The article has been translated automatically. Show original:
Tetanoz, solunum yetmezliğine doğru ilerleyebilen jeneralize iskelet kas spazmı ile karakterize akut, potansiyel olarak ölümcül, bulaşıcı olmayan bir enfeksiyondur 1.
Spor oluşturan Clostridium tetani bakterisi olan nedensel patojen, genellikle kirli toprakta bulunur ve kesik veya aşınma yoluyla vücuda girebilir. Önemli miktarda doku hasarı olan yaraların spor çimlenmesini teşvik etme olasılığı daha yüksektir. Tetanoz basilleri, lokal sinir terminalleri içinde gangliozidleri bağlayan ve omuriliğin ventral boynuzlarına veya kraniyal sinirlerin motor boynuzlarına ilerleyen güçlü bir toksin olan tetanospazm salgılar. Net etki, bu nöronal yolların inhibitör nörotransmisyonunun inaktivasyonudur ve bu da artan kas tonusu ve yaygın otonomik instabilite ile sonuçlanır. Bunu takip eden klinik sendrom, jeneralize vücut spazmları, akut solunum yetmezliği ve hemodinamik instabiliteyi içerir ve 4 ila 6 hafta sürebilir. Ciddi vakaların yönetimi yoğun bakım desteği gerektirir ve mortalite oranı coğrafi değişkenlikten büyük ölçüde etkilenir 2,3.
Yaygın aşılama programları ve profilaksi önerileri sayesinde tetanos gelişmiş ülkelerde nadiren ortaya çıkmaktadır. Afganistan gibi savaştan zarar görmüş ülkelerde, tam tersine, tetanos halk için hala bir tehdittir. Bir tarafta, 1930 ‘lardan bu yana etkili ve ucuz bir aşılama olmasına rağmen, aşı programları ülkede, özellikle uzak bölgelerde hala seyrektir. Öte yandan, ne yazık ki Afgan siviller, şiddet içermeyen senaryo göz önüne alındığında sürekli olarak patlamalara, kara mayınlarına ve diğer tetanoz eğilimli yaralanmalara dahil olma gibi büyük bir riske maruz kalmaktadır. Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu (UNICEF) ve Dünya Sağlık Örgütü’ne (WHO) göre, 2016 yılında Afganistan’da Difteri Boğmaca – Tetanoz (DPT) aşısı ile tahmini bağışıklama kapsamı ilk dozda sadece % 73 iken, üçüncü dozda sadece % 65 ‘tir4,5.
Onlarca yıllık savaştan sonra, Afgan halk sağlığı sisteminin hala tutarlı boşlukları var ve nüfusun büyük bir kısmı bu hizmete erişemiyor. Dahası, sağlık tesislerinin sayısı ve sunulan bakım seviyesi sınırlıdır. Mekanik ventilasyon ile sağlanan Yoğun Bakım Üniteleri (YBÜ) ülkenin ana şehirlerinde de nadirdir. Son olarak, nüfusun büyük çoğunluğu arasında yeterli sağlık eğitiminin olmaması, insanların mevcut olduğunda bile temel sağlık hizmetlerine erişmesini engellemektedir. Acil Durum, yerel sağlık personelinin eğitiminin yanı sıra herhangi bir cinsiyet, siyasi veya dini ayrımcılık olmaksızın savaş, yoksulluk ve kara mayınları mağdurlarına ücretsiz, yüksek kaliteli sağlık hizmeti sağlayan bir İtalyan Sivil Toplum Kuruluşu (STK )’ dur. EMEGENCY’NGO, 1999 ‘dan beri ülkede üç hastane (Kabil, Lashkar Gah ve Anabah) ve 42 ilk yardım direği ağı işletmektedir. Kabil Hastanesi, mekanik ventilasyonla sağlanan 6 yataklı yoğun bakım ünitesine sahip 100 yataklı bir tesistir. Savaş cerrahisi merkezi olarak başvuru kriterleri arasında penetran travma ve yaşamı tehdit eden durumlarda tüm travma hastaları yer almaktadır 6.
Son 6 ayda Afganistan’da Acil’NGO tarafından yürütülen tüm projelerde toplam 4 tetanoz hastası (n° 1 yetişkin, n° 3 çocuk) kaydedildi. Ortanca yaş 15 (min 10, max 30) idi. Tüm hastalarda tetanoz için önceden bilinen bir aşılama öyküsü yoktu. Bunlardan 3 ‘ü başlangıçta Lashkar Gah’a, 1’ i ise Kabil’e 3 ‘ü parçalanmış çürük şarapnel ve 1’ i delici mermi yarası olmak üzere bacak savaş yaralanmaları nedeniyle başvurdu. Tüm tanılar, yakın zamanda tetanoz lehine koşullara maruz kalma öyküsü ve kas spazmları, kas sertliği ve ağrısının belirti ve semptomları ile karakterize mevcut klinik tablo tarafından önerilmiştir. Doğrulayıcı laboratuvar testleri yapılmadı.
Benimsenen yönetim stratejileri şunlardan oluşuyordu:
- Anaerobiyoz durumunda bakteri barındırabilecek yabancı nesneleri veya kalıntıları gidermek için hızlı bir yara bakımı.
- Clostridium tetani’ye karşı aktif antibiyotik tedavisi.
- Nefes desteği sağlamak ve kas spazmlarını azaltmak için tedaviler de dahil olmak üzere diğer destekleyici tedaviler.
- Toksinlerle mücadelede bağışıklık sistemine yardımcı olmak için standart bir tetanoz aşısı ile pasif bağışıklama ve aşılama için antitoksin tedavisi uygulaması
Bir savaş senaryosunda kritik hastaların ülke çapında transfer edilmesinin zorlukları göz önüne alındığında, şiddetli tetanozlu sadece 1 hasta Lashkar Gah’tan Kabil YBÜ’ye transfer edilebilmiştir. Sonunda, 4 hastadan 2 ‘si nihayet yoğun bakım ünitemize erişebildi. Mortalite oranı % 25 idi (Lashkar Gah’ta 1 ölüm).
Tetanoz yönetimi ile ilgili bazı ilginç noktalar, sahadaki deneyimlerimizden kaynaklanmaktadır.
Öncelikle tetanoza yatkın yaraları olan geniş hacimli hastalarımıza rağmen, agresif yumuşak doku debridmanı hemen yapılırsa ve hasta yerel protokolümüze göre standart profilaktik antibiyotik alırsa (Ampisilin artı/eksi Kloramfenikol artı/eksi Metronidazol) bu durum oldukça nadir kalır. Bununla birlikte, hastane dışı acil bakım sisteminin olmaması ve özellikle uzak bölgelerden güvenli olmayan ulaşım senaryosu göz önüne alındığında, hastalarımızın çoğu hastanede “altın saat” in çok altında bulunuyor. Nitekim, son 6 aylık tetanoz vaka serimiz, yaralanmadan itibaren geçen sürenin bu durum için ilgili bir risk faktörü olduğunun altını çizmektedir. Bu sadece zaman içinde spor çimlenmesi şansı ile değil, aynı zamanda hastanın bu süreci bir şekilde destekleyebilecek genel koşulları ile de açıklanabilir. Tesislerimize uzun bir yolculuk geçiren kanayan hastalarda doku hipoperfüzyonu, spor çimlenmesini uyarabilecek yerel bir anaerobik ortamı daha da kolaylaştırabilir.
Diğer bir husus ise en şiddetli tetanoz vakalarının genel yönetimidir. Klinik koşullar kötüleşir kötüleşmez YBÜ gereklidir ve mekanik ventilasyon ve tam parametre izlemeye devam etmeden çok az şey yapılabilir. Bu nedenle, bu vakaların erken tanımlanması ve YBÜ tarafından sağlanan bir hastaneye hızlı bir şekilde nakledilmesi, hayatta kalma zincirinin ilk adımıdır. Ne yazık ki, Afganistan’da bu operasyon risksiz gelmemektedir (yeterli ambulans hizmetleri ve eğitimli personel eksikliği, hem Ülkenin altyapıları ile ilgili güvenlik endişeleri hem de aktif bölgelerden geçme şansı) ve çoğu zaman fayda ve riskler arasındaki denge ikincisine doğru ağır basmaktadır. Ağır derecede kritik bir tetanoz hastasının dökme güvenlik ve güvenlik koşullarında bir transfere maruz bırakılması, özellikle düşük kaynak ayarına ve bu hastaların beklenen sınırlı sonucuna bakıldığında, hiç de belirgin değildir. Bir vakada, ekibimiz tetanoz semptomlarının başlangıcından 5 gün sonra tesislerimizde bulunan 10 yaşındaki bir çocuğu Lashkar Gah’tan Kabil’e (700 km’den fazla mesafe) transfer etme riskini almaya karar verdi. Lashkar Gah Hastanesinde 1 hafta yattıktan sonra, tam medikal tedavisi devam etmesine ve trakeostomi uygulanmasına rağmen çocuk kondisyonları hızla kötüleşmiştir. Babadan alınan onam transferden önce toplandı, bunun şefkatli bir girişim olduğunu ve hastaların bakım seviyesini daha da yükseltmeden (felç ve mekanik ventilasyon) hayatta kalamayacağını ve oğlunun yolculuk sırasında ölmüş olabileceğini çok iyi açıklayın. Basınçlı hava araçları ile hava ambulansı hizmeti ülkede özellikle mevcut değildir. Beklendiği gibi, ambulansla 14 saatlik yolculuk sırasında ekip birçok zorlukla karşılaştı. Son olarak hasta Kabil Hastanesine yatırıldı ve 30 günden fazla süren yoğun bakım sonrası canlı olarak taburcu edildi.
Hastalığın doğal öyküsü genellikle çok uzundur: 4 ila 6 hafta. Bunu dikkate almamak, tedavi planında aşırı hızlı ve ani değişikliklere (kaçınılması gereken) ve sağlık ekibinden derin hayal kırıklığına yol açabilir.
Tıbbi plan esas olarak solunum ve hemodinamik desteğe ve uzun süreli yoğun bakım yatış komplikasyonlarının önlenmesi ve tedavisine göre uyarlanmalıdır. Nitekim, plan personelin doğal beklentilerine rağmen hızlı ve erken bir şekilde azaltılmamalıdır7. Bu nokta, düzenli olarak Toplu Kayıpları yöneten sadece 6 YBÜ yatağı tarafından sağlanan bir hastanede özellikle önemlidir 8.
Sonuç olarak, tetanos, hem etkili bir önleyici stratejinin eksikliği hem de ülkedeki havalandırmalı ve ücretsiz yoğun bakım yataklarının eksikliği nedeniyle Afganistan’da maalesef bir tehdit oluşturan önlenebilir bir hastalıktır. Ağustos 2021 ‘den sonra uluslararası toplum tarafından ülkeye yönelik mali destek ve ilginin azalmasına bakılmaksızın, geniş bir aşı programı güçlü bir şekilde desteklenmelidir. Mevcut aşamada, tetanoza yatkın yaralar için agresif bir cerrahi yaklaşım, ampirik önleyici antibiyotik tedavisi ile birlikte düzenli olarak alınması gereken başlıca profilaktik önlemlerdir 9. Düşük kaynaklı bir ortamda şiddetli tetanoz vakalarını yönetmenin zorlukları ve maliyetleri göz önüne alındığında, mümkün ve sürdürülebilir olduğunda erken aşılama ve immünoglobulin tüm hastalara uygulanmalıdır10. ancak özellikle ek risk faktörleri olanlarda (yaralanmadan 24 saat sonra, kötü koşullarda ortaya çıkan).
