The article has been translated automatically. Show original:
In 1962 introduceerde Hebert Marshall McLuhan voor het eerst het concept van ‘global village’ in zijn manuscript ‘Gutenberg Galaxy’: ‘de wereld wordt een global village, een gemeenschap waarin afstand en isolement worden overwonnen’1. Sindsdien hebben we, samen met de verspreiding van de globalisering, geholpen om de transittijd over de hele wereld te verkorten met een snellere mobilisatie van mensen en items. Dit fenomeen, samen met de demografische groei en de toenemende verstedelijking, leidde tot een wereldwijde verspreiding van ziekteverwekkers uit verschillende gebieden, samen met hun eigen dragers. Ondanks vele studies die betrekking hadden op de verspreiding van antibioticaresistentie op wereldschaal, zijn er op dit moment, gezien hun methodologische diversiteit, geen afdoende gegevens naar voren gekomen over de omvang van het probleem en de potentiële factoren die bij de verspreiding betrokken zijn. Er werden echter in verschillende geografische gebieden consistente verschillen in antibioticaresistentie-epidemiologie vastgesteld overeenkomstig het door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) uitgebrachte “Antimicrobial resistance: global report on surveillance”2. Meerdere factoren zijn betrokken bij de snelle opkomst van antibiotica-resistentie: overmatig gebruik en misbruik van deze medicijnen bij zowel infecties als profylaxe, het uitgebreide gebruik in de landbouw en de brede inzet als groeisupplementen in vee. In het algemeen heeft het gebrek aan regulering en monitoring in veel landen, samen met de gevolgen van de globalisering, niet alleen geleid tot de selectie, maar ook tot de verspreiding van resistente soorten. Op grond van deze grote geografische verschillen in de prevalentie van antibioticaresistentie werken andere epidemiologische factoren (zoals migratiestromen, toerisme, handel in goederen en klimaatverandering) om de mogelijkheid van verspreiding te vergroten.
Migratiestromen en antibioticaresistentie
Er is steeds meer bewijs dat menselijke bewegingen de wereldwijde verspreiding van resistente bacteriën en antimicrobiële resistentiegenen vergemakkelijken. Met name de stijgende percentages antimicrobiële resistentie (AMR) in ontwikkelingslanden, zowel in de gezondheidszorg als in de gemeenschap, vormen een risicofactor voor de verspreiding van MDR-pathogenen, vooral als deze landen aan de basis staan van grote migratiestromen3. Factoren die de verwerving en overdracht van MDR-pathogenen onder mobiele migranten vergemakkelijken, zijn ingestorte huisvestings-, hygiëne- en gezondheidszorginfrastructuren in de gemeenschappen van herkomst en slechte hygiënische omstandigheden tijdens de reis naar de landen van bestemming4. Epidemiologische gegevens over de relatie tussen migratiestromen en de verspreiding van antibioticaresistentie zijn niet afdoende gezien de methodologische diversiteit van de tot nu toe uitgevoerde studies. Uit een recente meta-analyse op basis van 23 observationele studies voor in totaal 2.319 migranten in Europa tussen 2000 en 2017 bleek echter dat de prevalentie van enig antibioticaresistentievervoer of infectie in de gegeven populatie 25,4% was (BI 95%, 19,1-31,8). Deze gepoolde prevalentie was hoger bij vluchtelingen en asielzoekers dan bij andere migrantengroepen (33,1%, 11,1-55,1). Wat betreft methicillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) was de prevalentie 7,8% (4,8-10,7), terwijl de prevalentie van antibioticaresistente Gram-negatieve bacteriën 27,2% (17,6-36,8) was. Interessant is dat er geen bewijs is gevonden voor een hoge mate van overdracht van antibioticaresistentie van migranten naar gastpopulaties5.
Rol van het toerisme
Internationale reizigers die terugkeren van bestemmingen met een hoge prevalentie naar hun eigen land, zijn mogelijke dragers voor resistente microben die tijdens de reis zijn verworven. Bovendien hebben meerdere studies aangetoond dat de kans op het verkrijgen van multiresistente Enterobacteriaceae gerelateerd is aan de lokale prevalentie in het bestemmingsgebied en varieert van 21 tot 51% in gezonde reizen die afkomstig zijn uit een gebied met een lage prevalentie. Uitstapjes naar Azië of het Indische subcontinent lopen een groot risico voor de verwerving van ESBL (extended spectrum beta-lactamase) Enterobacteriaceae of CRE (carbapenem-resistente Enterobacteriaceae) met een snelheid van reisgerelateerde fecale kolonisatie tot 85%. Voor reizen naar Afrika of landen in het Midden-Oosten werd een lager maar nog steeds consistent kolonisatiepercentage gevonden (13-44%). Een van de risicofactoren voor kolonisatie, gastro-intestinaal ongemak, diarree, hulp bij de gezondheidszorg in de provincie van bestemming en misbruik van antibiotica bleek bijzonder relevant. High-endemic gebieden als reisbestemming werd ook geïdentificeerd als een belangrijke risicofactor voor de verwerving van Enterobacteriaceae multi-drug resistent, met inbegrip van urineweginfecties6,7.
Bijzonder interessant is het geval van reizigers die tijdens hun reis opgenomen worden in een ziekenhuis. Uit een in Finland uitgevoerd rapport, waaronder 1.122 reizigers die na een incidentele ziekenhuisopname in het buitenland van hun bestemming terugkwamen, bleek dat de multiresistente bacteriekolonisatie 55% bedroeg voor reizigers uit tropische gebieden en 17% uit gematigde gebieden. De kolonisatiepercentages waren het hoogst bij degenen die terugkeerden uit Zuid-Azië (77,6%), gevolgd door degenen die Latijns-Amerika (60%), Afrika (60%) en Oost- en Zuidoost-Azië (52,5%) bezochten. Onafhankelijke risicofactoren voor kolonisatie waren reisbestemming, tijd vanaf ontslag uit het ziekenhuis, jonge leeftijd, chirurgische ingrepen en toediening van antibiotica8.
Medisch toerisme
Buitenlanders die medische zorg zoeken, zijn een andere relevante bron voor de verspreiding van multiresistente bacteriën. In 2018 zijn tot 11 miljoen personen voor medische doeleinden naar het buitenland verhuisd. In deze specifieke populatie werd het risico om resistente dragers te worden hoger ingeschat in vergelijking met de lokale populatie. In lijn hiermee bleek uit een recent onderzoek in Israël dat buitenlandse patiënten die op zoek waren naar geavanceerde medische zorg een 6 tot 10 keer hoger risico hadden om multiresistente bacteriën te dragen dan de inheemse bevolking. Bovendien hield dit risico verband met de microbiologische epidemiologie van zowel het land van herkomst als het land van herkomst9.
Wereldhandel en antibioticaresistentie
De ontwikkeling van resistente ziekteverwekkers wordt niet alleen toegeschreven aan het toegenomen antibioticagebruik in ziekenhuizen en poliklinieken, maar ook aan veterinaire toepassingen en als gevolg van fysische processen die worden gebruikt in voedselproductie- en conserveringsprocessen10. Een interessant voorbeeld in deze zin is de recente waarneming van een belangrijke toename van colistineresistentie (MCR-1) tijdens een routinematig surveillanceproject inzake antimicrobiële resistentie bij commensale Escherichia coli van voedseldieren in China11. Deze nieuwe resistentie werd vervolgens vastgesteld bij mensen, voedselproducerende dieren, huisdieren en voedsel12. Tegenwoordig verspreidt MCR-1 zich in meer dan 30 landen als gevolg van het gebruik van colistine in de voedselverwerkende industrie13. Hoewel dit potentieel relevant is, is de rol van de wereldhandel bij de verspreiding van resistente bacteriën en antimicrobiële resistentiegenen tot dusver slecht onderzocht. In tegenstelling tot menselijk gebruik, dat beter lijkt te zijn onderworpen aan gemeenschappelijke regelgeving, is het gebruik van antimicrobiële stoffen op het gebied van voedselproductie en op veterinair gebied, bijvoorbeeld voor auxologische doeleinden, vaak niet onderworpen aan eenduidige internationale regels. De nationale en internationale regelgeving inzake voedsel/handel is van cruciaal belang voor de beheersing van de potentiële verspreiding van AMR. De regelgeving inzake AMR is momenteel echter vooral problematisch in omgevingen waar de politieke wil of de bureaucratische capaciteit om te reguleren zwak is14.
Relatieve impact van de verschillende determinanten op de verspreiding van resistente diersoorten
De ontwikkelde landen en met name West-Europa hebben de afgelopen jaren te kampen gehad met een aanzienlijke instroom van migranten en vluchtelingen als gevolg van aanhoudende conflicten, politieke en economische instabiliteit en humanitaire crises in sommige Afrikaanse en Aziatische regio ‘s. Ondanks de beschikbare gegevens suggereren dat migranten de dragers kunnen zijn van een aanzienlijke last van multiresistente (MDR) organismen, dragen andere factoren meer substantieel bij aan de wereldwijde verspreiding van AMR. De Internationale Organisatie voor Migratie meldde dat er in 2017 wereldwijd 257,7 miljoen migranten waren, maar in dezelfde periode meldde de World Tourism Organization wereldwijd 1,4 miljard toeristen (waarvan 11 miljoen voor medische behandeling, zoals aangegeven door de Medical Tourism Association) en maakten 7,1 miljard passagiers gebruik van een vlucht (ACI Annual World Airport Traffic Report). Ten slotte meldde de Wereldbank dat in 2016 750 miljoen vrachtcontainers werden verscheept. Op basis van deze gegevens is het duidelijk dat de potentiële bijdrage van de verschillende determinanten aan de verspreiding van AMR sterk verschilt, waardoor het risico van migratiestromen naar een ogenschijnlijk ondersteunende rol wordt gedegradeerd.
Conclusies
Globalisering is een onomkeerbaar proces met ernstige en slecht controleerbare gevolgen voor de gezondheidszorg. Om de verspreiding van antibioticaresistentie wereldwijd te voorkomen en te beheersen, heeft de WHO een robuust internationaal actieplan gesteund om het probleem aan te pakken, voornamelijk op basis van:
- Verbetering van het toezicht op antibioticaresistente infecties;
- Het beleid, de programma ’s en de uitvoering van maatregelen voor infectiepreventie en -bestrijding versterken;
- Het juiste gebruik en de juiste verwijdering van kwaliteitsgeneesmiddelen te reguleren en te bevorderen;
- Informatie beschikbaar stellen over de impact van antibioticaresistentie.
Echter, gezien het gebrek aan bewustzijn van veel landen, vermeldde de WHO in 2019 de verspreiding van antibioticaresistentie in de top 10 van wereldwijde bedreigingen van de volksgezondheid waarmee de mensheid wordt geconfronteerd en pleitte voor het onderzoek naar nieuwe soorten antibiotica en diagnostische hulpmiddelen, gezien de moeilijkheidsgraad van alle betrokken landen.
