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1. Breve descripción general de la radioterapia
La radioterapia es uno de los principales tratamientos en radiación, cuantificada en Gris (Gy), a las células malignas, evitando en la medida de lo posible las células sanas, ya que estas últimas tienen una mayor capacidad para reparar el daño infligido. En consecuencia, al multiplicar el número de fracciones de tratamiento (fraccionamiento) a una dosis óptima, permitirá destruir las células enfermas bloqueando su capacidad de multiplicarse y dando tiempo a las células sanas para repararse. Se estima que la radioterapia está involucrada en el proceso de tratamiento del 45-55% de los nuevos pacientes con cáncer. Puede ser curativo o paliativo, para aliviar al paciente del sufrimiento causado por el tumor. La irradiación se realiza principalmente mediante aceleradores lineales de partículas MV (MegaVoltage), cuyo tipo y energía dependerán de la ubicación de la lucha contra el cáncer, utilizados solos o en combinación con otros enfoques terapéuticos (cirugía, quimioterapia, terapia hormonal, etc.). El principio consiste en administrar una dosis localizada de ionización del tumor. Existen otras modalidades, que no se discuten en este documento, pero los aceleradores de MT son los más comunes.
2. Datos generales sobre el cáncer en todo el mundo y en África en particular
Los datos presentados aquí provienen principalmente de GLOBO- CAN 2020, publicado por la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC), la organización responsable de recopilar y analizar datos globales sobre el cáncer [1]. Se espera que el número de nuevos casos en 2020 para todos los cánceres combinados, incluidos ambos sexos y todos los grupos de edad, sea de alrededor de 19 millones. Los hombres se ven ligeramente más afectados que las mujeres, con 10 millones y 9 millones de casos nuevos, respectivamente. Todas las poblaciones combinadas, los cánceres de mama y pulmón son los más frecuentes, representando el 11,7% y el 11,4% de los casos nuevos, respectivamente. Le sigue el cáncer colorrectal con el 10% de los casos nuevos, seguido por los cánceres de próstata y estómago con el 7,3% y el 5,6%, respectivamente. Para las mujeres, el cáncer de cuello uterino representará el 6,5% de los 9 millones de nuevos casos en 2020. Para mantener órdenes simples de escala, el cáncer es la primera o segunda causa de muerte prematura (es decir, muertes a las edades de 30-69 años) en 134 de 183 países, y la tercera o cuarta en otros 45. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) [2], uno de cada cinco hombres y una de cada seis mujeres en todo el mundo desarrollará cáncer durante su vida, y una de cada seis muertes en todo el mundo se debe a esta enfermedad, lo que representa casi 10 millones de muertes para 2020. El número total de personas que viven con cáncer dentro de los cinco años posteriores al diagnóstico, denominado prevalencia a cinco años, se estima en 50 millones. Lamentablemente, las proyecciones anunciadas para los próximos 10 a 15 años por los organismos internacionales son pesimistas [3]. El número de nuevos cánceres en 2040 se estima en 28,4 millones, lo que representa un aumento de más del 40% en comparación con 2020. El envejecimiento y crecimiento de la población mundial, así como los cambios en los hábitos de vida explican este aumento. Este último es en sí mismo desigual y estará fuertemente correlacionado con el desarrollo económico de cada país. Varios indicadores, como el Ingreso Nacional Bruto (INB) per cápita o el Índice de Desarrollo Humano (IDH) de 4 niveles basado en el Informe de Desarrollo Humano 2019 de las Naciones Unidas, permiten clasificar diferentes regiones geográficas según su desarrollo socioeconómico. Estos dos índices son los más utilizados en los distintos estudios consultados para este documento. Según la definición de la Organización Mundial de la Salud, el INB per cápita es el valor en dólares del ingreso final de un país en un año determinado, dividido por su población de acuerdo con la metodología Atlas. Los países se dividen según su INB per cápita: ingresos bajos < 1046 US$, ingresos medios bajos de 1.046 US$ a 4.095 US$, ingresos medios altos de 4.095 US$ a 12.695 US$ e ingresos altos de > 12.695 US$. La Figura 1 es un mapa que muestra la distribución del mundo en 4 categorías: países de ingresos bajos, medios, altos y muy altos, esta vez con base en el cálculo del índice IDH, más complejo que el INB, que tiene en cuenta la esperanza de vida al nacer, el acceso a la educación y el INB. El análisis del aumento de la incidencia del cáncer puede vincularse más estrechamente con el desarrollo humano en un país determinado. La Organización Mundial de la Salud (OMS) predice que este aumento es inversamente proporcional al INB. El análisis del aumento de la incidencia del cáncer puede vincularse más estrechamente con el desarrollo humano en un país determinado. La Organización Mundial de la Salud (OMS) predice que este aumento es inversamente proporcional al INB. Más precisamente, entre 2008 y 2030, el aumento en la incidencia de cáncer se estima en 82%, 70%, 58% y 40% en países de ingresos bajos, medios bajos, medios altos y altos, respectivamente. Como recordatorio, se requerirá radioterapia en la atención terapéutica del 45-55% de los nuevos pacientes con cáncer. Los aceleradores lineales de partículas son los principales sistemas de suministro de radiación ionizante utilizados en radioterapia. El objetivo de este documento es revisar la literatura sobre la disponibilidad de estos dispositivos en el continente africano, que a la vez aglutina el mayor número de países de renta baja y media-baja.
3. Disponibilidad de aceleradores de MT en África
Las estadísticas presentadas en esta sección se toman principalmente de la base de datos digital del Directorio de Centros de Radioterapia (DIRAC) [4], que enumera los centros y equipos de radioterapia de todo el mundo. Esta base de datos, iniciada por el Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA), se actualiza constantemente y proporciona acceso a un inventario de los recursos materiales necesarios para la práctica de la radioterapia en todo el mundo. Según Elmore et al. [5] en su estudio sobre los recursos actuales de máquinas MV en África y su estimación de las necesidades para las próximas décadas teniendo en cuenta las proyecciones de GLOBOCAN 2020: « ningún país tenía una capacidad que coincidiera con la necesidad de tratamiento estimada. El mensaje es claro. DIRAC ha registrado 15.130 aceleradoras repartidas en 214 países. La distribución es
de la siguiente manera: 9449 (62%) para los países de ingresos altos (Hi), 4023 (27%) para los países de ingresos medios altos (UMi), 1615 (11%) para los países de ingresos medios bajos (LMi) y 40 (0.3%) para los países de ingresos bajos (Li). En 2020, solo 430 unidades estaban disponibles en África, la mitad de las cuales se instalaron en Egipto (119) o en el sur de África (97) [5]. Aproximadamente la mitad de los países africanos no tienen unidades de radiación de haz externo para radioterapia. Hoy en día, la población mundial se estima en casi 8 mil millones, más de la mitad de los cuales viven en países de ingresos bajos o medios-bajos. Más del 70% de estos países se encuentran en África. Estos datos deben compararse con los datos de DIRAC [4] y Elmore et al. [5] sobre la disponibilidad de máquinas de MT en estas regiones. El OIEA ha definido recomendaciones para el equipo mínimo que se pondrá a disposición, con el fin de garantizar una atención adecuada al paciente en radioterapia. El objetivo a alcanzar es de 4 aceleradores por millón de habitantes. Los países más avanzados alcanzan las 7,71 máquinas por millón de habitantes. DIRAC también proporciona los resultados para el continente africano: 1,12 para el norte de África, 1,27 para Sudáfrica y 0,08 para el resto de África. Las estadísticas hablan por sí solas: 18 de estos países, con una población de más de un millón, todavía no tienen instalaciones de radioterapia [6]. Christ y Willmann [6] en su reciente estudio (2023) sobre las desigualdades globales en la radioterapia estiman más modestamente que: «la disponibilidad de un MVM por cada 1 millón de habitantes ya ayuda a reducir significativamente la carga de cáncer en los LMIC» (Low and low-middle income countries). Estos autores, retomando estudios previos como los de Levin et al. en 1999 [7], Wahab et al. en 2013 [8], Datta et al. en 2014 [9] y Elmore et al. en 2021 [5], perfilan la evolución de la situación en los países con recursos más limitados. Sus hallazgos son alarmantes: en 1999, el 61% de los países africanos no tenían aceleradores de MT; en 2013, esta tasa fue del 54%, aumentando al 52% en 2021. Con razón, «señalan que abordar estas desigualdades sanitarias extremas sigue siendo un trabajo muy complejo en curso». Para superar esta brecha, Elmore et al. [5] estiman que se necesitarían entre 1.500 y 2.000 unidades de tratamiento en estos países de ingresos bajos y medios bajos para 2030 para resolver estas desigualdades en la atención. De acuerdo con las estimaciones bastante consistentes en las diversas publicaciones, esto corresponde a máquinas de 150 a 200 MT instaladas por año. Además, cabe señalar que el tipo de equipo necesario para operar un centro de radioterapia también requiere equipos multidisciplinarios con fuertes habilidades médicas y técnicas. Cristo y Willmann abordan este punto en su trabajo. Estiman que los países africanos con ingresos bajos y medios bajos carecen de más de 500 oncólogos radioterapeutas, 450 físicos médicos, 900 radioterapeutas y casi 400 enfermeras.
4. Pocas sugerencias para obtener foward
No importa cuán moderna sea una aceleradora, implica un coste de inversión no despreciable que oscila entre 1 y varios millones de dólares para la más eficiente. Jacob Van Dyk et al. en 2017 [10] realizaron un análisis del coste de la creación de un centro de radioterapia para las 4 regiones (Hi, UMi, LMi y Li) definidas por el Banco de Palabras (http://data. worldbank.org). En este estudio, los autores comparan diferentes escenarios, teniendo en cuenta diversos parámetros de funcionamiento como el número de máquinas de tratamiento, el impacto del número de fracciones por tratamiento, la técnica de irradiación utilizada, el número de horas trabajadas o los salarios de los distintos profesionales sanitarios. Los resultados pueden proporcionar pautas útiles para optimizar las condiciones locales. Para su escenario de referencia, de un centro que opera 8 horas al día con 2 aceleradores de MT, el costo operativo anual es de USD 4,595,000 para los países Hi frente a USD 1,736,000 para los países Li. La diferencia se debe esencialmente a los salarios. Las máquinas de MT son vendidas por los fabricantes a aproximadamente el mismo precio en todos los países. A continuación, los autores modulan los diferentes parámetros para compararlos con esta operación de referencia. Por ejemplo, tiene más sentido aumentar el tamaño del departamento hasta 3 linacs que operar con una sola máquina. Otro ejemplo, reducir el número de horas de trabajo por debajo de 8 por día tiene un impacto negativo considerable en el coste por tratamiento. La teleradioterapia, en la que un centro de referencia se encarga de todos los pasos previos al tratamiento y 2 sitios satélites realizan solo el paso de irradiación, es discutida por Van Dyk et al. [10]. Este último compara este escenario con la instalación de 4 centros de radioterapia totalmente independientes. Sus cálculos muestran una reducción del 17% en los costos de tratamiento para los países de bajos ingresos. Esta estrategia podría proporcionar soluciones en países donde el acceso a la atención médica se concentra principalmente en las grandes ciudades y donde se descuidan grandes áreas geográficas. El número de fracciones de tratamiento, cualquiera que sea el sitio del tumor, tiene un impacto directo en el coste del tratamiento del paciente y en el número de pacientes que se pueden programar por día. El hipofraccionamiento significa administrar una dosis mayor en menos fracciones que con un protocolo estándar. Obviamente, este régimen terapéutico particular debe lograr al menos los mismos resultados en términos de eficacia del tratamiento y efectos secundarios que el fraccionamiento convencional. Este es particularmente el caso para el tratamiento de la mama y la próstata. Irabor et al. en 2020 [11], compararon los dos esquemas de dosis/fraccionamiento para estos dos cánceres en términos de costo y acceso a la atención. Los autores estudiaron los beneficios potenciales para África, país por país, de reducir el tratamiento de mama de 25 a 15 fracciones y el tratamiento de próstata de 35 a 20 fracciones. Adoptar un protocolo con menos fracciones pero dosis más altas podría reducir los costos totales del tratamiento hasta en un 40% y aumentar el acceso a la atención en un 30%. Calculada a lo largo de 7 años, la reducción de costes para el continente en su conjunto sería de 2.700 millones de dólares. En este documento, solo se ha abordado el aspecto relacionado con las máquinas de tratamiento de MT. Claramente, para encontrar soluciones a esta crisis sanitaria en África, se deben tener en cuenta muchos otros puntos. Estas consideraciones deben formar parte de un plan nacional contra el cáncer. Por ejemplo, mejorar la prevención y el diagnóstico reduciría la carga del cáncer en los países africanos. Según la Organización Mundial de la Salud, más del 70% de los casos de cáncer de mama femenino en África se detectan en etapas muy avanzadas de la enfermedad. En esta situación, ningún tratamiento puede proporcionar resultados satisfactorios. Ndlovu et al. [12] señalan que además de las mejoras evidentes en materia de prevención, diagnóstico, formación y coste, también hay que tener en cuenta los aspectos socioculturales. Citándolo: «Hay una falta general de conocimiento y miedo al tratamiento de radioterapia por parte del público en África. Esto se debe en gran medida a la limitada concienciación y educación sobre el cáncer, sus causas y las diversas modalidades de tratamiento. Algunas prácticas culturales pueden promover el misticismo sobre el cáncer y su tratamiento, lo que conduce a una menor aceptación y captación de la radioterapia como forma estándar de tratamiento del cáncer. Existe la creencia común de vincular el cáncer con problemas espirituales, de modo que los comportamientos de búsqueda de salud predeterminados preferidos para los pacientes con cáncer son los de buscar formas alternativas de tratamiento en lugar de las convencionales. Además, dado que los pacientes presentan enfermedad en etapa tardía, que es una causa de mala supervivencia incluso con la mejor de las intervenciones, el miedo a la radioterapia puede deberse a la asociación de la intervención con la desaparición que generalmente puede seguir poco después del tratamiento de radioterapia paliativa». Finalmente, para los fines de este estudio, se consideró el continente africano en su conjunto, pero las disparidades en el acceso a la atención médica entre diferentes países pueden ser muy considerables. Por lo tanto, sería apropiado considerar más de cerca cada región geográfica.
5. Conclusión
Toda la comunidad internacional (países ricos, organizaciones no gubernamentales, asociaciones benéficas, etc.) tiene un papel que desempeñar en la búsqueda de soluciones a esta crisis sanitaria. Sin embargo, los actores clave son los propios africanos, que conocen su propio entorno sociocultural mejor que nadie. Como referencia final, Ige et al. en un artículo publicado en 2021 [13], presentan una plataforma colaborativa que reúne a 28 países africanos, todos los cuales tienen al menos un centro de radioterapia, y que también invita a varios países de altos ingresos. Iniciado en 2016, su propósito ha sido intercambiar ideas sobre prototipos de aceleradores que sean más robustos para las condiciones locales más desafiantes. En particular, teniendo en cuenta la inestabilidad de la fuente de alimentación en estas regiones. De hecho, hay muchos obstáculos antes de lograr el objetivo definido por la ISE: «La Agenda establece que los actores en África y fuera del objetivo de la Organización Mundial de la Salud de reducir las muertes prematuras están respondiendo a esta enfermedad no transmisible de Hercufor por ENT mediante una tarea magra con optimismo y es (ENT), de las cuales el cáncer es el tercero para 2030». Sin embargo, mucho dinamismo.
