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En todo el mundo la cronicidad está aumentando. En el mundo desarrollado las personas envejecen mucho y la multimorbilidad es más frecuente, las enfermedades infecciosas agudas estaban bajo control hasta que comenzó la pandemia del SARS-CoV-2 en 2020. En países emergentes como la India, agudos y crónicos permanecen juntos de una manera diferente. Su tasa de crecimiento es similar a la de China: su PIB (Producto Interno Bruto) aumentó un 8,2% en 2016 y un 6,1% en 2019; además, la brecha entre ricos y pobres parece estar aumentando. Hay una India rica, similar a los países occidentales, donde la «clase media» está en aumento y la pobreza está disminuyendo.
La India sigue luchando contra enfermedades infecciosas como el SIDA y el paludismo; lucha por tratar a unos 400.000 niños que mueren de diarrea y alberga alrededor de la cuarta parte de los casos de tuberculosis en el mundo. Cuando pensamos en la India en términos de salud, las enfermedades infecciosas y la inanición pasan a primer plano. Las enfermedades infecciosas, aunque disminuyen lentamente, siguen absorbiendo una cantidad considerable de recursos.
“Con una población de 1.340 millones de personas, la carga de la enfermedad en la India es monitoreada de cerca por científicos interesados en la salud a nivel mundial. La carga de enfermedad de la India está dominada por dos grupos de enfermedades aparentemente divergentes: por un lado, las afecciones cardiovasculares que se asocian clásicamente con la sobrealimentación y la abundancia; y por otro, las enfermedades diarreicas y las infecciones del tracto respiratorio inferior que se asocian clásicamente con la desnutrición y la pobreza. Esta paradójica combinación de enfermedades refleja una transición epidemiológica en curso, que ha surgido junto con la transición de una economía de bajos ingresos a una de ingresos medios. La India cuenta con una de las economías de más rápido crecimiento del mundo, pero los beneficios económicos se han distribuido de manera heterogénea entre la población. En este contexto epidemiológico y económico dinámico, hay un creciente interés en el desglose de las estadísticas nacionales de salud por grupos socioeconómicos, en parte para informar los debates sobre la asignación de recursos finitos para la salud y la atención médica»1.
Según la OMS 2, en 2015 5,8 millones de personas en la India murieron de ENT (enfermedades no transmisibles), es decir, enfermedades crónicas: enfermedades cardiovasculares y pulmonares, cáncer y diabetes. Una de cada cuatro personas en la India corre el riesgo de morir de una enfermedad crónica antes de cumplir los 70 años. India es también un país con un gran número de pacientes diabéticos. En 2015 los diabéticos eran 69,2 millones y serán casi 100 millones en 2030. La consecuencia es un gran número de pacientes con insuficiencia renal.
En diciembre de 2017 «The Lancet»3 publicó un informe epidemiológico sobre la India titulado Nations within a nation: variations in epidemiological transition across the states of India; 18% of the world ‘s population lives in India: 1.340 million people; here states are more similar to nations. La conclusión del artículo es que en la India en los últimos 25 años, las ENT (enfermedades no transmisibles), que son enfermedades crónicas, han superado a las CMNND (enfermedades transmisibles, maternas, neonatales y nutricionales), a un ritmo que varía mucho de un estado a otro.
Las enfermedades maternas y las muertes perinatales son un factor muy importante, aunque parecen estar disminuyendo constantemente. Según el sitio web de Unicef, más de 60.000 niños nacen todos los días en la India, es decir, una sexta parte de los nacimientos en el mundo. Podemos tomar un país europeo como Italia para hacer una comparación: en 2018, alrededor de 1.200 bebés al día nacieron aquí. La mortalidad perinatal en la India ha disminuido significativamente en los últimos 25 años. En 2018, alrededor de 30 niños murieron en la India por cada 1000 (en Italia 2,59), pero en 1996 todavía había 76 muertes por cada 1000 nacimientos (fuente de la OMS). La reducción se ha logrado trabajando en la seguridad de las madres y los recién nacidos, en las condiciones que permiten a las mujeres dar a luz en entornos protegidos: la mayoría de las muertes de madres y niños ocurren de hecho en las 48 horas antes del parto.
Todavía se destinan vastos recursos a las enfermedades infecciosas, mientras se cierne la amenaza de la cronicidad, que afecta no sólo a los ancianos. Como rastreador de epidemias podemos tomar diabetes, como sugiere Gavino Maciocco en el libro La salute globale (Salud Global)4. La elección de la diabetes se debe a que esta enfermedad ocupa una posición media: hacia la parte superior de la curva tenemos factores de riesgo y obesidad en particular, hacia la parte inferior hay enfermedades cardiovasculares y una serie de afecciones relacionadas (desde insuficiencia renal hasta ceguera), más frecuentes entre los pacientes diabéticos que en el resto de la población. En la India, la diabetes tipo 2 es más frecuente y se correlaciona con un peso corporal más bajo que en otros países.
El hecho más sorprendente es que el rápido aumento de la diabetes y la resistencia a la insulina en la India no solo está relacionado con un aumento de la obesidad: tanto la abundante nutrición como la malnutrición de las mujeres embarazadas son las culpables. Una verdadera paradoja. El hecho de que el bajo peso al nacer sea un factor de riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2, especialmente en mujeres, fue objeto de un artículo publicado en 20155. Significa que para prevenir eficazmente la diabetes, es necesario no sólo mejorar la dieta de las personas y mejorar la actividad física, sino también mejorar la nutrición de las mujeres embarazadas. La diabetes en la India comienza antes, a una edad más temprana, y tiene menos que ver con la obesidad.
La cetoacidosis, la neuropatía retinopática, la nefropatía y la cardiopatía coronaria y las infecciones de los pies son la triste consecuencia de una diabetes mal manejada, por lo que la pregunta es: ¿podemos permitirnos ser ignorantes y continuar difundiendo información falsa sobre la enfermedad? Cuanto más pobre es un país, menos podemos permitirnos el precio de la ignorancia. La conclusión es que la prevención debe comenzar en la escuela. Siddartha es un hombre joven y la diabetes tipo 1 afecta solo al 10% de los diabéticos indios, pero las dificultades para encontrar el tratamiento adecuado y los prejuicios relacionados con la enfermedad son similares en otros casos. De hecho, existe un fuerte prejuicio contra la diabetes también fuera de la India.
¿Cómo puede una nación tan grande reaccionar a este desafío? El Modelo Permanente de Kaiser (Kaiser Permanent es uno de los planes de atención médica sin fines de lucro más grandes de los Estados Unidos) muestra claramente que el 5% de los casos más graves absorbe el 70% de los recursos. El reto es: no permitir que estos casos lleguen a una etapa tan avanzada, sino actuar mucho antes, con un modelo centrado en la prevención.
En la India es muy difícil acceder al tratamiento, especialmente en las zonas rurales, y en los enormes barrios de tugurios de las grandes ciudades, debido a la falta de infraestructura. El Servicio Nacional de Salud es gratuito y es utilizado por los menos favorecidos. Los ricos generalmente buscan atención médica privada. Sin embargo, las cifras del cuadro 1 muestran que el servicio es claramente incapaz de garantizar la cobertura universal.
Las directrices que se aplican en el mundo occidental no siempre son aplicables en toda la India. En particular, no se aplican a las personas pobres, para quienes el acceso a la atención, desde un punto de vista logístico y económico, es un problema insuperable, especialmente en las zonas rurales. Las enfermedades crónicas como la diabetes no se financian tanto como el SIDA, por ejemplo. Los costos del tratamiento son un factor importante y a menudo empujan a las personas a buscar terapias a base de hierbas alternativas no validadas. Además, no todos los médicos generales tratan la diabetes y los pacientes a menudo son enviados a especialistas que en muchos casos no pueden ser localizados. Aunque adaptadas al contexto indio, muchas recomendaciones basadas en directrices son difíciles de aplicar en el contexto de la pobreza rural y, en particular, urbana. La pobreza en la India significa vivir en un barrio de tugurios. Cuando la pandemia de coronavirus golpeó en abril de 2020, el «Financial Times» señaló que en la India 101 millones de personas viven en barrios marginales, el 24% de la población.
La definición de barrios marginales dada por las Naciones Unidas es la siguiente: “zona residencial urbana muy poblada, compuesta principalmente por unidades de vivienda decrépitas y muy pobladas, habitadas principalmente por personas pobres”. En Mumbai, el 40% de la población vive en barrios marginales. Por supuesto, la mayoría de los habitantes son pobres. CONDICIONES PERSONALES Mumbai es una ciudad extremadamente cara y algunos trabajadores eligen vivir en un barrio marginal para ahorrar en alquileres y servicios públicos. Claramente en este contexto
es imposible mantener una distancia segura y, a menudo, incluso lavarse las manos, como se ha vuelto esencial desde el inicio de la pandemia de coronavirus.
En situaciones como estas, ¿dónde se localizan las enfermedades crónicas, como la diabetes? Un artículo publicado en 20186 busca comprender las principales dificultades de los barrios marginales y la forma en que se superponen los problemas, algo que contribuye a la complejidad de este escenario. Cuatro factores sociales principales afectan la salud de las personas que viven en la pobreza: agua sucia, baja educación, inactividad física y transporte. Estos elementos hacen que las situaciones se deterioren aún más, y las enfermedades crónicas juegan un papel complejo. El bajo nivel de educación está vinculado a las enfermedades cardiovasculares. La falta de transporte público hace que aumente el uso de ciclomotores, lo que reduce la actividad física: esto conduce a un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y diabetes. Colocarse en fila durante horas para recoger agua aumenta el estrés y la presión arterial. El análisis de la complejidad de estas interacciones podría motivar a los políticos a cambiar la situación. Los cambios socioeconómicos y epidemiológicos no se detienen en la parte más pobre de la sociedad, donde las personas viven en barrios marginales y en zonas rurales pobres. Los factores de riesgo de la diabetes son los mismos en todas partes: una vida sedentaria, una dieta deficiente, peso excesivo y herencia.
A esto hay que añadir que no existe un sistema público de salud. En Dharavi, el barrio marginal más grande de Mumbai, en la India y en el mundo, hay informes7 de muchos servicios de salud improvisados no registrados que operan en el campo de la diabetes. Aquí muchos han sido diagnosticados con diabetes, aunque en una etapa avanzada, y se les dan medicamentos de venta libre no registrados. Los diabéticos pobres pagan por este retraso con sus vidas. Aplicar el modelo de Kaiser Permanente sería impensable aquí, un modelo que dedica el 70% de los recursos al 5% superior de los casos graves.
El cambio solo puede ocurrir a través de políticas de salud y acción gubernamental. Jeremy Ang ‘s8 artículo llega a las mismas conclusiones que las alcanzadas por Julian Hart en Inglaterra en la década de 1960: «India tendrá que transformar radicalmente su modo de prestación de atención médica de uno que es reactivo a uno que es anticipativo, de un sistema que trata enfermedades episódicas a uno que realiza chequeos periódicos. La política también tendrá que ser» centrada en la salud «en lugar de centrada en la atención médica. Para un país tan grande como la India, la única manera de poner esto al día mientras se mejora la eficiencia y la eficacia es a través de un ‘enfoque de atención primaria de salud’. Se necesita un papel más proactivo para evitar que los pobres urbanos caigan enfermos».
La complejidad de las intervenciones está vinculada a las condiciones socioeconómicas y, en particular, al acceso a la educación y al agua potable. Una imagen del barrio marginal de Dharawi ilustra el hecho de que fomentar la actividad física en un entorno donde las calles no suelen tener más de 70 cm de ancho y las temperaturas son muy altas no tiene sentido, especialmente en el caso de las mujeres que muy a menudo nunca abandonan los barrios marginales.
Ya se ha producido un cambio epidemiológico, y también en la fase posterior al coronavirus el número de enfermedades crónicas será mayor que las agudas y transmisibles. No hay soluciones fáciles para esto: la India, que es muy rica y muy pobre, requiere intervenciones específicas dirigidas a diferentes contextos, y debe tenerse en cuenta que se puede encontrar un cambio hacia un enfoque anticipatorio y proactivo tanto en los países ricos como en los pobres
Julian Hart (8) hace más de 50 años habló de la iniciativa de la medicina anticipatoria, que requiere un modelo organizativo y conceptual diferente. Y estructura de salud para interceptar a las personas que podrían no saber que están enfermas. Hoy la pandemia de coronavirus nos obliga a admitir que en todas partes se ha descuidado la dimensión territorial. La muy discutida tríada aplicable a las enfermedades infecciosas – prueba, rastreo, tratamiento – sólo puede funcionar con un territorio funcional: por ejemplo, la misma red que rastrea y sigue a los diabéticos se puede utilizar en casos de emergencias infecciosas. Requiere creatividad organizacional fuera de los hospitales.
Hemos visto un fuerte colapso de los sistemas de salud, por ejemplo en Italia, España, Inglaterra y especialmente en los Estados Unidos, donde la atención se centraba en la gran red hospitalaria, porque ahí es donde los enfermos acudían en busca de ayuda. Habría sido necesario reforzar el sistema e implementar la prevención a nivel territorial, para aislar nuevas infecciones y aplanar la curva que abrumaba a los hospitales y causaba situaciones que pensábamos que eran impensables: camiones que transportaban cadáveres en Bérgamo, Italia, y células frigoríficas que se utilizaban para cuerpos en Nueva York. Los territorios y la medicina para la cronicidad están entrelazados con la agudeza, especialmente con las enfermedades infecciosas, y es erróneo centrarse en las diversas ramas especializadas dentro de los hospitales públicos o clínicas privadas de excelencia. Ahora vemos que la lección de la cronicidad también se aplica a un contexto agudo, es una oportunidad para mejorar.
