Stivkrampe i krig Ofre i Afghanistan – Lektion fra marken

Stivkrampe er en akut, potentielt dødelig ikke-smitsom infektion karakteriseret ved generaliseret skeletmuskulatur spasme, der kan udvikle sig mod respirationssvigt^1.

Den kausative patogen, den spore-dannende bakterie Clostridium tetani, er almindeligt forekommende i forurenet jord og kan komme ind i kroppen gennem snit eller slitage. Sår med en betydelig mængde vævsskade er mere tilbøjelige til at fremme spore spiring. Tetanus bacilli frigiver tetanospasmin, et potent toksin, der binder gangliosider i lokale nerveender og fortsætter til rygmarvens ventrale horn eller kranienervernes motoriske horn. Nettoeffekten er inaktivering af den hæmmende neurotransmission af disse neuronale veje, hvilket resulterer i øget muskeltonus og udbredt autonom ustabilitet. Det kliniske syndrom, der følger, omfatter generaliserede kropsspasmer, akut respirationssvigt og hæmodynamisk ustabilitet og kan vare 4 til 6 uger. Håndteringen af alvorlige tilfælde kræver intensiv pleje, og dødeligheden påvirkes i høj grad af den geografiske variation^2,3.

Stivkrampe forekommer sjældent i udviklede lande takket være udbredte vaccinationsprogrammer og anbefalinger om profylakse. I krigshærgede lande som Afghanistan udgør stivkrampe derimod stadig en trussel for befolkningen. På den ene side er vaccinationsprogrammerne stadig sparsomme i landet, især i fjerntliggende områder, på trods af, at der har været en effektiv og billig vaccination siden 1930’erne. På den anden side er afghanske civile desværre konstant udsat for en stor risiko for at blive involveret i eksplosioner, landminer og andre stivkrampeudsatte skader i betragtning af det ikke nedbrydende voldelige scenarie. Ifølge FN’s Børnefond (UNICEF) og Verdenssundhedsorganisationen (WHO) var den anslåede vaccinationsdækning med Difteri Pertussis-Tetanus (DPT )-vaccine i Afghanistan i 2016 kun 73% med den første dosis, mens dækningen med den tredje dosis kun var 65%^4,5.

Efter årtiers krig har det afghanske offentlige sundhedssystem stadig vedvarende huller, og en stor del af befolkningen har ikke adgang til denne tjeneste. Desuden er sundhedsfaciliteterne begrænsede med hensyn til antal og behandlingsniveau. Intensive plejeenheder (ICU), der leveres af mekanisk ventilation, er sjældne også i de vigtigste byer i landet. Endelig forhindrer manglen på en passende sundhedsuddannelse blandt langt størstedelen af befolkningen folk i at få adgang til grundlæggende sundhedsydelser, selv når de er til rådighed. Emergency er en italiensk ikke-statslig organisation (ngo), som yder gratis sundhedsydelser af høj kvalitet til ofre for krig, fattigdom og landminer uden kønsmæssig, politisk eller religiøs forskelsbehandling, sammen med uddannelse af lokalt sundhedspersonale. EMEGENCY’NGOhar drevet tre hospitaler i landet (Kabul, Lashkar Gah og Anabah) og et netværk af 42 førstehjælpsposter siden 1999. Kabul Hospital er en 100-sengs facilitet med en 6-sengs ICU, der leveres af mekanisk ventilation. Som en krigskirurgisk center, kriterier for indlæggelse omfatter penetrerende traume og alle traume patienter i livstruende forhold⁶.

I de seneste seks måneder er der registreret i alt 4 stivkrampepatienter (1 voksne, 3 børn) i forbindelse med alle projekter, der drives af Nødhjælpsorganisationen i Afghanistan. Medianalderen var 15 år (min 10, max 30). Alle patienter havde ingen kendt tidligere vaccination mod tetanus i anamnesen. Af dem blev 3 oprindeligt indlagt i Lashkar Gah og 1 i Kabul på grund af kvæstelser i benene, herunder 3 flækkede splinter og 1 gennemtrængende skudsår. Alle diagnoser blev foreslået af den seneste historie af udsættelse for betingelser, der favoriserer stivkrampe og af det nuværende kliniske billede kendetegnet ved tegn og symptomer på muskelkramper, muskelstivhed og smerter. Der blev ikke udført bekræftende laboratorieundersøgelser.

De vedtagne forvaltningsstrategier bestod af:

1. En hurtig sårpleje for at fjerne snavs eller fremmedlegemer, der kan huse bakterier i anaerobiose tilstand.
2. Antibiotikabehandling mod Clostridium tetani.
3. Andre støttende behandlinger, herunder behandlinger for at give åndedrætshjælp og reducere muskelspasmer.
4. Administration af antitoksinbehandling til passiv immunisering og vaccination med en standard stivkrampevaccination for at hjælpe immunsystemet med at bekæmpe toksinerne

I betragtning af vanskelighederne ved at overføre kritiske patienter langs landet i et krigsscenarie, lykkedes det kun 1 patient med svær stivkrampe at blive overført fra Lashkar Gah til Kabul ICU. Til sidst fik 2 ud af 4 patienter endelig adgang til vores intensiv. Dødeligheden var 25% (1 dødsfald i Lashkar Gah).

Nogle interessante punkter om stivkrampe management araised fra vores erfaring i feltet.

Først og fremmest, på trods af vores store volumen af patienter med stivkrampe sår, denne betingelse forbliver temmelig sjælden, hvis en aggressiv bløddelsdebridering straks udføres, og hvis patienten modtager standard profylaktisk antibiotika i henhold til vores lokale protokol (Ampicillin plus/minus Chloramphenicol plus/minus Metronidazol). Men i betragtning af manglen på en ud af hospitalets akutbehandlingssystem og det usikre scenarie for transport især fra fjerntliggende områder, de fleste af vores patienter præsenterer på hospitalet langt under den “gyldne time”. Faktisk ligger vores seneste 6-måneders serie af stivkramper til grund for, at tiden fra skade er en relevant risikofaktor for denne tilstand. Dette kunne forklares ikke kun ved chancen for spore spiring over tid, men også ved patientens generelle betingelser, der på en eller anden måde kan fremme denne proces. Hypoperfusion af væv hos blødende patienter, der gennemgår en lang rejse til vores faciliteter, kan yderligere lette et lokalt anaerobt miljø, der kan stimulere sporespiring.

En anden overvejelse vedrører den generelle håndtering af de alvorligste tilfælde af stivkrampe. ICU er afgørende, så snart de kliniske forhold forværres, og der kan ikke gøres meget uden mekanisk ventilation og fortsat fuldparameterovervågning. Derfor er den tidlige identifikation af disse tilfælde og den øjeblikkelige overførsel til et hospital på intensivafdelingen det første skridt i overlevelseskæden. Desværre er denne operation i Afghanistan ikke uden risici (mangel på passende ambulancetjenester og uddannet personale, sikkerhedsproblemer både i forbindelse med landets infrastruktur og chancen for at gå gennem aktive zoner), og de fleste af de gange afvejes balancen mellem fordele og risici over for sidstnævnte. At udsætte en alvorligt kritisk stivkrampepatient for en overførsel under pour security og sikkerhedsforhold er slet ikke indlysende, især i betragtning af den lave ressourceindstilling og det forventede begrænsede resultat af disse patienter. I et tilfælde besluttede vores team at tage risikoen for at overføre fra Lashkar Gah til Kabul (mere end 700 km afstand) en 10-årig dreng, der præsenteres i vores faciliteter efter 5 dage fra stivkrampe symptomer. Efter 1 uges hospitalsindlæggelse på Lashkar Gah Hospital forværredes børnebetingelserne hurtigt på trods af, at den fulde medicinske behandling var i gang, og en trakeostomi blev allerede udført. Samtykke fra faderen blev indsamlet før overførslen, forklare meget godt, at dette var et medfølende forsøg, og at patienterne ikke ville have overlevet uden en yderligere opgradering af niveauet af pleje (lammelse og mekanisk ventilation), og at sønnen kunne være død under rejsen. Luftambulanceservice med trykregulerede fly er især ikke tilgængelig i landet. Som forventet stod holdet over for flere udfordringer under den 14-timers ambulancerejse. Endelig indlægges patienten på Kabul Hospital og efter mere end 30 dages intensivbehandling udskrives levende.

Den naturlige historie af sygdommen er ofte meget lang: 4 til 6 uger. Hvis man ikke overvejer dette, kan det føre til alt for hurtige og pludselige ændringer i behandlingsplanen (som bør undgås) og dyb frustration fra det medicinske team.

Den medicinske plan bør hovedsageligt være skræddersyet til respiratorisk og hæmodynamisk støtte sammen med forebyggelse og behandling af komplikationer af et langt ICU-ophold. Planen bør faktisk ikke nedtrappes for hurtigt og for tidligt på trods af personalets naturlige forventninger⁷. Dette punkt er særlig relevant på et hospital, der kun har 6 intensivsenge, og som regelmæssigt håndterer ^{massedødsfald 8.}

Afslutningsvis vil jeg sige, at stivkrampe er en sygdom, der kan forebygges, og som desværre udgør en trussel i Afghanistan, både på grund af manglen på en effektiv forebyggelsesstrategi og manglen på ventilerede og gratis intensivafdelinger i landet. Der bør ydes kraftig støtte til et bredt vaccinationsprogram, uanset at det internationale samfunds økonomiske støtte og interesse for landet er faldet efter august 2021. På nuværende tidspunkt er en aggressiv kirurgisk tilgang til stivkrampeudsatte sår sammen med empirisk forebyggende antibiotikabehandling de vigtigste forebyggende foranstaltninger, der skal træffes regelmæssigt^9. I betragtning af de udfordringer og omkostninger, der er forbundet med håndtering af alvorlige stivkrampetilfælde på et lavressourceområde, bør tidlig vaccination og immunglobulin, når det er muligt og bæredygtigt, gives til alle patienter10. men især hos patienter med yderligere risikofaktorer (efter 24 timers skade, under dårlige forhold).