos, principalmente na área médica. Mulheres com mutilação genital feminina procuram a cirurgia reconstrutiva do clitóris para melhorar seu bem-estar sexual, mas também por causa da alteração do corpo e da autoimagem devido à MGF. Para algumas mulheres, realizar a desfibulação por si só não satisfaz a necessidade de obter uma melhora na sensibilidade do clitóris e a restauração de uma aparência anatômica o mais normal possível. No QUE diz respeito à reconstrução do clitóris e à crescente demanda por essa prática, tanto as diretrizes da OMS quanto as do Royal College of Obstetrics and Gynecologists não recomendam esse tipo de intervenção devido à falta de evidências sobre sua real eficácia e potenciais complicações, enquanto outras publicações demonstraram uma vantagem da reconstrução cirúrgica do clitóris [7-22]. A RC consiste em remover a cicatriz cutânea e periclitoriana da mutilação genital, reexpondo o corpo do clitóris em posição mais acessível e visível. A RC pode ser realizada por diversos motivos como dor clitoriana espontânea ou provocada, dispareunia superficial, razões estéticas, razões psicossociais e disfunções sexuais relacionadas à MGF. A RC deve, em essência, apoiar as mulheres com MGF na reconstrução da sua imagem corporal e melhorar a sua relação com o seu corpo e sexualidade, mas atualmente não existem recomendações sólidas em apoio à RC das principais sociedades científicas.

Atualmente, não é possível garantir até que ponto a reconstrução do clitóris pode ser considerada vantajosa para todas as mulheres, mas certamente pode ser oferecida em ambientes apropriados para as mulheres que a solicitam, após aconselhamento adequado.

Em mulheres com dor vulvar crônica pré e pós-defibulação, a possível presença de cistos, neuromas, arreios ou aderências deve ser considerada e estes devem ser tratados cirurgicamente em caso de disfunção sexual ou patologias associadas.

A presença de vulvodínia também deve ser levada em consideração, e essas mulheres devem ser encaminhadas para centros multidisciplinares que possam cuidar da paciente para todas as áreas da esfera sexual e reprodutiva. [27]