El tétanos en las víctimas de la guerra en Afganistán – Lección del campo

El tétanos es una infección aguda, potencialmente mortal, no transmisible, caracterizada por espasmos musculares esqueléticos generalizados que pueden progresar hacia la insuficiencia respiratoria ¹.

El patógeno causal, la bacteria formadora de esporas Clostridium tetani, se encuentra comúnmente en el suelo contaminado y puede entrar al cuerpo a través de cortes o abrasiones. Las heridas con una cantidad significativa de lesión tisular son más propensas a promover la germinación de esporas. Los bacilos tetánicos liberan tetanospasmina, una potente toxina que une los gangliósidos dentro de los terminales nerviosos locales y procede a los cuernos ventrales de la médula espinal o cuernos motores de los nervios craneales. El efecto neto es la inactivación de la neurotransmisión inhibitoria de estas vías neuronales, lo que resulta en un aumento del tono muscular y una inestabilidad autónoma generalizada. El síndrome clínico que sigue incluye espasmos corporales generalizados, insuficiencia respiratoria aguda e inestabilidad hemodinámica y podría durar de 4 a 6 semanas. El manejo de los casos severos requiere apoyo de cuidados intensivos y la tasa de mortalidad se ve altamente afectada por la variabilidad geográfica ^2,3.

El tétanos rara vez ocurre en los países desarrollados gracias a los programas de vacunación generalizados y las recomendaciones de profilaxis. En países asolados por la guerra como el Afganistán, por el contrario, el tétanos sigue representando una amenaza para la población. Por un lado, a pesar de la disponibilidad de una vacunación eficaz y barata desde la década de 1930, los programas de vacunación siguen siendo escasos en el país, especialmente en zonas remotas. Por otro lado, lamentablemente, los civiles afganos están constantemente expuestos a un gran riesgo de verse involucrados en explosiones, minas terrestres y otras lesiones propensas al tétanos, teniendo en cuenta el escenario de violencia que no se está intensificando. Según el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), la cobertura de inmunización estimada con la vacuna contra la difteria, la tos ferina y el tétanos (DPT) en Afganistán en 2016 fue solo del 73% con la primera dosis, mientras que la cobertura con la tercera dosis fue solo del 65%^4,5.

Después de décadas de guerra, el sistema de salud pública afgano todavía tiene brechas constantes, y una gran parte de la población no tiene acceso a este servicio. Además, los servicios de atención de la salud son limitados en número y en el nivel de atención que se ofrece. Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) proporcionadas por ventilación mecánica son raras también en las principales ciudades del país. Por último, la falta de una educación sanitaria adecuada entre la gran mayoría de la población impide a las personas acceder a los servicios básicos de atención de la salud, incluso cuando están disponibles. Emergency es una organización no gubernamental (ONG) italiana que proporciona atención médica gratuita y de alta calidad a las víctimas de la guerra, la pobreza y las minas terrestres sin ninguna discriminación de género, política o religiosa, además de capacitar al personal médico local. EMEGENCY ‘ONG gestiona tres hospitales en el país (Kabul, Lashkar Gah y Anabah) y una red de 42 puestos de primeros auxilios desde 1999. El Hospital de Kabul es una instalación de 100 camas con una UCI de 6 camas provista de ventilación mecánica. Como centro de cirugía de guerra, los criterios de admisión incluyen trauma penetrante y todos los pacientes con trauma en condiciones potencialmente mortales ⁶.

En los últimos 6 meses, se registró un total de 4 pacientes con tétanos (n° 1 adultos, n° 3 niños) en torno a todos los proyectos ejecutados por Emergency ‘NGO en Afganistán. La mediana de edad fue de 15 años (mín. 10, máx. 30). Todos los pacientes no tenían antecedentes de vacunación previa conocida contra el tétanos. De ellos, 3 fueron admitidos inicialmente en Lashkar Gah y 1 en Kabul debido a heridas de guerra en las piernas, incluidas 3 heridas por metralla lacerada y 1 herida de bala penetrante. Todos los diagnósticos fueron sugeridos por la historia reciente de exposición a condiciones favorables al tétanos y por el cuadro clínico actual caracterizado por signos y síntomas de espasmos musculares, rigidez muscular y dolor. No se realizaron pruebas de laboratorio.

Las estrategias de gestión adoptadas consistieron en:

1. Cuidado inmediato de la herida para eliminar los desechos u objetos extraños que puedan estar albergando bacterias en condición de anaerobiosis.
2. Tratamiento antibiótico activo contra Clostridium tetani.
3. Otras terapias de apoyo que incluyen tratamientos para proporcionar asistencia respiratoria y reducir los espasmos musculares.
4. Administración de terapia antitoxina para la inmunización pasiva y la vacunación con una vacunación estándar contra el tétanos para ayudar al sistema inmunitario a combatir las toxinas

Teniendo en cuenta las dificultades de transferir pacientes críticos a lo largo del país en un escenario de guerra, solo 1 paciente con tétanos grave logró ser transferido de Lashkar Gah a la UCI de Kabul. Al final, 2 pacientes de 4 finalmente obtuvieron acceso a nuestra UCI. La tasa de mortalidad fue del 25% (1 muerte en Lashkar Gah).

Algunos puntos interesantes sobre el manejo del tétanos surgieron de nuestra experiencia en el campo.

En primer lugar, a pesar de nuestro gran volumen de pacientes con heridas propensas al tétanos, esta condición sigue siendo bastante rara si se realiza inmediatamente un desbridamiento agresivo de tejidos blandos y si el paciente recibe antibióticos profilácticos estándar de acuerdo con nuestro protocolo local (ampicilina más/menos cloranfenicol más/menos metronidazol). Sin embargo, teniendo en cuenta la falta de un sistema de atención de emergencia fuera del hospital y el escenario inseguro para el transporte, especialmente desde áreas remotas, la mayoría de nuestros pacientes se presentan en el hospital muy por debajo de la «hora dorada». De hecho, nuestra reciente serie de casos de 6 meses de tétanos subyace a que el tiempo desde la lesión es un factor de riesgo relevante para esta condición. Esto podría explicarse no solo por la posibilidad de germinación de esporas con el tiempo, sino también por las condiciones generales del paciente que de alguna manera pueden promover este proceso. La hipoperfusión tisular en pacientes sangrantes sometidos a un largo viaje a nuestras instalaciones puede facilitar aún más un entorno anaeróbico local que podría estimular la germinación de esporas.

Otra consideración se refiere al tratamiento general de los casos de tétanos más graves. La UCI es esencial tan pronto como las condiciones clínicas se deterioran, y poco se puede hacer sin ventilación mecánica y una monitorización continua de parámetros completos. Por lo tanto, la identificación temprana de estos casos y el traslado inmediato a un hospital proporcionado por la UCI es el primer paso en la cadena de supervivencia. Desafortunadamente, en Afganistán esta operación no viene sin riesgos (falta de servicios de ambulancia adecuados y personal capacitado, las preocupaciones de seguridad tanto relacionadas con las infraestructuras del país como la posibilidad de pasar por zonas activas) y la mayoría de las veces el equilibrio entre beneficios y riesgos está pesando hacia este último. La exposición de un paciente con tétanos severamente crítico a una transferencia en condiciones de seguridad y protección no es evidente en absoluto, especialmente teniendo en cuenta el entorno de bajos recursos y el resultado limitado esperado de estos pacientes. En un caso, nuestro equipo decidió correr el riesgo de transferir de Lashkar Gah a Kabul (a más de 700 km de distancia) a un niño de 10 años que se presentó en nuestras instalaciones después de 5 días desde el inicio de los síntomas del tétanos. Después de 1 semana de hospitalización en el Hospital Lashkar Gah, las condiciones del niño se deterioraron rápidamente a pesar de que el tratamiento médico completo estaba en curso y ya se había realizado una traqueostomía. El consentimiento del padre se recogió antes de la transferencia, explicar muy bien que se trataba de un intento compasivo y que los pacientes no habrían sobrevivido sin una mejora adicional del nivel de atención (parálisis y ventilación mecánica) y que el hijo podría haber muerto durante el viaje. El servicio de ambulancia aérea con aviones presurizados, en particular, no está disponible en el país. Como era de esperar, durante el viaje de 14 horas en ambulancia, el equipo se enfrentó a múltiples desafíos. Finalmente, el paciente ingresó en el Hospital de Kabul y después de más de 30 días de cuidados en la UCI fue dado de alta con vida.

La historia natural de la enfermedad es a menudo muy larga: 4 a 6 semanas. No considerar esto podría conducir a cambios excesivamente rápidos y abruptos en el plan de tratamiento (que deben evitarse) y una profunda frustración por parte del equipo médico.

El plan médico debe adaptarse principalmente al soporte respiratorio y hemodinámico, junto con la prevención y el tratamiento de las complicaciones de una larga estancia en la UCI. De hecho, el plan no debe reducirse a rápido y prematuro a pesar de las expectativas naturales del personal ⁷. Este punto es particularmente relevante en un hospital provisto por solo 6 camas de UCI que está manejando regularmente víctimas en masa ⁸.

En conclusión, el tétanos es una enfermedad prevenible que, lamentablemente, representa una amenaza en el Afganistán, tanto por la falta de una estrategia preventiva eficaz como por la falta de camas ventiladas y gratuitas en la UCI del país. Se debe apoyar firmemente un amplio programa de vacunación, independientemente de la disminución del apoyo financiero y el interés hacia el país por parte de la comunidad internacional después de agosto de 2021. En la etapa actual, un enfoque quirúrgico agresivo para las heridas propensas al tétanos, junto con la terapia antibiótica preventiva empírica son las principales medidas profilácticas que deben tomarse de manera regular⁹. Teniendo en cuenta los retos y los costes de la gestión de los casos graves de tétanos en un entorno de escasos recursos, la vacunación precoz y la inmunoglobulina, cuando sea viable y sostenible, deben administrarse a todos los pacientes10. pero especialmente en aquellos con factores de riesgo adicionales (presentar después de 24 horas de lesión, en malas condiciones).