Proposta di un modello di servizio integrato multidisciplinare per la presa in carico delle donne vittime di mutilazioni genitali femminili

1. Introduzione

Dalla fascia subsahariana che si estende dalla costa atlantica al Corno d’Africa, il fenomeno delle mutilazioni si diffonde a livello globale, punteggiando il pianeta di tradizioni rituali perpetuate sul corpo femminile ^1,2.

Le stime ritraggono una popolazione di oltre 200 milioni di ragazze e donne vittime di FGM/C in tutto il mondo, e più di 3 milioni di ragazze ogni anno sono colpite dalla minaccia della mutilazione ^3,4.

Tuttavia, l’illegalità della pratica, duramente condannata dall’Unione Europea, non è sufficiente a ostacolarne la diffusione: sono infatti circa 600.000 le donne che vivono in Europa, sui cui corpi spiccano i segni indelebili impressi dall’osservanza di tale pratica ⁵.

La comunità europea, a causa dei sostanziali fenomeni migratori, è intrisa di una multietnicità che trascina comprensibilmente il proprio e variegato bagaglio di tradizioni popolari che, nel caso delle MGF, si traducono in un’ablazione parziale o totale dei genitali esterni.

Queste abitudini aumentano il rischio di complicanze fisiche, mentali e sessuali a breve e lungo termine ⁶, alterando irreparabilmente l’anatomia e la fisiologia del corpo. L’età della sottomissione varia dalla prima settimana di vita all’età adulta ma la tradizione dell’escissione si verifica soprattutto sui minori, soprattutto tra i tre e gli otto anni ^7,8.

Nel 2018, l’OMS HA pubblicato un manuale clinico sulle mutilazioni sessuali femminili per migliorare le conoscenze, gli atteggiamenti e le competenze degli operatori sanitari nella prevenzione e nella gestione delle complicanze legate a queste pratiche ⁹.

In generale, va notato che la volontà politica della comunità internazionale è cresciuta in modo significativo al fine di stimolare le azioni verso una fine totale della pratica, drammaticamente diffusa in tutto il mondo.

Le Linee Guida Nazionali e Internazionali raccomandano l’implementazione di una gestione multidisciplinare (già sperimentata nel resto d’Europa) che si esprima, a livello regionale, attraverso la proposta di un modello (Hub- Spoke) di servizio integrato e multidisciplinare per fornire assistenza alle vittime di Mutilazioni Genitali Femminili, al fine di soddisfare la complessità dei bisogni espressi dalle donne assistite: una popolazione femminile svantaggiata e vulnerabile in termini di accesso alle cure ^10,11,12.

2. Metodologia

Tenendo conto delle richieste avanzate dal Ministero della Salute per l’individuazione di centri di riferimento per la diagnosi, il trattamento multidisciplinare e il contrasto alle pratiche mutilatorie, unitamente alle numerose iniziative che la Città ASL di Torino ha promosso, nel novembre 2021 è stato aperto un servizio dedicato alle MGF presso il nuovo Centro Multidisciplinare per la Salute Sessuale (Ce. Mu.S.S.).

Ce.Mu.S.S. nasce come primo e unico centro in Italia con questa struttura: basata sul modello anglosassone a guida infermieristica, è organizzata a partire dall’unificazione dei tre centri IST della Città Metropolitana di Torino con un’impronta polispecialistica.

Il servizio MGF, situato all’interno del Ce.Mu.S.S., si adatta pienamente al modello multidisciplinare: prevede, infatti, la presenza di due ginecologi, un medico legale e un’ostetrica che, in collaborazione con il personale infermieristico, con psicologi e mediatori culturali già presenti al Ce.Mu.S.S., sono in grado di fornire assistenza di alto livello nella prevenzione, diagnosi e cura delle MGF, nonché proporre interventi di educazione alla salute sessuale nella popolazione target delle donne e in generale.

Il servizio mira a fornire servizi diagnostici e terapeutici (de-infibulazione e ricostruzione dei genitali, accoppiato con il supporto psicologico per le donne vittime di MGF), nonché a promuovere il contrasto alla pratica attraverso attività di prevenzione specifiche per la popolazione a rischio, corsi di formazione per gli operatori sanitari, e con la produzione e la diffusione di materiale informativo specifico per la cittadinanza.

Il centro MGF ha un ruolo centrale nella definizione dei rapporti con le autorità locali che si occupano del fenomeno e il suo obiettivo principale è quello di strutturare l’implementazione di una rete tra il territorio e i centri di nascita, per poter assistere le donne vittime di MGF nella loro vita sessuale e familiare, durante il periodo prima e dopo il parto.

A tal fine si sono rivelati fondamentali i cinque incontri svoltisi a Torino tra aprile e maggio 2022 presieduti da Amref Health Africa Italy nell’ambito del progetto “P-ACT: percorsi di azione contro il taglio dei diritti” finanziato dal Fondo Asilo, Migrazione e Integrazione (fami) del Ministero dell’Interno.

Al termine dei suddetti appuntamenti, cui hanno partecipato le realtà sanitarie e associative impegnate nella lotta alle MGF a livello regionale, è stata definita una prima bozza del “Protocollo per l’avvio di una Rete territoriale di prevenzione e contrasto alle MGF a Torino”, che fissa obiettivi, ruoli e responsabilità dei vari enti locali nonché impegni, anche economici, da sottoporre all’attenzione delle istituzioni.

Il raggiungimento degli obiettivi chiave della Rete Territoriale è stato reso possibile attraverso il coinvolgimento attivo dei vari soggetti partecipanti che hanno preso parte agli eventi formativi co-organizzati e programmati durante gli incontri e previsti dal sistema di Distance Learning (DL).

L’adeguata formazione delle persone coinvolte gioca un ruolo fondamentale nell’intercettazione precoce dei rischi, ponendo le basi per la strutturazione di un sistema socio-sanitario più sostenibile, più equo, meno precario, in cui il diritto alla salute non sia disatteso ma assuma un ruolo prioritario nel sistema di allocazione delle risorse. Significativo a questo proposito è l’esempio del contesto sanitario parigino: nonostante l’assenza di un sistema standardizzato di presa in carico delle donne con MGF, emerge
che la proposta di un servizio personalizzato, multidisciplinare e multi-specializzato alle donne che vivono con MGF è un dovere di salute pubblica, come affermato dalla Federazione GAMS (Groupe pour l’abition des Mutilations Sexuelles Féminines) ^{11, 13, 14}.

3. RISULTATI

Gli esempi internazionali supportati dalle Linee guida internazionali mostrano che l’unico approccio possibile alle MGF è multidisciplinare e integrato. Tenendo conto del contesto urbano di Torino e delle strutture territoriali già esistenti e già operanti nel campo delle MGF, il centro inaugurato presso Ce.Mu.S.S. svolge il ruolo di hub e gestisce attività finalizzate al coinvolgimento degli stakeholder, alla formazione del personale e all’assistenza medica e chirurgica, se necessario, per le donne vittime di MGF.

I servizi presenti sul territorio (Spoke) consentono un sistema bidirezionale che vede la convergenza delle donne verso il centro sanitario e la divergenza da esso verso le altre entità che fanno parte del modello. Ciò migliora e facilita non solo l’accesso degli utenti al centro, ma anche l’opportunità di connettersi con le vittime di MGF offrendo loro un prezioso supporto e assistenza in vari momenti e fasi della loro vita.

In particolare, i servizi sanitari responsabili del primo livello di assistenza e intercettazione delle donne vittime di MGF sono consulenti, medici generici (GP), ospedali e servizi contro la violenza sessuale.

Il servizio FGM di Ce.Mu.S.S. si propone di fungere da HUB a cui fare riferimento nel caso in cui i servizi territoriali necessitino di un intervento specializzato come la riparazione chirurgica (es. deinfibulazione e/ o ricostruzione del clitoride). Inoltre, i servizi alla comunità possono rispondere a una specifica esigenza della donna in termini di assistenza sociale o supporto psicologico per ciò che richiede una gestione a lungo termine più approfondita e strutturata e per il quale il centro hub è disponibile per il rinvio.

Parallelamente ai servizi sanitari, gli enti associativi sono entità strutturate che entrano in contatto con le donne anche attraverso la rete Anello Forte, anti-tratta del Piemonte e della Valle d’Aosta ¹⁵.

Questo progetto, finanziato grazie al piano d’azione nazionale contro la tratta e lo sfruttamento grave, ha permesso la costruzione di un sistema di servizi quali le unità mobili, il numero verde, gli sportelli, i Centri di Accoglienza Straordinaria (Cas) e il Sistema di Protezione per richiedenti asilo e rifugiati (Sprar).

Questi sono stati coinvolti, a vari livelli, nel progetto di Amref Health Africa – “P-ACT: percorsi di azione contro il taglio dei diritti” – consentendo così un proficuo scambio di contatti e la definizione di procedure standardizzate per l’invio e l’accoglienza delle donne vittime di MGF, nonché per la segnalazione di eventuali rischi di ricorrenza di questa pratica sui neonati.

I servizi territoriali che hanno preso parte agli incontri presieduti da Amref hanno proposto di delegare una figura che potesse interfacciarsi sistematicamente con il SERVIZIO MGF di Ce.Mu.S.S. al fine di definire rapporti di costante aggiornamento, scambio e condivisione.

Una delle collaborazioni più strette del Centro MGF è stata definita con gli assistenti sociali del Servizio Sociale Aziendale della Città ASL di Torino per i quali è stato nominato un referente. Questa persona sarà dedicata alle attività del Centro MGF e sarà consultata in caso di questioni particolarmente sensibili, che coinvolgono situazioni minori o sottostanti di violenza di genere.

A causa dell’implicazione delle MGF con la richiesta dello status di rifugiato politico, il ruolo degli assistenti sociali e dei medici legali è cruciale per gestire al meglio il rapporto con la donna e la sua famiglia, garantendo la protezione non solo della sua sicurezza e dei suoi diritti, ma anche del rispetto della legislazione italiana.

Il Servizio MGF è così posto al centro di un grafo ideale (Figura 1) ai cui estremi troviamo, come petali di un fiore, i servizi territoriali che possono intercettare e di conseguenza portare all’attenzione del Servizio un caso particolare o, viceversa, ricevere da Ce.Mu.S.S. segnalazioni specifiche per interventi sociali o sanitari standardizzati destinati al paziente.

Applicando il sistema espresso in Figura 1, concepito attraverso le idee emerse all’interno dei workshop organizzati da Amref e dal confronto con i servizi internazionali già operanti sul campo, è quindi possibile garantire la personalizzazione della cura del paziente. Inoltre, il sistema garantirà la sostenibilità a lungo termine dell’intervento (educativo, sanitario, psicologico, sociale) attuato e la completezza rispetto a tutte le esigenze che un fenomeno così complesso come le MGF comporta.

Fig. 1. Modello di servizio multicentrico e multidisciplinare per le donne con MGF.

Alcuni dei risultati includono attività di formazione organizzate dal Servizio MGF e rivolte a diverse categorie di operatori sanitari e sociali.

Questi hanno permesso di migliorare la consapevolezza e la condivisione di contenuti e stimoli per un approccio meno superficiale e più competente all’assistenza sanitaria. Nello specifico, il coinvolgimento del personale medico di base e del pronto soccorso ostetrico-ginecologico ha permesso la costruzione di percorsi non solo per la diagnosi e il trattamento, ma anche per la prevenzione. In questo modo, si attira l’attenzione sul fenomeno mutilatorio già durante il primo contatto con la donna, in modo che possa avere il tempo e gli strumenti per riflettere consapevolmente e liberamente, ricordare e decidere rispettando il proprio corpo e la propria salute. È essenziale scollegare l’associazione “primo contatto = urgenza” tipica dell’accesso delle donne alle MGF, e anche gettare le basi per un dialogo costruttivo e accogliente sul tema delle MGF. Queste basi dovrebbero essere gettate già nell’adolescenza e, in ogni caso, si spera, prima dell’inizio dell’attività sessuale.

Questo approccio “preventivo” piuttosto che “interventistico” esprime il suo valore non solo nei confronti delle donne già vittime di MGF ma anche nei neonati e in tutte le generazioni di ragazze a rischio di perpetuazione del fenomeno, sia nei paesi di origine che in Europa.

A livello sociale, invece, la formazione di educatori, psicologi, assistenti sociali, e in generale tutti coloro che sono coinvolti a livello locale all’interno di cooperative o associazioni a contatto con la popolazione migrante, ha contribuito in modo esponenziale all’aumento del numero di accessi e visite fornite dal Servizio MGF nella seconda metà del 2022. Questo fatto conferma il successo del dialogo Hub-Spoke nella gestione delle MGF.

4. LIMITAZIONI.

Il tema delle MGF è ancora poco conosciuto e la maggior parte dei professionisti, soprattutto in campo sanitario, non ha le competenze per affrontarlo. Tale carenza comporta un servizio inadeguato e carente, nonché una difficoltà intrinseca e concreta nella costruzione di significativi percorsi diagnostico-clinici. Anche se a Torino esiste un servizio molto specializzato come quello aperto al Ce.Mu.S.S., a livello territoriale questo non si traduce con altrettanta immediatezza. Ciò ritarda – se non compromette – la definizione di percorsi integrati e la gestione dei casi meno complessi da parte dei servizi già esistenti.

Questa limitazione può essere superata attraverso gli interventi di formazione ad ampio raggio organizzati dal Servizio MGF e da Amref Health Africa, ma ritarderà significativamente l’implementazione del modello hub-spoke.

Inoltre, la formazione di una rete territoriale non è sufficiente per il funzionamento a lungo termine delle relazioni tra il territorio e l’istituzione. Pertanto, è anche necessario definire ruoli in relazione alla necessità di interagire con le istituzioni per consentire la discussione sull’assegnazione di fondi dedicati alla lotta alle MGF. A tal fine, è essenziale la definizione di un soggetto guida sovra-locale/regionale e la formalizzazione di un comitato permanente multi-dipartimentale e interistituzionale per la prevenzione e la lotta alle MGF. Tali obiettivi sono citati anche nella bozza di protocollo redatta dagli attori che hanno partecipato agli incontri con Amref Health Africa a Torino tra aprile e maggio 2022.

5. Conclusioni

I piani nazionali e gli investimenti regionali per aprire un servizio dedicato per combattere e gestire le MGF presso il Sexual Health Center hanno bisogno di un contesto di area con cui interfacciarsi.

Il Ce.Mu.S.S. è un ottimo esempio di realtà multidisciplinare da cui definire percorsi di condivisione dell’onere derivante dalla gestione di questo fenomeno.

All’interno del servizio MGF ci sono specialisti responsabili della gestione dei casi clinici più complessi e dell’organizzazione di corsi di formazione e consulenza rivolti alle autorità locali.

L’implementazione di questo servizio progettato sulla base del modello Hub-Spoke e descritto nei risultati del progetto di ricerca, risponde concretamente alle esigenze emerse dall’attenta analisi dei bisogni condotta a livello regionale sulle MGF. Il contesto territoriale con cui interagire è la risorsa identificabile nei servizi territoriali capillari (Spoke) che consentono la convergenza delle donne verso il centro sanitario (Hub). L’Hub è riconoscibile dal team multidisciplinare di ginecologi, ostetrici, urologi, medici legali, sessuologi, psicologi e mediatori culturali che compongono la clinica ambulatoriale FGM situata all’interno del Ce.Mu.S.S.

La presa in carico di questi casi sarebbe personalizzata, sostenibile e completa rispetto a tutte le esigenze che un fenomeno così complesso implica.

Un fenomeno, quello delle MGF, che riflette in ultima analisi una profonda e atavica disuguaglianza di genere a livello mondiale tra uomo e donna e violenza contro donne e ragazze.