Patenter og Covid-19-vacciner

Indledning

Covid-19-pandemien har været en stor udfordring for det farmaceutiske innovationssystem.

I 2020 var omfattende lockdowns det eneste effektive værktøj til at begrænse spredningen af virussen. I det år krævede pandemien 2 millioner menneskeliv og forårsagede en massiv verdensomspændende recession. Regeringerne stod over for en tragisk afvejning mellem folkesundhed og nationalindkomst og var desperate efter effektive behandlinger. Enhver medicinsk innovation, der kunne bidrage til at forebygge eller helbrede sygdommen, blev anset for at være uvurderlig.

Med så meget på spil leverede det farmaceutiske innovationssystem ubestrideligt. Den første Covid-19-vaccine blev godkendt i december 2020, blot 10 måneder efter udbruddet af pandemien. (Til sammenligning er den gennemsnitlige tid, der kræves til godkendelse af nye lægemidler, længere end 10 år). I de følgende måneder er flere andre vacciner blevet tilgængelige. På det seneste er der blevet udviklet antivirale lægemidler, som synes effektive mod Covid-19-sygdommen, og de bliver også godkendt i rekordfart.

I begyndelsen var produktionskapaciteten for Covid-19-vacciner naturligvis lille. I første halvdel af 2021 kæmpede selv rige lande med at skaffe vaccinerne, og de fattige blev næsten fuldstændig udelukket. Men på få måneder har tingene ændret sig. Ved udgangen af 2021 vil der være produceret mere end 10 mia. doser på verdensplan.

I dag har de rige lande nok doser til at vaccinere hele deres befolkning, og vacciner er begyndt at blive leveret til mellemindkomstlande og fattige lande.

Efterhånden som vaccinationskampagnerne skrider frem, er økonomierne ved at komme sig. I mange regioner vil nationalindkomsten være vendt tilbage til niveauet før pandemien ved udgangen af 2021 eller højst i første halvår af 2022.

Det lyder som en succeshistorie. Alligevel har Covid-19-pandemien givet anledning til en heftig debat om lægemiddelinnovation og den måde, hvorpå den er organiseret og fremmet. Kernen i denne debat er den rolle, som beskyttelsen af den intellektuelle ejendomsret til vacciner og lægemidler spiller. Kommentatorer, forskere og regeringer har foreslået en afkald på intellektuelle ejendomsrettigheder til Covid-19 vacciner og de nye antivirale lægemidler, der vil være tilgængelige snart. Indtil videre er der imidlertid ikke opnået enighed om en sådan undtagelse.

I denne artikel gennemgås den politiske debat og drøftes mulige reformer af det nuværende system for lægemiddelinnovation.

De sociale omkostninger ved patenter

Et patent giver en opfinder eneret til at fremstille, anvende eller sælge opfindelsen i en periode, der normalt er 20 år fra datoen for patentansøgningen. Denne eksklusivperiode giver ofte opfinderen en vis markedsstyrke. Når denne markedsstyrke udøves med det formål at maksimere opfinderens fortjeneste, resulterer det generelt i en nedgang i produktionen og en stigning i priserne. Den faldende produktion betyder, at forbrugerne vil forbruge mindre, og de stigende priser betyder, at de vil betale mere for det, de forbruger. Disse virkninger udgør de vigtigste sociale omkostninger ved patenter.

Rige lande

I de rige lande har de sociale omkostninger ved patenter på Covid-19-vacciner været milde sammenlignet med andre farmaceutiske patenter og med vaccinernes værdi. For at underbygge denne påstand tager jeg til gengæld hensyn til prisen og produktionseffekten af patenterne på Covid-19-vacciner.

Pris

Patenter på nye lægemidler resulterer undertiden i uforholdsmæssigt høje priser, som i væsentlig grad kan begrænse adgangen til lægemidlerne. For eksempel, da hepatitis-C lægemidlet sofosbuvir først blev lanceret i 2013, blev det prissat til mere end $80.000 per behandling. Med en produktionsomkostning anslået til mindre end $150, repræsenterede dette en pris-omkostningsmargen på over 50.000%.

Hvad angår Covid-19-vaccinerne, synes pris/omkostningsmargenerne at være meget lavere. Selv om de nøjagtige produktionsomkostninger pr. dosis er ukendte, ligger de ifølge et rimeligt skøn på 1-3 EUR. Priserne varierer fra vaccine til vaccine. Oxford/AstraZeneca-vaccinen er angiveligt prissat til omkostninger i henhold til kontraktbestemmelser, som universitetet i Oxford har pålagt AstraZeneca. Prisen ligger faktisk på omkring 3 EUR pr. dosis. Janssen-vaccinen koster ca. 7 EUR pr. dosis, med en pris-omkostningsmargen i størrelsesordenen 100%. De vigtigste mRNA-vacciner, Moderna og BioNTech/Pfizer, er dyrere. F.eks. er Moderna-prisen nu angiveligt tæt på 25 EUR pr. dosis, hvilket ville udmønte sig i en prisomkostningsmargen på ca. 1.000%. Dette er højt, men det er 50 gange lavere end for sofosbuvir.

I betragtning af vaccinernes enorme samfundsmæssige værdi er disse priser alt andet end udbyttende. For et land som Italien, der ved udgangen af 2021 vil have købt omkring 100 mio. doser, vil de samlede udgifter være mindre end 2 mia. EUR. Det er omtrent de samme økonomiske omkostninger som kun en uge af den relativt milde nedlukning, vi oplevede i foråret 2021. Det ser derfor ud til, at de økonomiske fordele ved vaccinerne er et stort multiplum af omkostningerne, selv uden at værdien af reddede menneskeliv medregnes i beregningen. Italien ville uden tvivl have været rede til at betale meget mere for vaccinerne, end det rent faktisk betalte.

Man undrer sig over, hvorfor priserne så ikke er højere. Der er flere mulige svar på dette spørgsmål. For det første prissættes Oxford/AstraZeneca-vaccinen efter anmodning fra universitetet i Oxford, som oprindeligt udviklede vaccinen. På samme måde modtog andre vacciner betydelige offentlige midler under den udtrykkelige eller stiltiende forudsætning, at prisen ville være blevet holdt på et rimeligt niveau. For det andet har flere vacciner lige fra begyndelsen konkurreret med hinanden. Denne konkurrence er mulig, fordi patenter er forholdsvis snævre og giver eksklusive ejendomsrettigheder til en specifik vaccine, ikke til alle Covid-19-vacciner. For det tredje kan farmaceutiske virksomheder frivilligt begrænse deres priser af frygt for reguleringsindgreb i form af f.eks. tvangslicenser eller suspension af patentrettigheder.

Udgang

I foråret 2021, hvor flere Covid-19-vacciner allerede var godkendt, kæmpede selv rige lande stadig med at skaffe vaccinerne. Nogle kommentatorer beskyldte patenter for mangel på vacciner med den begrundelse, at en af virkningerne af patenter netop er en formindskelse af produktionen.

Men i virkeligheden er høje priser og lav produktion de omvendte sider af samme sag: patentindehaveren kontraherer kun produktionen i det omfang, det er nødvendigt for at holde prisen på målniveauet. Med andre ord, når først priserne er fastsat, har medicinalvirksomhederne ingen grund til at rationere efterspørgslen. De ville ikke have noget incitament til at rationere selv under monopol, men dette er sandt a fortiori, når der er en vis konkurrence mellem virksomhederne, da det krav, som en virksomhed ikke opfylder, så vil blive opfyldt af konkurrenterne.

Den oprindelige mangel på vacciner var derfor ikke et strategisk valg for medicinalvirksomhederne. Sandheden er, at disse virksomheder havde brug for tid til at øge produktionen. Selv om fremstillingsprocessen blev indledt, før vaccinerne blev godkendt, tog det tid at udvide produktionen, fordi produktionen af vacciner er en kompleks indsats, især for mRNA-vacciner, der er afhængige af en meget innovativ teknologi. På få måneder er produktionskapaciteten imidlertid blevet udvidet, og i de rige lande er der nu ikke mangel på vacciner.

Man kan spørge sig selv, om stigningen i produktionen kunne have været hurtigere uden patentbeskyttelse. Svaret er nok nej. På meget kort sigt er patenter ikke en afgørende faktor: opfindere er allerede beskyttet af “ledetidsfordele”, dvs. den simple kendsgerning, at efterligning tager tid. Selv når der ikke er nogen juridiske hindringer for udnyttelsen af den innovative teknologiske viden, er det måske ikke nogen let opgave at lære at praktisere en innovation på grund af behovet for at erhverve såkaldt stiltiende viden. Tænk f.eks. på vanskelighederne ved at lære nye kirurgiske teknikker, selv om de er blevet beskrevet i den medicinske litteratur. (Dette forklarer i øvrigt, hvorfor ingen andre firmaer end Moderna endnu har forsøgt at fremstille Moderna-vaccinen, selv om Moderna erklærede, at de ikke ville håndhæve deres patenter i nogen tid).

Det forekommer derfor usandsynligt, at en suspension af patentrettighederne kunne have bidraget til at øge produktionen af Covid-19-vacciner i 2021. Enhver ekspansiv effekt på produktionen ville sandsynligvis have taget længere tid.

Fattige lande

I det foregående underafsnit har jeg fremført, at priserne på Covid-19-vacciner ikke effektivt har begrænset adgangen til behandling i rige lande. I dag kan alle italienere, tyskere og briter, der ønsker at blive vaccineret, få deres shots næsten øjeblikkeligt. Men når det drejer sig om de fattige lande, er situationen mere kompliceret.

I Uganda er sundhedsudgifterne pr. indbygger f.eks. på ca. 50 USD om året. Indkøb af mRNA-vacciner (som uden tvivl er de bedst præsterende) til de nuværende priser ville udgøre en betydelig byrde for Ugandas nationale sundhedssystem. Desuden skal vacciner udleveres til befolkningen, og dette medfører yderligere udfordringer i lande, hvor sanitære infrastrukturer er rudimentære. Det kommer derfor ikke som nogen overraskelse, at kun 1% af Ugandas befolkning hidtil er blevet vaccineret.

Faktisk ligger vaccinationsraten under 10% i de fleste afrikanske lande, og den er kun 25% selv i et mellemindkomstland som Indien. Selv om andre faktorer også kan spille en rolle, ser det ud til, at et fald i prisen på vacciner kan være et vigtigt element i en vellykket vaccinationskampagne i udviklingslandene. I det omfang patenter forhindrer en sådan reduktion, kan de medføre sociale omkostninger, der ikke er så begrænsede som dem, der bæres af rige lande.

Lægemidler

Hvad kan politikken gøre for at lette adgangen til Covid-19-vacciner i fattige lande? I dette afsnit diskuteres tre mulige strategier, som præsenteres i stigende rækkefølge, idet patentrettighederne svækkes.

Frivillig praksis

Den første strategi bygger på medicinalvirksomhedernes og de rige landes velvilje. Det opfordrer disse regeringer til at donere millioner af doser til fattige lande og til medicinalvirksomheder til selektivt at sænke prisen på vacciner i fattige lande eller mellemindkomstlande.

Faktisk kunne disse handlinger udføres selv af ikke-altruistiske agenser. I betragtning af, at det er let at overføre Covid-19-virussen, og at vaccinernes beskyttelse er begrænset, er det også i de rige landes egen interesse at vaccinere så meget som muligt af verdens befolkning. Donation af vacciner kan derfor betragtes som en investering i folkesundhed i donorlandene.

Hvad angår medicinalvirksomhederne, er den fortjeneste, der går tabt ved selektivt at sænke prisen i mellemindkomstlande eller fattige lande, sandsynligvis lille, måske endda ikke-eksisterende. For det første er risikoen for parallelhandel begrænset i forbindelse med Covid-19-vacciner, da vacciner næsten udelukkende indkøbes af regeringer og offentlige institutioner. For det andet er det en fælles markedsføringsstrategi at opkræve forskellige priser i forskellige lande, der kaldes prisdiskrimination, hvilket meget vel kan være rentabelt for sælgeren. Man kan derfor omskrive Adam Smith og sige, at “det ikke er af de farmaceutiske virksomheders velvilje, at de fattige lande kan forvente deres vacciner, men af hensyn til deres egen interesse”.

Ikke desto mindre tvivler nogle kommentatorer på, at denne frivillige praksis kan være tilstrækkelig til at give hele verdens befolkning nok vacciner. Der er derfor foreslået flere interventionsstrategier.

Tvangslicens

Tvangslicens er, når en regering giver tilladelse til fremstilling af et patenteret produkt, selv uden patentindehaverens samtykke. I henhold til TRIPS-AFTALERNE fra 1994 er tvangslicenser tilladt på visse betingelser. Den hyppigst påberåbte grund til tvangslicenser er folkesundheden, og der er ikke megen tvivl om, at Covid-19-pandemien ville være en gyldig begrundelse.

Derfor kan et land som Indien f.eks. påberåbe sig TRIPS-AFTALERNE og lige nu anmode om en obligatorisk licensering af de patenter, der beskytter Covid-19-vaccinerne. Hvis den obligatoriske licens er vedtaget af Verdenshandelsorganisationen (WTO), kunne indiske virksomheder derefter producere vaccinerne mod betaling af en “rimelig royalty” til patentindehaverne – en royalty, der sandsynligvis ville være ret lav. I henhold til Doha-erklæringen fra 2001 kunne indiske virksomheder endda eksportere vaccinerne til andre lande, der mangler den teknologiske kapacitet til at fremstille vaccinerne, og som også har anmodet om en obligatorisk licens. Imidlertid kunne indiske virksomheder ikke eksportere vaccinerne til andre lande.

Der er meget at sige til fordel for denne løsning. En omfattende anvendelse af tvangslicenser ville være et effektivt middel til at sænke prisen på vacciner i fattige lande og efterlade en betydelig fortjenstmargen i de rige lande. De rige landes fortjeneste kan gøre det muligt for medicinalvirksomhederne at få dækket deres F&U-omkostninger. Denne løsning kunne derfor udgøre et rimeligt kompromis mellem målet om at sikre adgang til vacciner og målet om at tilskynde til forskning i innovative lægemidler.

Intellektuelle ejendomsrettigheder

I oktober 2020 foreslog Indien og Sydafrika at give afkald på intellektuelle ejendomsrettigheder til vacciner og lægemidler mod covid-19, så længe epidemien varede. Flere lande, herunder USA, har støttet dette forslag. Andre lande er imidlertid imod det. Forslaget vil sandsynligvis ikke blive vedtaget, da det kræver et kvalificeret flertal af landene, men det er ikke desto mindre blevet drøftet indgående.

Der er to hovedforskelle mellem tvangslicenser og afkald på intellektuelle ejendomsrettigheder. Den første er forholdsvis lille: med en dispensation vil producenter af generiske lægemidler ikke skulle betale royalty til patentindehavere. Da de rimelige royalties, der skal betales i tilfælde af tvangslicenser, imidlertid er små, synes denne faktor at være af underordnet betydning. En mere relevant forskel er, at en fritagelse for Covid-19-relaterede patenter vil give mulighed for produktion eller import af generiske lægemidler også i rige lande. Som bemærket vil dette sandsynligvis have ringe indvirkning på meget kort sigt, men på længere sigt vil det kunne udhule patenthavernes fortjenstmargener.

Problemet med at give afkald på patentrettigheder er, at det vil hæmme incitamenterne til innovation betydeligt. Opfindelse af nye vacciner eller nye lægemidler er en meget risikabel og bekostelig opgave. I de markedsøkonomier, vi lever i, uddelegeres lægemiddelinnovation i vid udstrækning til private virksomheder, der søger at maksimere deres fortjeneste frem for det fælles bedste. Så hvem ville investere i at finde nye lægemidler uden udsigt til at få dækket F&U-omkostningerne og tjene penge?

Behovet for at tilskynde til investeringer i F&U var faktisk akut, før vaccinerne blev udviklet, i den grad at forskellige regeringer indgik “forhåndskøbsaftaler” med virksomheder, der havde lovende kandidater og direkte finansierede nogle af dem. Nu hvor der er flere vacciner til rådighed, kan det synes naturligt at lægge mere vægt på spørgsmålet om adgang til behandlingen. Denne tilgang er imidlertid kortsigtet. Covid-19-pandemien er måske ikke den sidste, og vi skal bevare incitamenterne til at investere i søgningen efter de næste vacciner.

Mere generelt er det altid effektivt at give afkald på patentrettigheder efterfølgende, når innovationen er opnået. En fremadskuende politik skal imidlertid anlægge et ex ante-perspektiv, som om innovationen endnu ikke var kommet. Med andre ord skal samfundet finde en balance mellem målene om at fremme innovation på den ene side og udbredelsen af de nye produkter på den anden side. En opgivelse af intellektuelle ejendomsrettigheder lægger al vægt på målet om udbredelse. Men hvis incitamenterne til innovation bliver ødelagt, vil der ikke være nogen innovative teknologier at udbrede.

Genovervejelse af lægemiddelinnovation

Hidtil har jeg argumenteret for, at vores lægemiddelinnovationssystem har klaret sig godt i forbindelse med Covid-19-pandemien. De sociale omkostninger ved patenter har været forholdsvis beskedne, og de kan begrænses yderligere inden for de eksisterende institutionelle rammer ved at vedtage fornuftige politikker.

Man kan dog spørge sig selv, hvorfor en så vigtig opgave som at udvikle nye lægemidler uddelegeres til markedskræfterne. Er et andet system muligt?

For at besvare dette spørgsmål kan det være nyttigt at bemærke et slående træk ved udviklingen af Covid-19-vacciner, dvs. den begrænsede rolle, som det såkaldte “store apotek” spiller. AstraZeneca-vaccinen blev designet af et team af forskere ved University of Oxford, og medicinalvirksomheden begyndte først at spille på det kliniske teststadium. Det samme gælder for Pfizer med BioNTech-vaccinen. Moderna og BioNTech er begge, effektivt, universitets spin-offs. Af de fire store vacciner, der anvendes i de vestlige lande, er det kun Janssen-vaccinen, der er udviklet helt af et stort medicinalfirma.

Ser man bort fra den kliniske testning, ser det ud til, at universiteter og offentlige forskningscentre havde al den teknologiske kapacitet, der er nødvendig for at udvikle vaccinerne på egen hånd. Dette gælder sandsynligvis til en vis grad for mange andre stoffer. For eksempel blev sofosbuvir opfundet på Pharmasset, en lille farmaceutisk virksomhed grundlagt af forskere fra Emory University. Først senere blev Pharmasset købt af Gilead, som afsluttede de kliniske tests og markedsførte lægemidlet.

Sammenlignet med det traditionelle billede, hvor medicinalvirksomhederne står for al F&U, synes der at opstå et nyt mønster her. Når videnskabelig grundforskning viser et vist løfte om farmakologiske anvendelser, har videnskabsmænd en tendens til at forlade akademiet, patentere resultaterne af deres videnskabelige forskning og skabe deres egne spin-offs for at udføre mere anvendt forskning. Og når denne mere anvendte forskning lykkes, hvilket resulterer i kandidat lægemidler, der er klar til de kliniske tests, spinoffs indgå i joint ventures med større farmaceutiske virksomheder, eller er erhvervet af dem. De store virksomheder udfører testene og kommercialiserer produktet.

Der synes med andre ord at være en tættere og tættere forbindelse mellem videnskabelig grundforskning og udformningen af nye lægemidler, og de store medicinalvirksomheders komparative fordel synes at være mere og mere begrænset til det kliniske teststadium.

Hvis det er tilfældet, synes en ny model for lægemiddelinnovation at være mulig. I denne nye model vil private virksomheder spille en langt mere begrænset rolle, end de gør i dag. Dette vil mindske eller fjerne de mange forvridninger, som markedskræfterne kan skabe i en sektor som den farmaceutiske.

Det første skridt i retning af gennemførelsen af den nye model er afskaffelsen af lægemiddelpatenter. Dette ville stoppe blødning af videnskabsfolk fra universiteter og offentlige forskningscentre til profit spin-offs skabt ad hoc. Uden patentbeskyttelse ville videnskabsmændene have langt færre incitamenter til at forlade akademiet. De ville fortsætte deres forskning dér.

Det andet skridt er at skabe incitamenter for universiteter og offentlige forskningscentre til at engagere sig i mere anvendt forskning og bygge bro over den resterende kløft mellem ren akademisk forskning og udformningen af nye lægemidler. Dette er sandsynligvis den mest kritiske del af den foreslåede reform. Den rejser flere specifikke spørgsmål, som ikke vil blive analyseret her.

Det tredje skridt er nationaliseringen af den kliniske afprøvning. Kliniske forsøg er allerede stærkt regulerede og foregår ofte på offentlige hospitaler eller offentlige sundhedsinstitutioner. En nationalisering af hele processen synes derfor at være forholdsvis enkel. Det kan skabe store effektivitetsgevinster og fjerne interessekonflikter mellem ejerne af lægemiddelkandidater, de læger, der er involveret i testningen, og tilsynsmyndighederne.

Lægemiddelvirksomhederne vil kun være ansvarlige for fremstillingen af lægemidlerne. Uden patentbeskyttelse ville alle lægemidler være generiske. Lægemiddelsektoren vil være meget konkurrencedygtig, og priserne på nye lægemidler vil ligge tæt på produktionsomkostningerne.

Konklusion

Covid-19-pandemien har vist, at vores farmaceutiske innovationssystem kan levere, men det har også afsløret et nyt innovationsmønster, hvor kløften mellem grundforskning og anvendt forskning bliver mindre og mindre. Det tyder på, at vi kunne indføre et andet system, som ikke er baseret på markedskræfter og intellektuelle ejendomsrettigheder. Måske er den foreslåede reform utopisk, men den har potentiale til at reducere de mange ineffektivitetssituationer, som vores nuværende system for lægemiddelinnovation skaber.