Förslag till en tvärvetenskaplig integrerad servicemodell för att ta hand om kvinnliga offer för kvinnlig könsstympning

1. Inledning

Från bältet söder om Sahara som sträcker sig från Atlantkusten till Afrikas horn, sprids stympningsfenomenet globalt och prickar planeten med rituella traditioner som upprätthålls på kvinnokroppen ^1,2.

Uppskattningar visar en befolkning på över 200 miljoner flickor och kvinnor offer för kvinnlig könsstympning/C över hela världen, och mer än 3 miljoner flickor varje år påverkas av hotet om stympning ^3,4.

Olagligheten i denna praxis, som fördöms hårt av Europeiska unionen, är emellertid inte tillräcklig för att hindra spridningen av den: det bor i själva verket omkring 600 000 kvinnor i Europa, på vars kroppar de outplånliga märken som präglas av iakttagandet av denna praxis utmärker sig.

På grund av de omfattande migrationsfenomenen är det europeiska samfundet genomsyrat av en multietnicitet som förståeligt nog drar med sig sitt eget och varierade bagage av populära traditioner som, när det gäller kvinnlig könsstympning/kvinnlig könsstympning, resulterar i partiell eller total ablation av de yttre könsorganen.

Dessa seder ökar risken för fysiska, psykiska och sexuella komplikationer på kort och lång sikt ⁶, vilket irreparabelt förändrar kroppens anatomi och fysiologi. Åldern för underkastelse varierar från den första veckan i livet till vuxen ålder, men excision tradition förekommer framför allt på minderåriga, särskilt mellan åldrarna tre och åtta ^7,8.

År 2018 publicerade WHO en klinisk handbok om kvinnlig könsstympning för att förbättra hälso- och sjukvårdspersonalens kunskaper, attityder och färdigheter när det gäller att förebygga och hantera komplikationer i samband med dessa metoder ⁹.

I allmänhet måste det noteras att det internationella samfundets politiska vilja har ökat avsevärt för att öka åtgärderna mot ett totalt slut på praktiken, dramatiskt spridda över hela världen.

I de nationella och internationella riktlinjerna rekommenderas införandet av en tvärvetenskaplig ledning (som redan har testats i övriga Europa) som på regional nivå uttrycks genom förslaget om en modell (”Hub Spoke”) för integrerad och tvärvetenskaplig tjänst för att ge stöd till offer för kvinnlig könsstympning, i syfte att tillgodose komplexiteten i de behov som uttrycks av de stödda kvinnorna: en sårbar och missgynnad kvinnlig befolkning när det gäller tillgång till vård. ^10,11,12.

2. Metod

Med beaktande av hälsovårdsministeriets önskemål om identifiering av referenscentrum för diagnos, tvärvetenskaplig behandling och kampen mot stympningspraxis, tillsammans med de många initiativ som ASL City of Turin har främjat, öppnades i november 2021 en tjänst för kvinnlig könsstympning vid det nya tvärvetenskapliga centrumet för sexuell hälsa (Ce. Mu.S.S.).

Ce.Mu.S.S. föddes som det första och enda centret i Italien med denna struktur: baserat på den anglosaxiska sjuksköterska-ledda modellen, är den organiserad med början från föreningen av de tre IST-centrumen i Metropolitan City of Turin med ett multispecialistiskt fotavtryck.

FGM-tjänsten, som ligger inom Ce.Mu.S.S., anpassar sig helt till den tvärvetenskapliga modellen: det ger faktiskt närvaron av två gynekologer, en rättsläkare och en barnmorska som i samarbete med vårdpersonalen, med psykologer och kulturella medlare som redan finns på Ce.Mu.S.S., kan ge stöd på hög nivå för förebyggande, diagnos och behandling av kvinnlig könsstympning, samt föreslå sexuella hälsoutbildningsinterventioner i målgruppen för kvinnor och i allmänhet.

Tjänsten syftar till att tillhandahålla diagnostik och behandlingstjänster (deinfibulation och rekonstruktion av könsorganen, i kombination med psykologiskt stöd till kvinnliga offer för kvinnlig könsstympning), samt att främja kontrasten till praktiken genom särskild förebyggande verksamhet för den befolkning som är i riskzonen, utbildningskurser för hälso- och sjukvårdspersonal och framställning och spridning av informationsmaterial som är specifikt för medborgarskap.

FGM-centret har en central roll i att definiera relationer med de lokala myndigheterna som hanterar fenomenet och dess huvudmål är att strukturera genomförandet av ett nätverk mellan territoriet och födelsecentren, för att kunna hjälpa kvinnorna offer för kvinnlig könsstympning i deras sexuella och familjeliv, under perioden före och efter leverans.

För att uppfylla detta syfte visade sig de fem möten som hölls i Turin mellan april och maj 2022 under ledning av Amref Health Africa Italy inom ramen för projektet ”P-ACT: vägar för åtgärder mot nedskärningar av rättigheter” som finansierades av inrikesministeriets asyl-, migrations- och integrationsfond (FAMI) vara grundläggande.

I slutet av de ovannämnda utnämningarna, som åtföljdes av de hälso- och associeringsverkligheter som sysslade med kampen mot kvinnlig könsstympning på regional nivå, fastställdes ett första utkast till ”protokollet om inrättande av ett territoriellt nätverk för förebyggande och motsättning till kvinnlig könsstympning i Turin”, som fastställer de olika lokala myndigheternas mål, roller och ansvarsområden samt åtaganden, inklusive ekonomiska, som ska läggas fram för institutionerna.

Uppnåendet av de viktigaste målen för det territoriella nätverket möjliggjordes genom ett aktivt deltagande av de olika deltagande enheter som deltog i de utbildningsevenemang som anordnades och planerades under mötena och som tillhandahålls av systemet för distansundervisning.

Lämplig utbildning av de inblandade spelar en nyckelroll vid tidig riskavlyssning och lägger grunden för struktureringen av ett mer hållbart, rättvisare och mindre otryggt socialt system och hälso- och sjukvårdssystem, där rätten till hälsa inte åsidosätts utan tar en prioriterad roll i systemet för resursfördelning. Betydande i detta avseende är exemplet med den parisiska hälsokontexten: trots avsaknaden av ett standardiserat system för att ta hand om kvinnor med kvinnlig könsstympning framträder det
att förslaget om en personanpassad, tvärvetenskaplig och multispecialiserad tjänst för kvinnor som lever med kvinnlig könsstympning är en folkhälsoplikt, vilket anges av GAMS-förbundet (Groupe pour l ’abolition des Mutilations Sexuelles Féminines) ^{11, 13, 14}.

3. Resultat

De internationella exempel som stöds av de internationella riktlinjerna visar att det enda möjliga tillvägagångssättet för kvinnlig könsstympning är tvärvetenskapligt och integrerat. Med hänsyn till det urbana sammanhanget i Turin och de territoriella strukturer som redan finns och redan är verksamma inom kvinnlig könsstympning, öppnar centret vid Ce.Mu.S.S. rollen som ett nav och hanterar aktiviteter som syftar till intressenternas engagemang, personalutbildning och medicinsk och kirurgisk vård, om det behövs, för kvinnor som är offer för kvinnlig könsstympning.

De tjänster som finns i territoriet möjliggör ett tvåvägssystem som ser kvinnornas konvergens mot vårdcentralen och divergensen från den mot de andra enheterna som är en del av modellen. Detta förbättrar och underlättar inte bara användarnas tillgång till centret utan också möjligheten att få kontakt med offer för kvinnlig könsstympning genom att erbjuda dem värdefullt stöd och hjälp vid olika tidpunkter och stadier i deras liv.

I synnerhet är de hälsovårdstjänster som ansvarar för den första nivån av stöd och avlyssning av kvinnliga offer för kvinnlig könsstympning konsulter, allmänläkare, sjukhus och tjänster mot sexuellt våld.

Ce.Mu.S.S.FGM-tjänst syftar till att fungera som ett NAV som ska hänvisas till om territoriella tjänster behöver en specialiserad åtgärd som kirurgisk reparation (t.ex. deinfibulation och/ eller klitorisrekonstruktion). Dessutom kan samhällstjänster svara på ett specifikt behov av kvinnan när det gäller socialt stöd eller psykologiskt stöd för det kräver mer djupgående och strukturerad långsiktig ledning och för vilken navcentret är tillgängligt för hänvisning.

Parallellt med hälso- och sjukvården är associerade organ strukturerade enheter som kommer i kontakt med kvinnor också genom Anello Forte, nätverket för bekämpning av människohandel i Piemonte och Valle d’Aosta ¹⁵.

Detta projekt, som finansieras tack vare den nationella handlingsplanen mot människohandel och allvarligt utnyttjande, har gjort det möjligt att bygga ett system av tjänster som mobila enheter, avgiftsfritt nummer, räknare, extraordinära mottagningscentrum (Cas) och skyddssystem för asylsökande och flyktingar (Sprar).

Dessa har på olika nivåer varit involverade i Amref Health Africa-projektet – ”P-ACT: vägar för åtgärder mot nedskärningar av rättigheter” – vilket möjliggör ett fruktbart utbyte av kontakter och fastställande av standardiserade förfaranden för att skicka och ta emot kvinnliga offer för kvinnlig könsstympning, samt för att rapportera risken för att denna praxis återkommer på nyfödda.

De territoriella avdelningar som deltog i de möten som leddes av Amref föreslog att man skulle delegera en siffra som systematiskt skulle kunna samverka med MGF-tjänsten i Ce.Mu.S.S. för att definiera relationer med ständig uppdatering, utbyte och delning.

Ett av FGM-centrets närmaste samarbeten har definierats med socialsekreterarna i ASL-staden Turin, för vilken en kontaktperson har utsetts. Denna person kommer att ägnas åt KKM-centrets verksamhet och kommer att konsulteras vid särskilt känsliga frågor som rör mindre eller underliggande situationer av könsrelaterat våld.

På grund av att kvinnlig könsstympning påverkar ansökan om politisk flyktingstatus är socialarbetarnas och krönernas roll avgörande för att på bästa sätt hantera relationen med kvinnan och hennes familj och säkerställa skyddet inte bara av hennes säkerhet och rättigheter utan också av efterlevnaden av italiensk lagstiftning.

FGM-tjänsten placeras sålunda i mitten av en idealisk graf (figur 1) vid vars ytterligheter vi finner, som kronblad av en blomma, de territoriella tjänsterna som kan fånga upp och följaktligen uppmärksamma tjänsten ett visst fall eller vice versa, ta emot från Ce.Mu.S.S. specifika rapporter för standardiserade sociala eller hälsovårdsåtgärder avsedda för patienten.

Genom att tillämpa det system som uttrycks i figur 1, utformat genom de idéer som framkommit inom de workshops som anordnas av Amref och från diskussionen med internationella tjänster som redan arbetar inom området, är det därför möjligt att säkerställa personalisering av patientvården. Dessutom kommer systemet att säkerställa den långsiktiga hållbarheten hos det ingripande (utbildning, hälsa, psykologi, socialt) som genomförs och allsidighet när det gäller alla de behov som ett så komplext fenomen som kvinnlig könsstympning innebär.

Bild 1. Multicenter och multidisciplinär servicemodell för kvinnor med kvinnlig könsstympning.

Några av resultaten inkluderar utbildningsaktiviteter som organiseras av KKM-tjänsten och riktar sig till olika kategorier av hälso- och socialarbetare.

Dessa gjorde det möjligt att förbättra medvetenheten och utbytet av innehåll och stimulans för ett mindre ytligt och mer kompetent tillvägagångssätt för hälso- och sjukvården. Specifikt har inblandning av läkare och obstetrisk-gynekologisk akutmottagning gjort det möjligt att bygga vägar inte bara för diagnos och behandling, men också för förebyggande. På så sätt uppmärksammas det stympande fenomenet redan under den första kontakten med kvinnan, så att hon kan ha tid och verktyg för att medvetet och fritt reflektera, komma ihåg och bestämma att respektera sin egen kropp och hälsa. Det är viktigt att avlänka den ”första kontakten = brådskande” sammanslutning som är typisk för kvinnors tillgång till kvinnlig könsstympning, och också att lägga grunden för en konstruktiv och välkomnande dialog om ämnet kvinnlig könsstympning. Dessa grunder bör läggas så tidigt som i tonåren och i alla fall förhoppningsvis innan sexuell aktivitet börjar.

Denna ”förebyggande” snarare än ”interventionella” strategi uttrycker sitt värde inte bara för kvinnor som redan är offer för kvinnlig könsstympning utan också för nyfödda och i alla generationer av flickor som riskerar att fortsätta företeelsen, både i ursprungsländerna och i Europa.

På det sociala planet bidrog utbildningen av utbildare, psykologer, socialarbetare och i allmänhet alla som var involverade på lokal nivå i kooperativ eller föreningar som var i kontakt med migrantbefolkningen exponentiellt till ökningen av antalet tillträden och besök som utfördes av kvinnlig könsstympning under andra halvåret 2022. Detta faktum bekräftar framgången för Hub-Spoke-dialogen i förvaltningen av kvinnlig könsstympning.

4. Begränsningar

Ämnet kvinnlig könsstympning är fortfarande lite känt och de flesta yrkesverksamma, särskilt inom hälso- och sjukvården, saknar färdigheter för att hantera det. Denna brist leder till en otillräcklig och bristfällig service, samt en inneboende och konkret svårighet att bygga betydande diagnostisk-kliniska vägar. Även i Turin finns det en mycket specialiserad tjänst som den som öppnades på Ce.Mu.S.S., på territoriell nivå översätter detta inte med så mycket omedelbarhet. Detta försenar – om inte äventyrar – definitionen av integrerade vägar och hanteringen av mindre komplicerade ärenden genom de tjänster som redan finns.

Denna begränsning kan övervinnas genom de omfattande utbildningsinsatser som organiseras av FGM-tjänsten och Amref Health Africa, men kommer att avsevärt försena genomförandet av hub-ekermodellen.

Dessutom är bildandet av ett territoriellt nätverk inte tillräckligt för att förbindelserna mellan territoriet och institutionen ska fungera på lång sikt. Därför är det också nödvändigt att definiera roller i förhållande till behovet av att interagera med institutioner för att möjliggöra diskussioner om fördelningen av medel som är avsedda för att bekämpa kvinnlig könsstympning. I detta syfte är definitionen av ett överlokalt/regionalt huvudämne och formaliseringen av en ständig kommitté med flera avdelningar och institutioner för förebyggande och bekämpning av kvinnlig könsstympning avgörande. Dessa mål nämns också i det utkast till protokoll som utarbetats av de aktörer som deltog i mötena med Amref Health Africa i Turin mellan april och maj 2022.

5.Slutsatser

Nationella planer och regionala investeringar för att öppna en särskild tjänst för att bekämpa och hantera kvinnlig könsstympning vid Sexual Health Center behöver ett område sammanhang att interagera med.

Ce.Mu.S.S. är ett utmärkt exempel på en tvärvetenskaplig verklighet för att definiera vägar för att dela den börda som följer av hanteringen av detta fenomen.

Inom FGM-tjänsten finns specialister som ansvarar för att hantera de mest komplexa kliniska fallen och organisera utbildnings- och konsultkurser riktade till lokala myndigheter.

Genomförandet av denna tjänst som utformats på grundval av Hub-Spoke-modellen och beskrivs i resultaten av forskningsprojektet, svarar konkret mot de behov som uppstod från den noggranna analysen av behoven på regional nivå på kvinnlig könsstympning. Det territoriella sammanhanget för att interagera är den resurs som identifieras i de kapillära territoriella tjänsterna (Eker) som gör det möjligt för kvinnor att konvergera till vårdcentralen (Hub). Hubben är igenkännlig av det tvärvetenskapliga teamet av gynekologer, obstetriker, urologer, rättsmedicinska läkare, sexologer, psykologer och kulturella medlare som utgör FGM polikliniken som ligger inom Ce.Mu.S.S.

Att ta hand om dessa fall skulle vara personligt, hållbart och komplett med hänsyn till alla de behov som ett sådant komplext fenomen innebär.

Ett fenomen, nämligen kvinnlig könsstympning, som i slutändan återspeglar en djupgående och atavistisk ojämlikhet mellan könen på global nivå mellan män och kvinnor och våld mot kvinnor och flickor.