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1. Bref aperçu de la radiothérapie
La radiothérapie est l’un des principaux traitements en radiothérapie, quantifié en Gray (Gy), des cellules malignes, épargnant autant que possible les cellules saines, puisque ces dernières ont une plus grande capacité à réparer les dommages infligés. Par conséquent, en multipliant le nombre de fractions de traitement (fractionnement) à une dose optimale, il sera possible de détruire les cellules malades en bloquant leur capacité de multiplication et en donnant aux cellules saines le temps de se réparer. On estime que la radiothérapie est impliquée dans le processus de traitement de 45 à 55 % des nouveaux patients atteints de cancer. Elle peut être curative ou palliative, pour soulager le patient des souffrances causées par la tumeur. L’irradiation est principalement délivrée par des accélérateurs linéaires de particules MV (MegaVoltage), dont le type et l’énergie dépendront de la localisation de la lutte contre le cancer, utilisés seuls ou en combinaison avec d’autres approches thérapeutiques (chirurgie, chimiothérapie, hormonothérapie, etc…). Le principe consiste à délivrer une dose localisée d’ionisation de la tumeur. D’autres modalités, qui ne sont pas abordées dans ce document, existent mais les accélérateurs MT sont les plus courants.
2. Données générales sur le cancer dans le monde et en Afrique en particulier
Les données présentées ici proviennent principalement de GLOBO-CAN 2020, publié par le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC), l’organisation responsable de la collecte et de l’analyse des données mondiales sur le cancer [1]. Le nombre de nouveaux cas en 2020 pour tous les cancers combinés, y compris les deux sexes et tous les groupes d’âge, devrait être d’environ 19 millions. Les hommes sont légèrement plus touchés que les femmes, avec respectivement 10 millions et 9 millions de nouveaux cas. Toutes populations confondues, les cancers du sein et du poumon sont les plus fréquents, représentant respectivement 11,7 % et 11,4 % des nouveaux cas. Le cancer colorectal vient ensuite avec 10 % des nouveaux cas, suivi des cancers de la prostate et de l’estomac avec 7,3 % et 5,6 % respectivement. Pour les femmes, le cancer du col de l’utérus représentera 6,5 % des 9 millions de nouveaux cas en 2020. Pour conserver des ordres d’échelle simples, le cancer est la première ou la deuxième cause de décès prématuré (c’est-à-dire les décès à l’âge de 30 à 69 ans) dans 134 des 183 pays, et la troisième ou la quatrième dans 45 autres. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS) [2], un homme sur cinq et une femme sur six dans le monde développeront un cancer au cours de leur vie, et un décès sur six dans le monde est dû à cette maladie, ce qui représente près de 10 millions de décès d’ici 2020. Le nombre total de personnes vivant avec un cancer dans les cinq ans suivant le diagnostic, appelé prévalence quinquennale, est estimé à 50 millions. Malheureusement, les projections annoncées pour les 10 à 15 prochaines années par les organisations internationales sont pessimistes [3]. Le nombre de nouveaux cancers en 2040 est estimé à 28,4 millions, ce qui représente une augmentation de plus de 40 % par rapport à 2020. Le vieillissement et la croissance de la population mondiale, ainsi que les changements dans les habitudes de vie expliquent cette augmentation. Cette dernière est elle-même inégale et sera fortement corrélée au développement économique de chaque pays. Plusieurs indicateurs, tels que le revenu national brut (RNB) par habitant ou l’indice de développement humain (IDH) à 4 niveaux basé sur le Rapport sur le développement humain 2019 des Nations Unies, permettent de classer différentes régions géographiques en fonction de leur développement socio-économique. Ces deux index sont les plus utilisés dans les différentes études consultées pour ce document. Sur la base de la définition de l’Organisation mondiale de la santé, le RNB par habitant est la valeur en dollars du revenu final d’un pays au cours d’une année donnée, divisé par sa population selon la méthodologie Atlas. Les pays sont ensuite divisés en fonction de leur RNB par habitant : les pays à faible revenu de < 1046 USD, les pays à revenu intermédiaire inférieur de 1 046 USD à 4 095 USD, les pays à revenu intermédiaire supérieur de 4 095 USD à 12 695 USD et les pays à revenu élevé de > 12 695 USD. La figure 1 est une carte montrant la répartition du monde en 4 catégories : les pays à revenu faible, moyen, élevé et très élevé cette fois-ci sur la base du calcul de l’indice IDH, plus complexe que le RNB, qui prend en compte l’espérance de vie à la naissance, l’accès à la scolarisation et le RNB. L’analyse de l’augmentation de l’incidence du cancer peut alors être plus étroitement liée au développement humain dans un pays donné. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) prédit que cette augmentation est inversement proportionnelle au RNB. L’analyse de l’augmentation de l’incidence du cancer peut alors être plus étroitement liée au développement humain dans un pays donné. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) prédit que cette augmentation est inversement proportionnelle au RNB. Plus précisément, entre 2008 et 2030, l’augmentation de l’incidence du cancer est estimée respectivement à 82 %, 70 %, 58 % et 40 % dans les pays à revenu faible, intermédiaire inférieur, intermédiaire supérieur et élevé. Pour rappel, la radiothérapie sera nécessaire dans la prise en charge thérapeutique de 45-55% des nouveaux patients cancéreux. Les accélérateurs linéaires de particules sont les principaux systèmes d’administration de rayonnements ionisants utilisés en radiothérapie. L’objectif de ce document est de passer en revue la littérature sur la disponibilité de ces dispositifs sur le continent africain, qui regroupe en même temps le plus grand nombre de pays à revenu faible et intermédiaire de la tranche inférieure.
3. Disponibilité des accélérateurs MT en Afrique
Les statistiques présentées dans cette section proviennent principalement de la base de données numérique du Répertoire des centres de radiothérapie (DIRAC) [4], qui répertorie les centres et équipements de radiothérapie dans le monde. Cette base de données, initiée par l’Agence internationale de l’énergie atomique (AIEA), est constamment mise à jour et donne accès à un inventaire des ressources matérielles nécessaires à la pratique de la radiothérapie dans le monde. Selon Elmore et al. [5] dans leur étude sur les ressources actuelles des machines MT en Afrique et leur estimation des besoins pour les décennies à venir en tenant compte des projections de GLOBOCAN 2020 : « aucun pays n’avait une capacité correspondant aux besoins de traitement estimés. L’événement est ce qui fait bouger la représentation jusqu’alors stable d’une situation. DIRAC a enregistré 15 130 accélérateurs répartis dans 214 pays. La répartition se fait
comme suit : 9449 (62%) pour les pays à revenu élevé (Hi), 4023 (27%) pour les pays à revenu intermédiaire supérieur (UMi), 1615 (11%) pour les pays à revenu intermédiaire inférieur (LMi) et 40 (0,3%) pour les pays à faible revenu (Li). En 2020, seules 430 unités étaient disponibles en Afrique, dont la moitié ont été installées en Égypte (119) ou en Afrique australe (97) [5]. Environ la moitié des pays africains n’ont pas d’unités de rayonnement de faisceau externe pour la radiothérapie. Aujourd’hui, la population mondiale est estimée à près de 8 milliards d’habitants, dont plus de la moitié vivent dans des pays à revenu faible ou intermédiaire de la tranche inférieure. Plus de 70 % de ces pays sont situés en Afrique. Ces données doivent être comparées aux données de DIRAC [4] et Elmore et al. [5] sur la disponibilité des machines MT dans ces régions. L’AIEA a défini des recommandations pour l’équipement minimum à mettre à disposition, afin d’assurer des soins appropriés aux patients en radiothérapie. L’objectif à atteindre est de 4 accélérateurs par million d’habitants. Les pays à forte demande atteignent 7,71 machines par million d’habitants. DIRAC fournit également les résultats pour le continent africain : 1,12 pour l’Afrique du Nord, 1,27 pour l’Afrique du Sud et 0,08 pour le reste de l’Afrique. Les statistiques parlent d’elles-mêmes : 18 de ces pays, avec une population de plus d’un million d’habitants, sont toujours sans installations de radiothérapie [6]. Christ et Willmann [6] dans leur récente étude (2023) sur les inégalités mondiales en radiothérapie estiment plus modestement que : « la disponibilité d’un MVM pour 1 million d’habitants contribue déjà à réduire considérablement le fardeau du cancer dans les PRFI » (pays à revenu faible et intermédiaire). Ces auteurs, reprenant des études antérieures comme celles de Levin et al. en 1999 [7], Wahab et al. en 2013 [8], Datta et al. en 2014 [9] et Elmore et al. en 2021 [5], esquissent l’évolution de la situation dans les pays aux ressources les plus limitées. Leurs résultats sont alarmants : en 1999, 61 % des pays africains n’avaient aucun accélérateur MT ; en 2013, ce taux était de 54 %, passant à 52 % en 2021. Ils soulignent à juste titre que la lutte contre ces inégalités extrêmes en matière de santé reste un travail très complexe en cours. Pour combler cet écart, Elmore et al. [5] estiment qu’entre 1 500 et 2 000 unités de traitement seraient nécessaires dans ces pays à revenu faible et intermédiaire d’ici 2030 pour résoudre ces inégalités en matière de soins. Selon les estimations assez cohérentes dans les différentes publications, cela correspond à 150 à 200 machines MT installées par an. De plus, il convient de noter que le type d’équipement nécessaire pour exploiter un centre de radiothérapie nécessite également des équipes multidisciplinaires dotées de solides compétences médicales et techniques. Ce point est abordé par Christ et Willmann dans leur travail. Ils estiment que les pays africains à revenus faibles et moyens faibles manquent de plus de 500 radio-oncologues, 450 physiciens médicaux, 900 radiothérapeutes et près de 400 infirmières.
4. Peu de suggestions pour aller de l’avant
Quel que soit le degré de modernité d’un accélérateur, il implique un coût d’investissement non négligeable allant de 1 à plusieurs millions de dollars pour les plus efficaces. Jacob Van Dyk et al. en 2017 [10] ont procédé à une analyse du coût de mise en place d’un centre de radiothérapie pour les 4 régions (Hi, UMi, LMi et Li) définies par la Word Bank (http ://data. worldbank.org). Dans cette étude, les auteurs comparent différents scénarios, en tenant compte de différents paramètres de fonctionnement tels que le nombre de machines de traitement, l’impact du nombre de fractions par traitement, la technique d’irradiation utilisée, le nombre d’heures travaillées ou les salaires des différents professionnels de santé. Les résultats peuvent alors fournir des lignes directrices utiles pour optimiser les conditions locales. Pour leur scénario de référence, d’un centre fonctionnant 8 heures par jour avec 2 accélérateurs MT, le coût d’exploitation annuel est de 4 595 000 USD pour les pays Hi contre 1 736 000 USD pour les pays Li. La différence est essentiellement due aux salaires. Les machines MT sont vendues par les fabricants à peu près au même prix dans tous les pays. Les auteurs modulent ensuite les différents paramètres pour les comparer à cette opération de référence. Par exemple, il est plus logique d’augmenter la taille du département jusqu’à 3 linacs que de fonctionner avec une seule machine. Autre exemple, la réduction du nombre d’heures de travail en dessous de 8 par jour a un impact négatif considérable sur le coût par traitement. La téléradiothérapie, dans laquelle un centre référent prend en charge toutes les étapes de prétraitement et 2 sites satellites n’effectuent que l’étape d’irradiation, est discutée par Van Dyk et al. [10]. Ce dernier compare ce scénario à l’installation de 4 centres de radiothérapie totalement indépendants. Leurs calculs montrent une réduction de 17 % des coûts de traitement pour les pays à faible revenu. Cette stratégie pourrait fournir des solutions dans les pays où l’accès aux soins de santé est principalement concentré dans les grandes villes et où de vastes zones géographiques sont négligées. Le nombre de fractions de traitement, quel que soit le site tumoral, a un impact direct sur le coût de la prise en charge des patients et le nombre de patients pouvant être programmés par jour. L’hypofractionnement signifie délivrer une dose plus importante en moins de fractions qu’avec un protocole standard. De toute évidence, ce régime thérapeutique particulier doit atteindre au moins les mêmes résultats en termes d’efficacité du traitement et d’effets secondaires que le fractionnement conventionnel. C’est notamment le cas pour le traitement du sein et de la prostate. Irabor et al. en 2020 [11], ont comparé les deux schémas dose/fractionnement de ces deux cancers en termes de coût et d’accès aux soins. Les auteurs ont étudié les avantages potentiels pour l’Afrique, pays par pays, de réduire le traitement du sein de 25 à 15 fractions et le traitement de la prostate de 35 à 20 fractions. L’adoption d’un protocole avec moins de fractions mais des doses plus élevées pourrait réduire les coûts totaux du traitement jusqu’à 40 % et augmenter l’accès aux soins de 30 %. Calculée sur 7 ans, la réduction des coûts pour l’ensemble du continent serait de 2,7 milliards de dollars. Dans ce document, seul l’aspect relatif aux machines de traitement MT a été abordé. De toute évidence, pour trouver des solutions à cette crise sanitaire en Afrique, de nombreux autres points doivent être pris en compte. Ces considérations doivent faire partie d’un plan national de lutte contre le cancer. Par exemple, l’amélioration de la prévention et du diagnostic réduirait le fardeau du cancer sur les pays africains. Selon l’Organisation mondiale de la santé, plus de 70 % des cas de cancer du sein chez les femmes en Afrique sont détectés à des stades très avancés de la maladie. Dans cette situation, aucun traitement ne peut donner de résultats satisfaisants. Ndlovu et al. [12] soulignent qu’en plus des améliorations évidentes en termes de prévention, de diagnostic, de formation et de coût, les aspects socioculturels doivent également être pris en compte. Le citant : « Il y a un manque général de connaissances et la peur du traitement de radiothérapie par le public en Afrique. Cela est dû en grande partie à une sensibilisation et à une éducation limitées sur le cancer, ses causes et diverses modalités de traitement. Certaines pratiques culturelles peuvent promouvoir le mysticisme à propos du cancer et de sa prise en charge, ce qui entraîne une réduction de l’acceptation et de l’adoption de la radiothérapie comme forme standard de traitement du cancer. Il existe une croyance commune de lier le cancer à des problèmes spirituels tels que les comportements de recherche de santé par défaut préférés pour les patients atteints de cancer sont ceux de chercher des formes de traitement alternatives plutôt que traditionnelles. En outre, étant donné que les patients présentent une maladie de stade avancé, qui est une cause de survie médiocre même avec les meilleures interventions, la peur de la radiothérapie peut provenir de l’association de l’intervention avec le décès qui peut généralement suivre peu de temps après le traitement de radiothérapie palliative ». Enfin, aux fins de cette étude, le continent africain a été considéré dans son ensemble, mais les disparités d’accès aux soins de santé entre les différents pays peuvent être très considérables. Il conviendrait donc d’examiner de plus près chaque région géographique.
5. Conclusion
L’ensemble de la communauté internationale (pays riches, organisations non gouvernementales, associations caritatives, etc…) a un rôle à jouer dans la recherche de solutions à cette crise sanitaire. Cependant, les acteurs clés sont les Africains eux-mêmes, qui connaissent leur propre environnement socioculturel mieux que quiconque. En guise de référence finale, Ige et al. dans un article publié en 2021 [13], présentent une plateforme collaborative réunissant 28 pays africains, tous dotés d’au moins un centre de radiothérapie, et invitant également plusieurs pays à revenu élevé. Initié en 2016, leur objectif a été de réfléchir à des prototypes d’accélérateurs plus robustes aux conditions locales plus difficiles. Notamment en tenant compte de l’instabilité de l’alimentation électrique dans ces régions. Il existe en effet de nombreux obstacles avant d’atteindre l’objectif défini par le is One : « L’Agenda fixe aux acteurs en Afrique et en dehors de l’Organisation mondiale de la santé l’objectif de réduire les décès prématurés dus aux maladies non transmissibles d’Hercufor par une tâche allégée avec optimisme et es (MNT), dont le cancer est le troisième d’ici 2030 ». Cependant, beaucoup de dynamisme.
