The article has been translated automatically. Show original:
Tetanus is een acute, potentieel fatale niet-overdraagbare infectie gekenmerkt door gegeneraliseerde skeletspieren spasme dat kan vorderen naar ademhalingsfalen1.
De veroorzakende ziekteverwekker, de sporenvormende bacterie Clostridium tetani, komt veel voor in verontreinigde grond en kan het lichaam binnendringen via snij- of schaafwonden. Wonden met een aanzienlijke hoeveelheid weefselletsel hebben meer kans om sporenkieming te bevorderen. Tetanus bacillen geven tetanospasmin vrij, een krachtig toxine dat gangliosides bindt binnen lokale zenuwuiteinden en doorgaat naar de ventrale hoorns van het ruggenmerg of de motorische hoorns van de hersenzenuwen. Het netto-effect is inactivering van de remmende neurotransmissie van deze neuronale routes, wat resulteert in een verhoogde spierspanning en wijdverspreide autonome instabiliteit. Het klinische syndroom dat volgt omvat gegeneraliseerde lichaamskrampen, acuut ademhalingsfalen en hemodynamische instabiliteit en kan 4 tot 6 weken duren. Het beheer van ernstige gevallen vereist intensieve zorg en het sterftecijfer wordt sterk beïnvloed door geografische variabiliteit2,3.
Tetanus komt zelden voor in ontwikkelde landen dankzij wijdverspreide vaccinatieprogramma ’s en profylaxe-aanbevelingen. In door oorlog verscheurde landen als Afghanistan vormt tetanus daarentegen nog steeds een bedreiging voor de bevolking. Aan de ene kant, ondanks de beschikbaarheid van een effectieve en goedkope vaccinatie sinds de jaren 1930, vaccinatieprogramma ’s zijn nog steeds schaars in het land, vooral in afgelegen gebieden. Aan de andere kant worden Afghaanse burgers helaas voortdurend blootgesteld aan een groot risico om betrokken te raken bij explosies, landmijnen en andere tetanusgevoelige verwondingen, gezien het niet deëscalerende gewelddadige scenario. Volgens het Kinderfonds van de Verenigde Naties (UNICEF) en de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) was de geschatte immunisatiedekking met difterie Pertussis-Tetanus (DPT) -vaccin in Afghanistan in 2016 slechts 73% bij de eerste dosis, terwijl de dekking met de derde dosis slechts 65%4,5 bedroeg.
Na decennia van oorlog vertoont het Afghaanse openbare gezondheidszorgstelsel nog steeds consistente lacunes, en een groot deel van de bevolking heeft geen toegang tot deze dienst. Bovendien zijn de zorgvoorzieningen beperkt in aantal en zorgaanbod. Intensive Care Units (ICU) door mechanische ventilatie zijn zeldzaam ook in de belangrijkste steden van het land. Tot slot verhindert het gebrek aan adequate gezondheidseducatie onder de overgrote meerderheid van de bevolking dat mensen toegang krijgen tot basisgezondheidszorg, zelfs wanneer deze beschikbaar is. Emergency is een Italiaanse niet-gouvernementele organisatie (NGO) die gratis en hoogwaardige gezondheidszorg biedt aan slachtoffers van oorlog, armoede en landmijnen, zonder enige vorm van discriminatie op grond van geslacht, politiek of religie, naast de opleiding van lokaal medisch personeel. EMEGENCY ‘NGO beheert sinds 1999 drie ziekenhuizen in het land (Kabul, Lashkar Gah en Anabah) en een netwerk van 42 EHBO-posten. Het Kabul Ziekenhuis is een 100-bed faciliteit met een 6-bed ICU voorzien van mechanische ventilatie. Als een oorlogsoperatiecentrum, criteria voor opname omvatten penetrerende trauma en alle traumapatiënten in levensbedreigende omstandigheden6.
In de afgelopen 6 maanden zijn in totaal 4 tetanuspatiënten (nr. 1 volwassenen, nr. 3 kinderen) geregistreerd rond alle projecten van Emergency ‘NGO in Afghanistan. De mediane leeftijd was 15 jaar (min 10, max 30). Alle patiënten hadden geen voorgeschiedenis van eerdere vaccinatie voor tetanus. Van hen werden er aanvankelijk 3 opgenomen in Lashkar Gah en 1 in Kabul als gevolg van verwondingen aan de beenoorlog, waaronder 3 gekneusde granaatscherven en 1 doordringende kogelwonden. Alle diagnoses werden gesuggereerd door de recente geschiedenis van blootstelling aan aandoeningen die tetanus bevoordelen en door het huidige klinische beeld dat wordt gekenmerkt door tekenen en symptomen van spierspasmen, spierstijfheid en pijn. Er zijn geen bevestigende laboratoriumtests uitgevoerd.
De vastgestelde managementstrategieën bestonden uit:
- Een snelle wondverzorging om vuil of vreemde voorwerpen te verwijderen die bacteriën kunnen herbergen in anaërobe toestand.
- Antibiotische behandeling actief tegen Clostridium tetani.
- Andere ondersteunende therapieën, waaronder behandelingen om ademhalingsondersteuning te bieden en spierspasmen te verminderen.
- Toediening van antitoxinetherapie voor passieve immunisatie en vaccinatie met een standaard tetanusvaccinatie om het immuunsysteem te helpen bij het bestrijden van de toxines
Gezien de moeilijkheden om kritieke patiënten in een oorlogsscenario in het hele land over te brengen, slaagde slechts 1 patiënt met ernstige tetanus erin om van Lashkar Gah naar de Kabul IC te worden overgebracht. Uiteindelijk kregen 2 patiënten van 4 eindelijk toegang tot onze ICU. Het sterftecijfer was 25% (1 sterfgeval in Lashkar Gah).
Een aantal interessante punten over tetanus management die voortkomen uit onze ervaring in het veld.
Ten eerste blijft deze aandoening, ondanks ons grote aantal patiënten met tetanusgevoelige wonden, vrij zeldzaam als er onmiddellijk een agressieve weke delen-debridement wordt uitgevoerd en als de patiënt standaard profylactische antibiotica ontvangt volgens ons lokale protocol (ampicilline plus/minus chlooramfenicol plus/minus metronidazol). Echter, gezien het ontbreken van een noodopvangsysteem buiten het ziekenhuis en het onveilige scenario voor transport, vooral vanuit afgelegen gebieden, presenteren de meeste van onze patiënten zich in het ziekenhuis ver onder het “gouden uur”. Onze recente 6 maanden durende reeks van tetanus baseert zich inderdaad op het feit dat de tijd vanaf letsel een relevante risicofactor voor deze aandoening is. Dit kan niet alleen worden verklaard door de kans op sporenkieming na verloop van tijd, maar ook door de algemene omstandigheden van de patiënt die dit proces op de een of andere manier kunnen bevorderen. Weefselhypoperfusie bij bloedende patiënten die een lange reis naar onze faciliteiten maken, kan verder een lokale anaërobe omgeving vergemakkelijken die sporenkieming kan stimuleren.
Een andere overweging betreft het algemene beheer van de ernstigste tetanusgevallen. ICU is essentieel zodra de klinische omstandigheden verslechteren, en er kan weinig worden gedaan zonder mechanische ventilatie en een continue volledige parameterbewaking. Daarom is de vroege identificatie van deze gevallen en de snelle overbrenging naar een ziekenhuis op de IC de eerste stap in de overlevingsketen. Helaas is deze operatie in Afghanistan niet zonder risico ’s (gebrek aan adequate ambulancediensten en opgeleid personeel, de veiligheidsproblemen met betrekking tot de infrastructuur van het land en de kans om actief te gaan was zones) en meestal is de balans tussen voordelen en risico’ s weegt op de laatste. Het blootstellen van een ernstig kritische tetanuspatiënt aan een overdracht in de omstandigheden van veiligheid en stroming is helemaal niet evident, vooral gezien de lage middelen en de verwachte beperkte uitkomst van deze patiënten. In één geval besloot ons team het risico te nemen om een 10-jarige jongen over te brengen van Lashkar Gah naar Kabul (meer dan 700 km afstand) die zich in onze faciliteiten presenteerde na 5 dagen na het begin van de tetanussymptomen. Na 1 week ziekenhuisopname in het Lashkar Gah-ziekenhuis verslechterden de kindercondities snel, ondanks dat de volledige medische behandeling aan de gang was en er al een tracheostomie werd uitgevoerd. De toestemming van de vader werd vóór de overdracht verzameld, leg heel goed uit dat dit een medelevende poging was en dat de patiënten niet zouden hebben overleefd zonder een verdere upgrade van het zorgniveau (verlamming en mechanische ventilatie) en dat de zoon mogelijk tijdens de reis is overleden. Lucht ambulance service met onder druk staande vliegtuigen met name is niet beschikbaar in het land. Zoals verwacht stond het team tijdens de 14 uur durende reis per ambulance voor meerdere uitdagingen. Tot slot werd de patiënt opgenomen in het Kabul Ziekenhuis en na meer dan 30 dagen IC werd de patiënt levend ontslagen.
De natuurlijke geschiedenis van de ziekte is vaak zeer lang: 4 tot 6 weken. Als u dit niet overweegt, kan dit leiden tot te snelle en abrupte veranderingen in het behandelplan (die moeten worden vermeden) en diepe frustratie van het medische team.
Het medisch plan moet voornamelijk worden afgestemd op ademhalings- en hemodynamische ondersteuning, samen met de preventie en behandeling van complicaties van een lang ICU-verblijf. Het plan mag ondanks de natuurlijke verwachtingen van het personeel niet tot een snelle en voortijdige deëscalatie worden gedegradeerd 7. Dit punt is met name relevant in een ziekenhuis dat slechts uit 6 IC-bedden bestaat en dat regelmatig de massaslachtoffers beheert 8.
Kortom, tetanus is een te voorkomen ziekte die in Afghanistan helaas een bedreiging vormt, zowel voor het ontbreken van een effectieve preventiestrategie als voor het ontbreken van geventileerde en gratis ICU-bedden in het land. Een breed vaccinatieprogramma moet krachtig worden gesteund, ongeacht de afname van de financiële steun en de belangstelling voor het land door de internationale gemeenschap na augustus 2021. In het huidige stadium zijn een agressieve chirurgische aanpak van tetanusgevoelige wonden, samen met empirische preventieve antibioticatherapie, de belangrijkste preventieve maatregelen die regelmatig moeten worden genomen 9. Gezien de uitdagingen en de kosten van de behandeling van ernstige tetanusgevallen in een omgeving met weinig middelen, moeten vroegtijdige vaccinatie en immunoglobuline, indien haalbaar en duurzaam, aan alle patiënten worden toegediend10. maar vooral bij mensen met extra risicofactoren (presenteren na 24 uur letsel, in slechte omstandigheden).
