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1. Breve visão geral da radioterapia
A radioterapia é um dos principais tratamentos em radiação, quantificada em Gray (Gy), para as células malignas, poupando ao máximo as células saudáveis, uma vez que estas últimas têm maior capacidade de reparar os danos infligidos. Consequentemente, multiplicando o número de frações de tratamento (fracionamento) em uma dose ideal, será possível destruir as células doentes, bloqueando sua capacidade de se multiplicar e dando às células saudáveis tempo para se repararem. Estima-se que a radioterapia esteja envolvida no processo de tratamento de 45-55% dos novos pacientes com câncer. Pode ser curativo ou paliativo, para aliviar o paciente do sofrimento causado pelo tumor. A irradiação é fornecida principalmente por aceleradores lineares de partículas MV (MegaVoltage), cujo tipo e energia dependerão da localização da luta contra o câncer, usados sozinhos ou em combinação com outras abordagens terapêuticas (cirurgia, quimioterapia, terapia hormonal, etc…). O princípio consiste em administrar uma dose localizada de ionização do tumor. Outras modalidades, que não são discutidas neste documento, existem, mas os aceleradores de MV são os mais comuns.
2. Dados gerais sobre o cancro em todo o mundo e em África, em particular
Os dados aqui apresentados provêm principalmente do GLOBO- CAN 2020, publicado pela Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer (IARC), a organização responsável pela coleta e análise de dados globais sobre o câncer [1]. Espera-se que o número de novos casos em 2020 para todos os cânceres combinados, incluindo ambos os sexos e todas as faixas etárias, seja de cerca de 19 milhões. Os homens são ligeiramente mais afetados do que as mulheres, com 10 milhões e 9 milhões de novos casos, respectivamente. Todas as populações combinadas, câncer de mama e pulmão são as mais frequentes, respondendo por 11,7% e 11,4% dos casos novos, respectivamente. O câncer colorretal vem em seguida com 10% dos novos casos, seguido pelos cânceres de próstata e estômago com 7,3% e 5,6%, respectivamente. Para as mulheres, o câncer do colo do útero será responsável por 6,5% dos 9 milhões de novos casos em 2020. Para manter ordens de escala simples, o câncer é a primeira ou segunda causa de morte prematura (ou seja, mortes entre 30 e 69 anos) em 134 dos 183 países e a terceira ou quarta em 45 outros. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) [2], um em cada cinco homens e uma em cada seis mulheres em todo o mundo desenvolverão câncer durante a vida, e uma em cada seis mortes em todo o mundo é devido a essa doença, representando quase 10 milhões de mortes até 2020. O número total de pessoas que vivem com câncer dentro de cinco anos após o diagnóstico, chamado de prevalência de cinco anos, é estimado em 50 milhões. Infelizmente, as projeções anunciadas para os próximos 10 a 15 anos por organismos internacionais são pessimistas [3]. O número de novos cânceres em 2040 é estimado em 28,4 milhões, representando um aumento de mais de 40% em comparação com 2020. O envelhecimento e o crescimento da população mundial, bem como as mudanças nos hábitos de vida, explicam esse aumento. Este último é ele próprio desigual e estará fortemente correlacionado com o desenvolvimento económico de cada país. Vários indicadores, como o Rendimento Nacional Bruto (RNB) per capita ou o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de 4 níveis com base no Relatório de Desenvolvimento Humano de 2019 das Nações Unidas, permitem classificar diferentes regiões geográficas de acordo com o seu desenvolvimento socioeconómico. Esses dois índices são os mais utilizados nos diversos estudos consultados para este documento. Com base na definição da Organização Mundial da Saúde, o RNB per capita é o valor em dólares da renda final de um país em um determinado ano, dividido por sua população de acordo com a metodologia Atlas. Os países são então divididos de acordo com o seu RNB per capita: baixa renda < 1046 US$, média baixa entrada de 1.046 US$ a 4.095 US$, média alta renda de 4.095 US$ a 12.695 US$ e alta renda > 12.695 US$. A Figura 1 é um mapa que mostra a distribuição do mundo em 4 categorias: países de baixa, média, alta e muito alta renda desta vez com base no cálculo do índice IDH, mais complexo que o RNB, que leva em consideração a expectativa de vida ao nascer, o acesso à escolaridade e o RNB. A análise do aumento da incidência de câncer pode, então, estar mais intimamente ligada ao desenvolvimento humano em um determinado país. A Organização Mundial da Saúde (OMS) prevê que esse aumento é inversamente proporcional ao RNB. A análise do aumento da incidência de câncer pode, então, estar mais intimamente ligada ao desenvolvimento humano em um determinado país. A Organização Mundial da Saúde (OMS) prevê que esse aumento é inversamente proporcional ao RNB. Mais precisamente, entre 2008 e 2030, o aumento da incidência de câncer é estimado em 82%, 70%, 58% e 40% em países de baixa, média-baixa, média-alta e alta renda, respectivamente. Como lembrete, a radioterapia será necessária no atendimento terapêutico de 45-55% dos novos pacientes com câncer. Os aceleradores lineares de partículas são os principais sistemas de distribuição de radiação ionizante utilizados na radioterapia. O objetivo deste documento é revisar a literatura sobre a disponibilidade desses dispositivos no continente africano, que ao mesmo tempo reúne o maior número de países de baixa e média renda.
3. Disponibilidade de aceleradores de MT em África
As estatísticas apresentadas nesta seção são retiradas principalmente do banco de dados digital do Diretório de Centros de Radioterapia (DIRAC) [4], que lista centros e equipamentos de radioterapia em todo o mundo. Esta base de dados, iniciada pela Agência Internacional de Energia Atômica (AIEA), é constantemente atualizada e fornece acesso a um inventário dos recursos materiais necessários para a prática da radioterapia em todo o mundo. De acordo com Elmore et al. [5] em seu estudo sobre os atuais recursos de máquinas de MT na África e sua estimativa das necessidades para as próximas décadas, levando em consideração as projeções do GLOBOCAN 2020: « nenhum país tinha uma capacidade que correspondesse à necessidade estimada de tratamento. The reason for this is clear. A DIRAC registrou 15.130 aceleradoras espalhadas por 214 países. A distribuição é
da seguinte forma: 9449 (62%) para países de alta renda (Hi), 4023 (27%) para países de renda média alta (UMi), 1615 (11%) para países de renda média baixa (LMi) e 40 (0,3%) para países de baixa renda (Li). Em 2020, apenas 430 unidades estavam disponíveis em África, metade das quais foram instaladas no Egito (119) ou na África Austral (97) [5]. Aproximadamente metade dos países africanos não possui unidades de radiação de feixe externo para radioterapia. Hoje, a população mundial é estimada em quase 8 bilhões, mais da metade dos quais vive em países de renda baixa ou média-baixa. Mais de 70% destes países estão localizados em África. Esses dados devem ser comparados com os dados de DIRAC [4] e Elmore et al. [5] sobre a disponibilidade de máquinas de VM nessas regiões. A AIEA definiu recomendações para o equipamento mínimo a ser disponibilizado, a fim de garantir o atendimento adequado ao paciente em radioterapia. O objetivo a ser alcançado é de 4 aceleradoras por milhão de habitantes. Os países de alta renda atingem 7,71 máquinas por milhão de habitantes. DIRAC também fornece os resultados para o continente africano: 1,12 para o norte da África, 1,27 para a África do Sul e 0,08 para o resto da África. As estatísticas falam por si: 18 desses países, com uma população de mais de um milhão, ainda estão sem instalações de radioterapia [6]. Christ e Willmann [6] em seu recente estudo (2023) sobre desigualdades globais em radioterapia estimam mais modestamente que: “a disponibilidade de um MVM por cada 1 milhão de habitantes já ajuda a reduzir significativamente a carga de câncer nos países de baixa e média renda” (países de baixa e média renda). Esses autores, retomando estudos anteriores como os de Levin et al. em 1999 [7], Wahab et al. em 2013 [8], Datta et al. em 2014 [9] e Elmore et al. em 2021 [5], traçam a evolução da situação nos países com recursos mais limitados. Suas descobertas são alarmantes: em 1999, 61% dos países africanos não tinham aceleradores de MV; em 2013, essa taxa foi de 54%, subindo para 52% em 2021. Eles corretamente “apontam que lidar com essas desigualdades extremas de saúde continua sendo um trabalho altamente complexo em andamento”. Para superar essa lacuna, Elmore et al. [5] estimam que entre 1.500 e 2.000 unidades de tratamento seriam necessárias nesses países de baixa e média renda até 2030 para resolver essas desigualdades no atendimento. De acordo com as estimativas bastante consistentes nas várias publicações, isso corresponde a máquinas de 150 a 200 MV instaladas por ano. Além disso, deve-se notar que o tipo de equipamento necessário para operar um centro de radioterapia também requer equipes multidisciplinares com fortes habilidades médicas e técnicas. Este ponto é abordado por Cristo e Willmann em seu trabalho. Eles estimam que os países africanos com rendimentos baixos e médios baixos carecem de mais de 500 oncologistas de radiação, 450 físicos médicos, 900 radioterapeutas e quase 400 enfermeiros.
4. Algumas sugestões para avançar
Não importa o quão moderno seja um acelerador, ele envolve um custo de investimento não negligenciável que varia de 1 a vários milhões de dólares para o mais eficiente. Jacob Van Dyk et al. em 2017 [10] realizaram uma análise do custo de criação de um centro de radioterapia para as 4 regiões (Hi, UMi, LMi e Li) definidas pelo Word Bank (http://data. worldbank.org). Neste estudo, os autores comparam diferentes cenários, levando em consideração vários parâmetros operacionais, como o número de máquinas de tratamento, o impacto do número de frações por tratamento, a técnica de irradiação utilizada, o número de horas trabalhadas ou os salários dos vários profissionais de saúde. Os resultados podem então fornecer diretrizes úteis para otimizar as condições locais. Para seu cenário de linha de base, de um centro operando 8 horas por dia com 2 aceleradores de MV, o custo operacional anual é de USD 4.595.000 para países Hi versus USD 1.736.000 para países Li. A diferença deve-se essencialmente aos salários. As máquinas de MT são vendidas pelos fabricantes aproximadamente ao mesmo preço em todos os países. Os autores então modulam os diferentes parâmetros para comparar com esta operação de referência. Por exemplo, faz mais sentido aumentar o tamanho do departamento até 3 linacs do que operar com uma única máquina. Outro exemplo, a redução do número de horas de trabalho abaixo de 8 por dia tem um impacto negativo considerável no custo por tratamento. A telerradioterapia, na qual um centro de referência se encarrega de todas as etapas do pré-tratamento e 2 locais satélites realizam apenas a etapa de irradiação, é discutida por Van Dyk et al. [10]. Este último compara este cenário com a instalação de 4 centros de radioterapia totalmente independentes. Seus cálculos mostram uma redução de 17% nos custos de tratamento para países de baixa renda. Essa estratégia poderia fornecer soluções em países onde o acesso aos cuidados de saúde está concentrado principalmente nas grandes cidades e onde grandes áreas geográficas são negligenciadas. O número de frações de tratamento, independentemente do local do tumor, tem um impacto direto no custo do tratamento do paciente e no número de pacientes que podem ser agendados por dia. Hipofracionamento significa administrar uma dose maior em menos frações do que com um protocolo padrão. Obviamente, este regime terapêutico específico deve alcançar pelo menos os mesmos resultados em termos de eficácia do tratamento e efeitos colaterais que o fracionamento convencional. Este é particularmente o caso do tratamento da mama e da próstata. Irabor et al. em 2020 [11], compararam os dois esquemas de dose/fracionamento para esses dois cânceres em termos de custo e acesso aos cuidados. Os autores estudaram os benefícios potenciais para a África, país por país, da redução do tratamento da mama de 25 para 15 frações e do tratamento da próstata de 35 para 20 frações. A adoção de um protocolo com menos frações, mas doses mais altas, poderia reduzir os custos totais do tratamento em até 40% e aumentar o acesso aos cuidados em 30%. Calculado ao longo de 7 anos, a redução de custos para o continente como um todo seria de US $ 2,7 bilhões. Neste documento, apenas o aspecto relativo às máquinas de tratamento de MT foi abordado. Claramente, para encontrar soluções para esta crise de saúde em África, muitos outros pontos precisam de ser tidos em conta. Estas considerações devem fazer parte de um plano nacional contra o cancro. Por exemplo, melhorar a prevenção e o diagnóstico reduziria a carga do cancro nos países africanos. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, mais de 70% dos casos de cancro da mama feminino em África são detetados em estádios muito avançados da doença. Nesta situação, nenhum tratamento pode fornecer resultados satisfatórios. Ndlovu et al. [12] apontam que além das óbvias melhorias em termos de prevenção, diagnóstico, treinamento e custo, aspectos socioculturais também devem ser considerados. Citando-o: «Há uma falta geral de conhecimento e medo do tratamento de radioterapia por parte do público em África. Isso é em grande parte impulsionado pela conscientização e educação limitadas sobre o câncer, suas causas e várias modalidades de tratamento. Algumas práticas culturais podem promover o misticismo sobre o câncer e sua gestão, o que leva à redução da aceitação e aceitação da radioterapia como uma forma padrão de tratamento do câncer. Existe uma crença comum de vincular o câncer a questões espirituais, de modo que os comportamentos preferidos de busca de saúde padrão para pacientes com câncer são aqueles de procurar formas alternativas de tratamento em vez de formas convencionais. Além disso, como os pacientes apresentam doença em estágio avançado, que é uma causa de baixa sobrevida mesmo com as melhores intervenções, o medo da radioterapia pode resultar da associação da intervenção com a morte que geralmente pode ocorrer logo após o tratamento de radioterapia paliativa”. Finalmente, para os fins deste estudo, o continente africano foi considerado como um todo, mas as disparidades no acesso aos cuidados de saúde entre os diferentes países podem ser muito consideráveis. Seria, portanto, apropriado considerar mais de perto cada região geográfica.
5. Conclusão
Toda a comunidade internacional (países ricos, organizações não-governamentais, associações de caridade, etc…) tem um papel a desempenhar na busca de soluções para esta crise sanitária. No entanto, os principais atores são os próprios africanos, que conhecem seu próprio ambiente sociocultural melhor do que ninguém. Como referência final, Ige et al. em artigo publicado em 2021 [13], apresentam uma plataforma colaborativa reunindo 28 países africanos, todos com pelo menos um centro de radioterapia, e também convidando vários países de alta renda. Iniciado em 2016, seu objetivo tem sido debater protótipos de aceleradores que sejam mais robustos para condições locais mais desafiadoras. Em particular, tendo em conta a instabilidade do fornecimento de energia nestas regiões. De fato, existem muitos obstáculos antes de atingir a meta definida pelo is one: “A Agenda define os atores na África e fora da meta da Organização Mundial da Saúde de reduzir prematuramente estão respondendo a esta Hercufor doenças não transmissíveis de DNTs por uma tarefa enxuta com otimismo e es (DNTs), dos quais o câncer em terceiro lugar até 2030”. No entanto, muito dinamismo.
