Die Transformation des Krankenhauses während der zweiten Welle von Covid – Lesson learned. Die Erfahrung des Poliambulanza Krankenhauses in Brescia (Italien)

Einleitung

Die Covid-19-Pandemie hat sich störend auf die gesamte Gesundheitslandschaft und damit auch auf das Krankenhaussystem ausgewirkt und zu einer Überarbeitung der Art und Weise geführt, wie Dienstleistungen angeboten werden, die sich in Zukunft erheblich auf das Gesundheitsangebot auswirken werden. Die erste Welle traf einen Teil unserer Region, insbesondere Brescia, mit unerwarteter Brutalität. Ab der dritten Februarwoche, nach der Identifizierung der ersten Coronavirus-Ausbrüche (in der Provinz Lodi), erreichte die Epidemiewelle Brescia, mit Zugang zu Krankenhausnotaufnahmezentren, die ab dem 23. Februar 2020 eine schrittweise beeindruckende Intensivierung verzeichneten. In unserem Krankenhaus (600 Betten, Fondazione Poliambulanza – Istituto Ospedaliero, Brescia) wurden in knapp zwei Monaten mehr als 2.200 Patienten aufgenommen und behandelt, davon 1450 im Krankenhaus. Insgesamt wurden 186 Patienten auf der Intensivstation stationär aufgenommen (im kritischsten Moment wurden 430 Covid-Patienten stationär aufgenommen und bis zu 78 Betten eingerichtet und zur Verfügung gestellt, verglichen mit 21 in der gewöhnlichen Zeit).

Das Krankenhaus wurde komplett umgestaltet, mit einer Überarbeitung fast aller operativen Paradigmen: der Geburtsort blieb aktiv und nur 3 (von 13) Operationssäle, für Notfall-Eingriffe und onkologische Notfälle; alle wahlfreien Aufnahmen und alle ambulanten Aktivitäten wurden blockiert, das Personal der Intensität verstärkt (alle Stärken und Fähigkeiten von Reanimatoren, Anästhesisten und OP-Schwestern waren für Covid-19-Patienten bestimmt); spezifische Schulungen wurden für die Ärzte verschiedener Disziplinen organisiert, die auf Covid-Patientenversorgung umgestellt wurden (um die Unterstützung in den Abteilungen und in der Notaufnahme zu unterstützen), 9 Abteilungen wurden umgestellt und für diese Funktion ausgestattet; über hundert Fachkräfte wurden von außen rekrutiert. Das Krankenhaus ist von einem täglichen Verbrauch in der normalen Situation von etwa 600 Litern auf 12.000 Liter am Höhepunkt der Krise gestiegen (dies umfasste die Anschaffung zusätzlicher Tanks, den Bau neuer Verteilungs- und Versorgungssysteme). Die Funktion des Bettmanagers wurde festgelegt: drei Betreiber, die immer aktiv die Belegung der Betten kontrollieren (davon 360 zum Zeitpunkt der maximalen Belegung mit Beatmungsunterstützung in verschiedenen Intensitätsstufen), je nach klinischem und pflegerischem Bedarf der Patienten¹. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das Krankenhaus in wenigen Tagen, gezwungen durch den überwältigenden Pandemiedruck, von einem Mehrspezialkrankenhaus in ein COVID-Krankenhaus umgewandelt werden musste und wenig Zeit blieb, um einen angemesseneren Pflegeprozess zu erarbeiten².

Die zweite Welle

Die zweite Welle, die im November 2020 ankam, untergrub erneut die Eigenschaften des Krankenhauses, aber bei dieser Gelegenheit wurde sie dank der in der ersten Welle gewonnenen Erfahrungen von einem besser vorbereiteten und bereiteren System mit einer spezifischen organisierten Reaktion angegangen. Verstärkt durch das Bewusstsein, dass die Organisation und nicht die Klinik (es fehlt jetzt wie damals eine spezifische wirksame Behandlung) die günstigsten Ergebnisse für die Patienten erzielt hätte, wurde sofort eine modulierte Empfangsmodalität für die verschiedenen Patiententypen aktiviert: eine genaue Überwachung der ernsthaftesten, intensiven Versorgung bei Patienten mit primäreren Bedürfnissen, Interdisziplinarität und Beziehung zur gemeinschaftlichen Versorgung für Patienten mit einer größeren häuslichen Versorgung muss nach Abschluss des Krankenhausverfahrens erfüllt werden.

Bereits vor Covid hatte unser Krankenhaus, wie viele der fortgeschrittenen Krankenhausorganisationen, begonnen, die klinischen Pfade entsprechend einer multidisziplinären und transversalen Vision der Versorgung zu gestalten und Modelle anzuwenden, die in der Lage sind, Prozesse für verschiedene Heilungsbedürfnisse effizient und effektiv zu unterstützen (d. h. progressive Patientenversorgung und patientenzentrierte Versorgung – PCC)³. Die zweite Welle der Pandemie hat den anhaltenden Wandel beschleunigt. Diese Transformation, nach der Schaffung homogener Wege nach Art der Patienten unterschiedlicher klinischer Schwere und mit unterschiedlicher Versorgungskomplexität (Modell für die Versorgungsintensität), war die intuitive organisatorische Wahl. Dieses Modell wurde realisiert, indem Patienten mit unterschiedlichen Krankheitsschweregraden und zu unterschiedlichen Zeiten in Bezug auf ihren Krankheitsverlauf unterschiedliche Makrobereiche der Versorgung mit spezifischen und geeigneten Fähigkeiten geschaffen und zugewiesen wurden.

Aktionen-Filterbereich (Auswahlprozesse)

Die erste Maßnahme war die Schaffung eines Bereichs mit hohem Umsatz („Filterbereich“) für Patienten aus der Notaufnahme mit einer eindeutigen Indikation für einen Krankenhausaufenthalt und das Warten auf einen Abstrichbericht. Im Filterbereich wurden die Patienten nach ihrem klinischen Schweregrad aufgrund der Sars-Cov2-Infektion (anhand des Prognostic Risk Index of in-hospital mortality; Tabelle 1), nach ihrem bereits bestehenden medizinischen Status (d. h. Komorbidität, Behinderung) und nach nicht biomedizinischen Bereichen stratifiziert, die sowohl die Prognose (erschwerende Faktoren) als auch die Entlassung für jeden Patienten beeinflusst haben könnten (The Silver Code, Tabelle 2).⁴. Die Integration der klinischen Merkmale mit den Begleiterkrankungen, dem funktionellen Status und den extraklinischen (d. h. nicht biomedizinischen) Faktoren ermöglichte die Definition von:

• gesundheitszustand des Patienten (Gewicht des Schweregrads der Indexpathologie in Bezug auf Komorbiditäten oder umgekehrt);
• das Ziel der Pflege (Lebensrettung oder Maximierung der Palliativpflege und des Komforts am Lebensende);
• die Intensität der zu aktivierenden Behandlungen: Intensiv-, global-umfassend-, palliativ- und Komforttherapie sowie Basistherapie.

Die Definition der Patientencharakteristika und die Behandlungsziele ermöglichen es dem Bettmanager, die erste Zuordnung der Patienten in den bezeichneten Makrobereichen flexibel zu verwalten („Stationstriage“).

Die Makrobereiche des Krankenhausaufenthalts

Konkret wurden 4 Sektoren (Makrobereiche) ermittelt:

• ein Hochintensitätssektor namens 2P Tower (er nimmt Patienten auf, die eine Therapie benötigen, potenzielle Kandidaten für einen Transfer auf die Intensivstation: in diesem Sektor werden Patienten mit nicht-invasiver Beatmung, Patienten mit hoher Sauerstoffzufuhr und Venturi-Maske (VM) aufgenommen; in diesem Sektor werden auch Patienten aufgenommen, die eine Palliativtherapie benötigen, sowohl für die Behandlung von NIV als auch in der Terminalitätsphase);
• ein Sektor mittlerer Intensität mit der Bezeichnung 4P Tower (er bietet Patienten mit schwerer Lungenentzündung oder ARDS ohne maximalen Bedarf an O2-Versorgung mit MS);
• zwei Sektoren mit geringer Intensität mit den Namen 3P East und 4P Tower (Aufnahme stabiler Patienten mit O2-Abgabe in CN oder klinisch geheilten Patienten, die darauf warten, aufgrund ihrer Unfähigkeit, wegen Umweltproblemen oder der Verschlechterung des Funktionszustands nach der SARS-CoV-2-Infektion oder dem Krankenhausaufenthalt nach Hause zurückzukehren, in spezifische postakute Einstellungen (Post-Covid-Einstellungen) versetzt zu werden).

Chirurgische Patienten mit begleitender SARS-CoV-2-Infektion wurden sowohl in den Hoch- als auch in den Mittelintensitätsbereich aufgenommen. Die Struktur der Stationen war natürlich flexibel und passte sich sowohl dem Gesundheitszustand der Patienten als auch der Nachfrageepidemiologie (und den Fähigkeiten des verfügbaren Hilfspersonals) an.

Das Hilfspersonal

Das angenommene Modell erforderte die Vermittlung von Personal in den verschiedenen Bereichen aufgrund der vorhandenen Fähigkeiten. Was die Ärzte anbelangt, so wurden leitende Ärzte mit klinischen Fähigkeiten und Erfahrungen auf dem Gebiet der Intensität ermittelt, die für den Sektor mit hoher und mittlerer Intensität zuständig waren, und Nachwuchsärzte (die aufgrund ihrer körperlichen und geistigen Energie in der Lage waren, den Willen und die Fähigkeit aufrechtzuerhalten, auch unter den stressigsten und schwierigsten Bedingungen aufgrund der Mischung aus klinischen und nichtklinischen Aspekten weiterzuarbeiten), die für die Sektoren mit niedriger Intensität mit hoher Entlassungsrate zuständig waren. Die Ärzte der anderen Fachrichtungen übten eine Unterstützungsfunktion aus. Eine Umstellung der Krankenschwestern und Sozialversorger der chirurgischen Abteilungen in Covid Krankenschwestern war erforderlich; die Anwesenheit des Personals wurde auf der Grundlage ihrer Kompetenz in der Intensität der Pflege und „Messung“ ihrer Anwesenheit nach unterschiedlichen „Krankenschwestern-Patienten-Verhältnis“ organisiert (Department of Health, UK, 2013). Fähigkeiten und Personalbestand waren somit die organisatorischen Treiber, die in Kombination mit der klinischen Komplexität der Patienten die Organisation der Versorgungsintensität ermöglichten (Tabelle 3).

Nach Covid: Lektion gelernt

Das Erbe der Organisation, das während der Pandemie nach der Entlassung des letzten COVID-Patienten aufgebaut wurde:

• Die Funktion des Bettmanagers ist endgültig festgelegt; ein Bediener ist nun 24 Stunden am Tag aktiv (mit Kontrolle über die Belegung der Betten), er antwortet auf die Anfragen der Notaufnahme bezüglich der Unterbringung der Patienten entsprechend ihrem medizinischen oder chirurgischen und pflegerischen Bedarf.
• Die mehrdimensionale Bewertung für alle Patienten, die den klinischen Schweregrad, die biomedizinische und funktionelle Belastung und die nicht biomedizinischen Bedürfnisse (die alle in der Lage sind, die Prognose und die Durchführbarkeit der Entlassung zu beeinflussen) erfasst, wird in ER übernommen und durchgeführt; jetzt ist es das Werkzeug, das der Bettmanager verwendet, um Patienten in den verschiedenen Stationen zuzuordnen.
• In der chirurgischen Abteilung wurde das Modell der Versorgungsintensität (homogene Wege nach Art der Patienten unterschiedlicher klinischer Schwere und mit unterschiedlicher Versorgungskomplexität) realisiert.
• Der Krankenschwester-zu-Patient-Standard wurde überarbeitet und unterschiedliche „Pflegedosen“ sind nun die Regel in allen Abteilungen.

Fazit

Die Covid-19-Krise hat auf Krankenhausebene eine Reflexion über die einzuschlagenden Wege erzwungen, nicht nur um die vielen Todesfälle zu tilgen, sondern um konkrete und strukturelle Akte der Anerkennung und des Schutzes für die gesamte Bevölkerung zu schaffen, die eine Krankenhausversorgung benötigen⁵. Um nicht in den Zynismus zu verfallen, den die Pandemie-Krise mit sich bringen wird, können Krankenhäuser pragmatische Entscheidungen treffen, die die Qualität der Versorgung und nicht die Wiederholung des bereits Bekannten begünstigen. Einige Anregungen gelernt:

• Flexibilität. Was für den Notfall passiert ist, sollte im Normalfall weiterverfolgt werden. Fähigkeit, die Funktion schnell in Betten entsprechend den erforderlichen Bedürfnissen zu ändern. Dies geschah aus Notgründen. Bei der Gestaltung neuer Krankenhäuser sollte dieser Aspekt berücksichtigt werden, der teilweise bereits mit den neuen Krankenhäusern erreicht wurde, die entsprechend der „Intensität der Versorgung“ konzipiert wurden. Wir sollten an medizinische Bereiche denken, die nicht mehr durch Wände getrennt sind (und nicht nur strukturell), sondern große Bereiche, auf die Patienten unabhängig von ihrem akuten klinischen Bild zugreifen können (spezielle Situationen wie akuter STEMI-Herzinfarkt, Schlaganfall, für die Bereiche flexibel ausgestattet vorzubereiten).
• Co-Management. Während der Pandemie griffen Lungenärzte, Internisten und Spezialisten anderer Disziplinen je nach ihren Fähigkeiten auf den einzelnen Patienten ein und gingen über das hinaus, was bis gestern eine einfache Beratung war. Co-Management muss eine gewöhnliche Praxis sein.
• Technologie. Während der Pandemie erkannten wir alle, wie notwendig es war, über effiziente, leicht manövrierbare und nicht überholte Maschinen zu verfügen. Nicht nur Beatmungsgeräte, sondern auch Ultraschall (vaskulär, kardiologisch, thorakal, abdominal) hat die Diagnostik und damit die Behandlung erleichtert. In großen medizinischen Bereichen müssen mindestens 20-30 % der „High Care“ -Betten vorhanden sein, d. h. Betten, die mit einer Technologie zur Überwachung lebenswichtiger Parameter mit relativer Beobachtungs- und Steuereinheit ausgestattet sind.
• Die Kompetenz. In allen Krankenhäusern sind besondere Fertigkeiten erforderlich, aber auch allgemeine Fertigkeiten. Es wird einen zunehmenden Bedarf an Ärzten geben, die in der Lage sind, einen Gesamtüberblick über die Probleme jedes einzelnen Patienten zu haben, ihre Prioritäten zu unterscheiden, ihre gesamte Unterstützung und Betreuung während des Krankenhausaufenthalts zu koordinieren.
• Aufbauorganisation Schon vor der Pandemie war das Problem des Mangels an adäquaten Einrichtungen für Patienten, die aus einem Akutkrankenhaus entlassen wurden, aber noch nicht unter Bedingungen, die zu Hause behandelt werden konnten, relevant. Es ist notwendig, in die „Zwischenversorgung“ zu investieren, indem Ad-hoc-Strukturen geschaffen oder verlassene oder für andere Zwecke bestimmte Strukturen in diese Funktion umgewandelt werden.
• Die Beziehung zum Territorium. Das Krankenhaus muss so weit wie möglich zu einer offenen Struktur werden. Die Beziehung zu lokalen Ärzten und, sofern vorhanden, zur örtlichen Krankenschwester muss ein obligatorischer und möglicher Weg auch mit IT-Mitteln werden.

Die Erreichung dieser Ziele wird möglich sein, wenn die starren Beschränkungen, die durch die zwingende Notwendigkeit (und Begeisterung) der ersten Welle überwunden werden, in der zweiten aber offensichtlich und einschränkend sind, durch regulatorische sowie intellektuelle Flexibilität überwunden werden, die eine operative Anpassung der Reaktionen des Krankenhauses an die Bedürfnisse des Patienten ermöglicht. Schließlich benötigen organisierte Systeme „diskrete“ Informationen (objektive Bewertung), die zwar keine unbestreitbaren Referenzen darstellen, aber geeignetere Reaktionen auf den einzelnen Patienten und eine gerechtere Verteilung der verfügbaren Ressourcen ermöglichen. Es wird jedoch wichtig sein, die Gefahr zu vermeiden, dass der Gedanke, der der Organisation zugrunde liegt (die Technologie und Formalität), dominant werden kann, was die ideale Inspiration des Krankenhauses überwältigt, das stattdessen die Vorteile der Organisation und Technologie nutzen muss, sich aber weigert, von ihnen dominiert zu werden.