FGM CERRAHİ ONARIMI

FGM Tip III – “Infibülasyon”

Bu tür bir sakatlama, labia majora veya minoranın kanlı fleplerinin sütürü ile dış genital organın olası kısmen veya tamamen eksizyonunu içerir. Bunun bir sonucu, vulvar vestibülün hem üretral çıkışı hem de vajinal ostiyumu gizleyen, genellikle idrar ve menstrüel akış emisyonu için birkaç milimetrelik küçük bir deliğe indirgenmiş bir yara izi ile kaplanmasıdır [2]. Lazer veya daha sık olarak neşter veya makas kullanılarak yapılan defibülasyon cerrahisi yoluyla [3], yara izi açılır ve vulvar vestibül, vajinal orifis ve üretral meatus, klitorisin olası yeniden maruziyeti ile birlikte harici olarak açığa çıkarılır. Daha sonra, labia majora ve minorayı kısmen “yeniden inşa etmek” de mümkündür. Bu nedenle deinfibülasyonun disparöniyi azalttığı, cinsel işlevi artırdığı (cinsel ilişki sırasında penetrasyonu kolaylaştırdığı), normal idrara çıkma ve menstrüel kanın fizyolojik çıkışına izin verdiği, obstetrik riskleri ve sezaryen, epizyotomi ve perine laserasyon insidansını azalttığı belirtilmektedir. Bu operasyon aynı zamanda tıbbi ve cerrahi işlemlerin (jinekolojik muayeneler, monitorizasyon, üriner kateterizasyon, rahim ağzı kanseri taraması, transvajinal ultrasonografi, rutin jinekolojik cerrahi) yapılmasına olanak sağlar. Operasyon, tam psikoseksüel ve fiziksel rehabilitasyon tavsiyelerinin yanı sıra FGM konusunda yürürlükte olan ulusal düzenlemelerin ilan edildiği hastaya (ve muhtemelen eşine) [2] uygun danışmanlık ile öngörülmekte ve takip edilmektedir. Bu son adım, potansiyel olarak gelecek nesiller için sağlam bir önleme olabilecek şeyin temellerini atmada çok önemli bir diyalog anıdır.

FGM’nin yaygın olduğu ülkelerde, defibülasyon talebi esas olarak iki nedenden dolayı yapılır: evlilikten sonra kadınların cinsel ilişkiye girmesine izin vermek ve doğum sırasında doğuma izin vermek. İlk durumda, uygulamanın ya damat ya da kadın ailesinin bir üyesi tarafından bir bıçak veya bıçak kullanılarak gerçekleştirilmesi gerekir. Bazı topluluklarda, kocanın tekrarlanan penetrasyon girişimleri yoluyla yeni evlinin vulvasını açması beklenir. Bununla birlikte, doğumdan sonra, vajinal deliği tekrar kapatmak amacıyla genellikle yeni bir infibülasyon istenir: kanatlar, genellikle düğünden önce var olanla aynı olan küçük bir açıklığı yeniden oluşturmak için tekrar birbirine dikilir. Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) ve Society of Obstetricians and Gynecologists (SOCG), hekimlerin FGM tip III ile yaşayan kadınlara defibülasyon sunarken, yeniden enfibülasyon taleplerini azaltmalarını önermektedir.

Defibülasyon, hastanın hayatında herhangi bir zamanda, hamilelik sırasında (tercihen ikinci trimesterde), doğum sırasında veya sezaryen sırasında yapılabilir. [4] En son sistematik incelemeler, doğumdan önce gerçekleştirilen defibülasyon ile doğum sırasında gerçekleştirilenler arasında sonuç olarak önemli farklılıklar göstermemektedir. [6] Bu nedenle, kanıt eksikliği göz önüne alındığında, sağlık çalışanlarının müdahalenin zamanlamasını, sağlık tesislerine yerel erişim olasılığına ve hastanın defibülasyonun ne zaman yapılacağına ilişkin seçimine göre değerlendirmeleri önerilir.

Gebelikte operasyon yapılırken ilk trimesterde düşük riski daha fazla olduğundan ve hasta/aile bu olay için operasyonu suçlayabileceğinden ikinci trimesterde defibülasyon yapılması önerilmektedir. [4]

İntrapartum deinfibülasyon söz konusu olduğunda, mesane kateterinin daha etkili izlenmesi ve daha basit yerleştirilmesi için infibülasyonun açılması doğumun ilk aşamasında endikedir.

Defibülasyonun ne zaman yapılacağını doğru bir şekilde seçmek için kadının bu operasyonun faydaları hakkında tam olarak bilgilendirilmesi gerekir. Zor idrara çıkma, tekrarlayan genitoüriner enfeksiyonlar, gebelik sırasında cinsel ilişkiye girmenin imkansızlığı, doğumdan önce dezenfibülasyon uygulanırsa hafifletilen sorunlardır ve hastalar bu konuda bilgilendirilmelidir. [7]

Hasta anamnezinin toplanması, maruz kalınan mutilasyon tipi ve ilgili fiziksel ve/veya psikolojik komplikasyonlar hakkında bilgi içermelidir. Üriner, jinekolojik ve psikoseksüel semptomlar açık, damgalayıcı olmayan, saygılı ve kültüre duyarlı sorularla araştırılmalıdır. Tüm kadınlar bir sakatlanmaya maruz kaldığının ve bunun yol açtığı sonuçların farkında değildir. Bazı kızlar yaşadıkları semptomlar ile kadın sünneti arasındaki bağlantıdan habersizdir, hatta bazı koşullar olumlu olarak kabul edilir. Örneğin, bazı etnik gruplar tıkanıklığı ve yavaş idrara çıkmayı normal, sessiz ve kadınsı olarak görürken, hızlı idrara çıkma gürültülü, kaba ve erkeksidir.

Bazı bölgelerde, sosyal dışlanmayı önlemek ve bir koca bulma olasılığını korumak için “bakire” bir kadının anatomisini eski haline getirmek için doğumdan sonra veya tecavüzden sonra infibülasyon uygulanır. FGM ile ilgili deneyimler, anlamlar ve anılar önemli ölçüde değişir ve genellemeden kaçınmak ve mümkün olduğunca kişiselleştirilmiş tedavi sunmak için sağlık profesyonellerinin bu farklılıkların farkında olması gerekir. Bazı kadınlar çok küçük yaşlardan itibaren FGM’den muzdariptir, öyle ki sakatlandıklarını hatırlamazlar veya bilmezler; diğerleri hastane ortamında ameliyat edilmiş ve şiddetli ağrı yaşamamışlardır. Diğerleri bu uygulamaları normal, olağan ve onları güzel, saf ve evlenebilir hale getirmeye hizmet eden ayinler olarak görür. Buna karşılık, bazıları bu ritüellerle ilişkili bir ihanet, korku ve acı duygusunu o kadar çok hatırlar ki depresyon, anksiyete ve travma sonrası stres bozukluğu geliştirebilirler.

FGM’ye maruz kalan kadınların çoğu, göç dönemlerinde tecavüz, zorla evlilik, savaş ve şiddet gibi başka travmatik olaylar yaşamaktadır. Defibülasyon cerrahisi önerildiğinde, sağlık uzmanı ameliyat ve ameliyat sonrası ağrının geçmiş travmatik olayların hafızasına yol açabileceğinin farkında olmalıdır. Bu nedenle güncel kılavuzlar, FGM için cerrahi tedavi görmek üzere olan hastalar için psikolojik destek önermektedir.

Ameliyat öncesi brifing, defibülasyon cerrahisini ve ameliyat sonrası takibi tanımlamak, aynı zamanda hastanın ve eşinin beklentilerini, korkularını ve şüphelerini karşılamak için gereklidir. Deinfibülasyon önemli bir kültürel, anatomik, fizyolojik ve bedensel imaj değişikliğini temsil eder. Bu nedenle kadının operasyonu kabul etmeden önce düşünmesi gerekebilir.

Tam bir brifing gerçekleştirmek için:
• Ameliyat öncesi ve sonrası anatomi ve fizyoloji hakkında bilgi veriniz:
• FGM ile ilgili herhangi bir inanç ve defibülasyonla ilgili herhangi bir korku/şüphe olup olmadığını sorun;
• Sahte kültürel mitleri çürütmek
• “Bekaret” kavramı hakkında bilgi verin: defibülasyonun “bekaret” i etkilemediğini açıklayın;
• Defibülasyonun vajinal deliği genişletmediğini, ancak sadece idrar ve adet kanının durgunluğuna bağlı yanlış hijyenin nedeni olan onu kaplayan yara izini ortadan kaldırdığını açıklayın;
• İdrar ve adet kanının iki farklı delikten geldiğini açıklayın;
• Anlaşılabilir çizimler ve açıklamalar kullanın;
• Mukozanın pembesi cildin koyu rengiyle kontrast oluşturduğundan, defibülasyondan sonra açıkça görülebilecek vajinal mukozanın fizyolojik rengi hakkında bilgi verin;
• Defibülasyondan sonra idrar ve adet akışının artan hızı hakkında bilgi vermek;
• Defibülasyon ameliyatından önce ve sonra klitorisin anatomisini ve işlevini açıklamak;
İŞLEM HAKKINDA BİLGİLENDİRME
• Defibülasyonun endikasyonlarını ve faydalarını açıklamak;
• Cerrahi prosedür, takip ve olası komplikasyonların ayrıntılarını verin;
• Hastayı lokal hijyenin nasıl yapılacağı, hangi ağrı kesicilerin alınacağı, dudakların kendiliğinden yapışmasının nasıl önleneceği, ameliyat sonrası hangi kontrolleri yapması gerekeceği, dikişlerin/emilebilir dikişlerin varlığı, tam iyileşmeden önce cinsel aktiviteden ne kadar süre kaçınılması gerektiği konusunda bilgilendirmek;
• Anestezi uzmanı ile görüştükten sonra anestezi hakkında bilgi verin
• Defibülasyonun intra – ve post – operatif ağrısının infibülasyon için yaşanan kadar şiddetli olmadığından emin olmak;
• Hamilelik sırasında, ameliyatı gerçekleştirmek için uygun zamanı tartışın;
• Hastaya hamilelik sırasında mı yoksa doğum sırasında mı operasyonu gerçekleştireceğini seçme fırsatı vermek;
• Operasyondan önce düşünmek için zaman tanıyın;
• Bilgilendirilmiş onam vermek;
• Bilgilendirilmiş onamı imzalatın.

Dil engelleri durumunda, bilginin etkili bir şekilde iletilmesini ve anlaşılmasını sağlayan bir tercüman veya kültürel arabulucu ile iletişime geçilmesi gerekir. Kültürel nedenlerden dolayı, bazı kızlar/kadınlar tercüman bulundurmayı reddedebilir. Çözüm, hasta tarafından seçilen bir tercüman seçmek veya alternatif çeviri araçlarını (telefon) kullanmaktır.

Kız talep ederse, partneri veya diğer aile üyeleri bilgilendirmeye katılabilir.

Sağlık çalışanları ve kadınlar arasındaki iletişim, psikofiziksel rehabilitasyonun başarısı için merkezi bir noktayı temsil eder: kadının yeni gerçeklik hakkında travmatik bir deneyime sahip olmaması ve bunun geçmişin algısal kazanımları açısından bile ona tamamen farklı görünmemesi önemlidir. Bu nedenlerden dolayı, vulvanın ameliyat sonrası nasıl görüneceğinin, idrar atılımının jet ve ses açısından nasıl değişeceğinin, yaşamak üzere olduğu yeni cinselliğin açıklanması temel öneme sahiptir. Örneğin, The Labia Library (www.labialbrary.org.au) gibi vulvanın fizyolojik yapısı hakkında multimedya veritabanlarının kullanılması yararlı olabilir. Ayrıca, her zaman değişim sürecini mümkün olduğunca sorunsuz ve zorluk çekmeden yapmak amacıyla, ortağın desteği ve katılımı birincil rol oynar.

Daha önce analiz edildiği gibi, FGM’ye sezaryen insidansının artması, doğum sonrası kanamalar ve epizyotomi kullanımı gibi obstetrik riskler eşlik etmektedir.

2017 yılında yapılan sistematik bir derleme (6 ), deinfibülasyonun sezaryen doğum ve doğum sonrası kanama olasılığında bir azalma ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Kesilmemiş kadınlarla karşılaştırıldığında, defibülasyon uygulanan kadınlar uzun süreli doğum, genital sistem yırtıkları, kanama, daha düşük Apgar skorları veya daha uzun anne yatışı olasılığını artırmamıştır. Birlikte ele alındığında, bu sonuçlar defibülasyon cerrahisinin potansiyel faydalarını vurgulamaktadır.

Gebe kadınlarda defibülasyona devam etmek için en iyi anın seçimi söz konusu olduğunda, literatür kesin bir cevap ve dolayısıyla kesin endikasyonlar vermede bazı kritik konular sunmaktadır. Girişim prekonsepsiyonel dönemde, ante partum veya intrapartumda gerçekleşebilir.

Deinfibülasyonun zamanlaması ile ilgili en iyi endikasyonları aramayı amaçlayan bir literatür taraması, şu anda antepartum ve intrapartum deinfibülasyon arasında bir fark olduğuna dair bir kanıt olmadığı sonucuna varmıştır. Bununla birlikte, sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar göstermese de, antepartum infibulasyon yapılmış olsaydı, kadına doğum yapmadan önce iyileşmesi, yeni beden imajına alışması için gerekli süre verilirdi. Ameliyat doğum sırasında yapıldığında, genellikle ikinci aşamadadır (bebeğin başı doğum kanalından aşağı doğru hareket ederken). Mediolateral epizyotomi ihtiyacına ilişkin karar, adezyonların çıkarılmasından sonra düşünülmelidir: sikatrisyel sürecin uzaması göz önüne alındığında, kesinlikle azaltılmış bir distansiyon derecesine sahip bir doku üzerindeki gerginliği azaltmak amacıyla uygulanır. Bu nedenlerden dolayı, bazen bilateral epizyotomiler gereklidir, orta hatta inkontinans veya anorektal travmaya bağlı fistüllerin başlangıcı gibi patolojilere (belki de zaten kronikleşmiş) yol açabilecek veya daha da kötüleştirebilecek kesiklerden kaçınmak için öngörü ile ilerlemek gerekir. Bazı durumlarda, doğum eyleminin ilk aşamasında veya doğum eyleminin başlatılmasına izin vermek için defibülasyon gerekli olabilir ve bu durumda lokal anestezi ile yapılabilir.
Bununla birlikte, müdahalenin zamanlamasına karar verirken dikkate alınması gereken kritik faktörler vardır.

1. Kadının Tercihi: Kadınlara tercihleri hakkında danışılmalıdır. Örneğin, bir kadın ameliyat sonrası kozmetik sonuçlara büyük önem veriyorsa, yeterli iyileşme süresi ve optimal kozmetik sonuçlara izin vermek için antepartum deinfibülasyon tercih edilmelidir.

2. Sağlık tesislerine erişim: Kadınların zor erişim nedeniyle sağlık tesislerine ulaşırken istemsiz gecikmelerle karşılaşabilecekleri bağlamlarda (örneğin, yalnız oldukları bağlamlarda, onlara eşlik edebilecek veya diğer çocukları tutabilecek akrabaları olmadan ve bariyer dilbilimsel olması durumunda), bu ante partum deinfibülasyonu olmalıdır.

3. Doğum yeri: müdahalenin kalifiye bir sağlık uzmanı tarafından yapılması gerektiği göz önüne alındığında, evde doğumların sık olduğu bağlamlarda, ante partum defibülasyonu tercih edilmelidir. Aynı şey, sağlık tesisinin yüksek hasta yüküne ve yetersiz kadroya sahip olduğu bağlamlar için de geçerlidir.

4. Sağlık mesleği beceri düzeyi: Doğum sırasında doku ödemi ve burkulma gibi anatomik durumlar, intrapartum deinfibülasyon gerçekleştiren deneyimsiz profesyoneller için zorluklar yaratabilir. Bu durumda antepartum defibülasyon tercih edilmelidir. Deneyimli ve iyi eğitimli profesyonellerin bulunduğu ortamlarda, intrapartum defibülasyon kabul edilebilir bir prosedür olarak kabul edilebilir.

CERRAHİ TEKNİKLER

Deinfibülasyon, tip III genital mutilasyondan (infibülasyon) muzdarip kadınlara önerilebilecek cerrahi müdahaledir.

Tip III mutilasyonlar vulva hasarının tipine, klitorisin eksizyonu olup olmamasına, labia minora (IIIa) ve/veya labia majora (IIIb) apozisyonuna göre değişir. İnfibülasyon skarı daha derin dokulara aşağı yukarı yapışık olabilir: bu nedenle yarayı incelemek ve palpe etmek faydalıdır. Klitoris veya ondan geriye kalanlar az çok görülebilir. Orifisin boyutuna bağlı olarak, alttaki dokuyu yapışıklıklar açısından değerlendirmek için yara izinin altına bir prob veya parmak yerleştirilir. Vajinal deliğin genişliği buna izin veriyorsa veya vajinal penetrasyon ile cinsel ilişki gerçekleştirilmişse spekulum ile inceleme yapmak mümkündür. [3] Hastanın tıbbi kaydı, tüm klinik bulguları dış genital organın bir fotoğrafı ile birlikte içermelidir (hastanın rızasına tabi olarak).

DSÖ kılavuzları, defibülasyon sırasında anestezi uygulanmasını önermektedir. Lokal, bölgesel veya genel anestezi altında, yapıldığı yere, mevcut kaynaklara ve kadın ve cerrahın seçimine bağlı olarak uygulanır. Lokal anestezi durumunda, insizyon izi boyunca 1 ila 2 ml % 1 lidokain enjekte edilir, enjeksiyondan 1 ila 5 saat önce aynı bölgeye kalın bir tabaka halinde % 2,5 lidokain veya % 2,5 prilokain kremi uygulanır. Gırtlak maskesi ile genel anestezi verilir.

Deinfibülasyon, lokal anestezi ile ayakta tedavi bazında veya spinal veya genel anestezi ile günlük ameliyatta yapılabilir.

3 -4 haftada tam bir iyileşme sağlanır, bu nedenle bu dönemde cinsel ilişkiden kaçınmak gerekir. Olası postoperatif komplikasyonlar, üretra ve klitoriste minimal kanama ve yaralanma, cerrahi yaranın enfeksiyonu, labinin spontan yapışması (özellikle cerrahi kesinin üst kısmında) ve idrar yolu enfeksiyonları olabilir. Dudakların kendiliğinden yapışması genellikle operasyondan sonraki ilk 7 -10 gün içinde gerçekleşir. Bu nedenle, yapışmayı önlemek için vulva ve dudakların (günde en az 3 kez) lokal hijyeninin nasıl yapılacağı konusunda hastayı bilgilendirmek gerekir. Ameliyat sonrası yedinci günden itibaren dudakların kendiliğinden yapışması durumunda, lidokain % 2,5 ve prilokain % 2,5 bazlı krem uygulaması ile lokal anestezi uygulanarak veya % 1 lidokain enjeksiyonu ile yapışmanın giderilmesi gerekmektedir. Gerekirse ağrı kesiciler (örn. parasetamol ve ibuprofen) reçete edin. İyi hidrasyon ve bir su akışı altında idrar yapmak, idrarın yaranın üzerinden geçmesinin neden olduğu yanma hissini hafifletebilir.

Vulvanın durumunu incelemek ve fizyolojik değişiklikleri (örneğin idrara çıkma) ve yaşanan hisleri tartışmak için ameliyattan bir hafta ve bir ay sonra ameliyat sonrası takip ziyaretleri planlanmalıdır. İntrapartum defibülasyonda bazı komplikasyonlar operasyonun kendisi için değil obstetrik nedenlerle ortaya çıkabilir; bu farklılıklar hastaya açıklanmalıdır. İnkontinans ve diğer pelvik taban komplikasyonları uygun şekilde tedavi edilmelidir. Ağrı aynı zamanda sezaryen riskini de azaltır.

KOMPLİKASYONLAR

Son sistematik incelemelere göre, defibülasyon geçiren kadınlar yara enfeksiyonları, idrar yolu enfeksiyonları ve spontan dudak yapışıklıkları gibi küçük semptomlar yaşadılar. [9] Diğer komplikasyonlar arasında üretra veya rezidüel klitoris lezyonları, ameliyat sonrası labia düzensizlikleri ve ameliyat doğum sırasında yapılırsa fetal baş lezyonları olabilir.

Defibülasyon lokal anestezi altında yapılırsa, bazı kadınlar mutilasyonun travmasını tekrar yaşadıklarını bildirmektedir [10].

KLİTORAL REKONSTRÜKSİYON

Klitoral rekonstrüksiyon (CR), son yıllarda başta tıp alanında olmak üzere çeşitli çalışmalara konu olmuştur. Kadın sünneti olan kadınlar, cinsel refahlarını iyileştirmek için klitoral rekonstrüktif cerrahi ararlar, aynı zamanda FGM’ye bağlı olarak değişen vücut ve benlik imajı nedeniyle. Bazı kadınlar için defibülasyonun tek başına yapılması, klitoral duyarlılıkta bir iyileşme ve anatomik bir görünümün mümkün olduğunca normal bir şekilde restorasyonu ihtiyacını karşılamamaktadır. Klitoral rekonstrüksiyon ve bu uygulamaya yönelik artan talep ile ilgili olarak, hem DSÖ kılavuzları hem de Kraliyet Obstetrik ve Jinekologlar Koleji, gerçek etkinliği ve potansiyel komplikasyonları hakkında kanıt bulunmaması nedeniyle bu tür bir müdahaleyi önermemektedir, diğer yayınlar ise klitorisin cerrahi rekonstrüksiyonunun bir avantajını göstermiştir [7 -22]. CR, genital mutilasyonun kutanöz ve periklitoral skarının çıkarılmasından, klitorisin vücudunun daha erişilebilir ve görünür bir pozisyonda yeniden açığa çıkarılmasından oluşur. CR spontan veya provoke klitoral ağrı, yüzeyel disparoni, kozmetik nedenler, psikososyal nedenler ve FGM ile ilişkili cinsel işlev bozuklukları gibi çeşitli nedenlerle yapılabilir. CR, özünde, FGM’li kadınları beden imajlarını yeniden inşa etmede desteklemeli ve bedenleri ve cinsellikleri ile ilişkilerini geliştirmelidir, ancak şu anda büyük bilimsel toplumlardan CR’yi destekleyen sağlam öneriler bulunmamaktadır.

Şu anda, klitoral rekonstrüksiyonun her kadın için ne ölçüde avantajlı olarak kabul edilebileceğini garanti etmek mümkün değildir, ancak yeterli danışmanlıktan sonra talep eden kadınlara kesinlikle uygun ortamlarda sunulabilir.

Defibülasyon öncesi ve sonrası kronik vulva ağrısı olan kadınlarda, olası kist, nörom, dizgin veya adezyon varlığı göz önünde bulundurulmalı ve bunlar cinsel işlev bozukluğu veya ilişkili patolojiler durumunda cerrahi olarak tedavi edilmelidir.

Vulvodini varlığı da göz önünde bulundurulmalı ve bu kadınlar cinsel ve üreme alanının tüm alanları için hastayla ilgilenebilecek multidisipliner merkezlere sevk edilmelidir. [27]