The article has been translated automatically. Show original:
1. Kort overzicht van bestralingstherapie
Radiotherapie is een van de toonaangevende behandelingen in bestraling, gekwantificeerd in Gray (Gy), voor de kwaadaardige cellen, waarbij gezonde cellen zoveel mogelijk worden gespaard, omdat deze laatste een groter vermogen hebben om de toegebrachte schade te herstellen. Door het aantal behandelingsfracties (fractionering) met een optimale dosis te vermenigvuldigen, zal het mogelijk zijn om zieke cellen te vernietigen door hun vermogen om zich te vermenigvuldigen te blokkeren en gezonde cellen de tijd te geven om zichzelf te herstellen. Radiotherapie wordt geschat betrokken te zijn bij het behandelingsproces van 45-55% van de nieuwe kankerpatiënten. Het kan curatief of palliatief zijn, om de patiënt te verlichten van het lijden dat door de tumor wordt veroorzaakt. Bestraling wordt voornamelijk geleverd door MV (MegaVoltage) lineaire deeltjesversnellers, waarvan het type en de energie afhankelijk zijn van de locatie van de strijd tegen kanker, alleen of in combinatie met andere therapeutische benaderingen (chirurgie, chemotherapie, hormoontherapie, enz…). Het principe bestaat uit het afleveren van een gelokaliseerde dosis van het ioniseren van de tumor. Andere modaliteiten, die niet in dit document worden besproken, bestaan, maar MV-versnellers zijn de meest voorkomende.
2. Algemene gegevens over kanker wereldwijd en in Afrika in het bijzonder
De hier gepresenteerde gegevens zijn voornamelijk afkomstig van GLOBO- CAN 2020, gepubliceerd door het Internationaal Agentschap voor Kankeronderzoek (IARC), de organisatie die verantwoordelijk is voor het verzamelen en analyseren van wereldwijde kankergegevens [1]. Het aantal nieuwe gevallen in 2020 voor alle kankers samen, inclusief beide geslachten en alle leeftijdsgroepen, zal naar verwachting rond de 19 miljoen liggen. Mannen worden iets meer getroffen dan vrouwen, met respectievelijk 10 miljoen en 9 miljoen nieuwe gevallen. Alle populaties samen, borst- en longkanker komen het meest voor, goed voor respectievelijk 11,7% en 11,4% van de nieuwe gevallen. Dikkedarmkanker komt vervolgens met 10% van de nieuwe gevallen, gevolgd door prostaat- en maagkanker met respectievelijk 7,3% en 5,6%. Voor vrouwen zal baarmoederhalskanker goed zijn voor 6,5% van de 9 miljoen nieuwe gevallen in 2020. Om eenvoudige schaalordes te behouden, is kanker de eerste of tweede oorzaak van vroegtijdig overlijden (d.w.z. sterfgevallen op de leeftijd van 30-69 jaar) in 134 van de 183 landen en de derde of vierde in 45 andere landen. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) [2] zal een op de vijf mannen en een op de zes vrouwen wereldwijd tijdens hun leven kanker ontwikkelen, en een op de zes sterfgevallen wereldwijd is te wijten aan deze ziekte, wat neerkomt op bijna 10 miljoen sterfgevallen in 2020. Het totale aantal mensen dat binnen vijf jaar na de diagnose met kanker leeft, de zogenaamde vijfjarige prevalentie, wordt geschat op 50 miljoen. Helaas zijn de door internationale organisaties aangekondigde prognoses voor de komende 10 tot 15 jaar pessimistisch [3]. Het aantal nieuwe kankers in 2040 wordt geschat op 28,4 miljoen, wat een toename van meer dan 40% ten opzichte van 2020 betekent. De vergrijzing en groei van de wereldbevolking, evenals veranderingen in levensstijlgewoonten verklaren deze toename. Dit laatste is zelf ongelijk en zal sterk gecorreleerd zijn met de economische ontwikkeling van elk land. Verschillende indicatoren, zoals het bruto nationaal inkomen (BNI) per hoofd van de bevolking of de 4-tier Human Development Index (HDI) op basis van het Human Development Report 2019 van de Verenigde Naties, maken het mogelijk om verschillende geografische regio ’s te classificeren op basis van hun sociaaleconomische ontwikkeling. Deze twee indexen worden het meest gebruikt in de verschillende studies die voor dit document zijn geraadpleegd. Op basis van de definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie is het bni per hoofd van de bevolking de dollarwaarde van het uiteindelijke inkomen van een land in een bepaald jaar, gedeeld door de bevolking volgens de ATLAS-methodologie. Landen worden vervolgens verdeeld op basis van hun bni per hoofd van de bevolking: < 1046 US$ met een laag inkomen, 1046 US $ met een laag inkomen, 1046 US$ met een laag inkomen tot 4.095 US$ met een hoog inkomen, 4095 US$ met een hoog inkomen en 12.695 US > $ met een hoog inkomen. Figuur 1 is een kaart met de verdeling van de wereld in 4 categorieën: landen met een laag, gemiddeld, hoog en zeer hoog inkomen deze keer op basis van de berekening van de HDI-index, complexer dan het bni, waarbij rekening wordt gehouden met de levensverwachting bij de geboorte, de toegang tot onderwijs en het bni. Analyse van de toename van de incidentie van kanker kan dan nauwer worden gekoppeld aan de menselijke ontwikkeling in een bepaald land. De Word Health Organization (WHO) voorspelt dat deze stijging omgekeerd evenredig is met het bni. Analyse van de toename van de incidentie van kanker kan dan nauwer worden gekoppeld aan de menselijke ontwikkeling in een bepaald land. De Word Health Organization (WHO) voorspelt dat deze stijging omgekeerd evenredig is met het bni. Om precies te zijn, tussen 2008 en 2030 wordt de toename van de incidentie van kanker geschat op respectievelijk 82%, 70%, 58% en 40% in landen met lage, lagere midden-, hogere midden- en hoge inkomens. Ter herinnering: radiotherapie zal nodig zijn in de therapeutische zorg van 45-55% van de nieuwe kankerpatiënten. Lineaire deeltjesversnellers zijn de belangrijkste afgiftesystemen voor ioniserende straling die in radiotherapie worden gebruikt. Het doel van dit document is om de literatuur te herzien over de beschikbaarheid van deze apparaten op het Afrikaanse continent, dat tegelijkertijd het hoogste aantal lage- en lagere-middeninkomenslanden samenbrengt.
3. Beschikbaarheid van MV-versnellers in Afrika
De statistieken die in deze sectie worden gepresenteerd, zijn voornamelijk afkomstig uit de digitale database van de Directory of Radiotherapy Centers (DIRAC) [4], waarin radiotherapiecentra en -apparatuur over de hele wereld worden vermeld. Deze database, geïnitieerd door de Internationale Organisatie voor Atoomenergie (IAEA), wordt voortdurend bijgewerkt en biedt toegang tot een inventaris van de materiële middelen die nodig zijn voor de praktijk van radiotherapie wereldwijd. Volgens Elmore et al. [5] in hun onderzoek naar de huidige middelen voor MV-machines in Afrika en hun raming van de behoeften voor de komende decennia, rekening houdend met de projecties van GLOBOCAN 2020: « no country had a capacity that matched the estimated treatment need. De boodschap is duidelijk. DIRAC heeft 15.130 versnellers geregistreerd, verspreid over 214 landen. De verdeling is
als volgt: 9449 (62%) voor High income (Hi), 4023 (27%) voor Upper middle income (UMi), 1615 (11%) voor lower middle income (LMi) en 40 (0.3%) voor Low income (Li) landen. In 2020 waren er slechts 430 eenheden beschikbaar in Afrika, waarvan de helft werd geïnstalleerd in Egypte (119) of Zuid-Afrika (97) [5]. Ongeveer de helft van de Afrikaanse landen heeft geen externe bestralingseenheden voor radiotherapie. Tegenwoordig wordt de wereldbevolking geschat op bijna 8 miljard, waarvan meer dan de helft in landen met een laag of lager middeninkomen woont. Meer dan 70% van deze landen bevinden zich in Afrika. Deze gegevens moeten worden afgezet tegen de gegevens van DIRAC [4] en Elmore et al. [5] over de beschikbaarheid van MV-machines in deze regio ‘s. De IAEA heeft aanbevelingen gedefinieerd voor de minimale apparatuur die beschikbaar moet worden gesteld, om te zorgen voor een goede patiëntenzorg bij radiotherapie. Het te behalen doel is 4 versnellers per miljoen inwoners. Hooggeplaatste landen bereiken 7,71 machines per miljoen inwoners. DIRAC levert ook de resultaten voor het Afrikaanse continent: 1,12 voor Noord-Afrika, 1,27 voor Zuid-Afrika en 0,08 voor de rest van Afrika. De statistieken spreken voor zich: 18 van deze landen, met een bevolking van meer dan een miljoen, hebben nog steeds geen radiotherapievoorzieningen [6]. Christ en Willmann [6] schatten in hun recente studie (2023) over wereldwijde ongelijkheden in radiotherapie bescheidener dat: “de beschikbaarheid van een MVM per 1 miljoen inwoners al helpt om de kankerlast in LMIC ’s aanzienlijk te verminderen” (lage- en lage-middeninkomenslanden). Deze auteurs, die eerdere studies opnemen, zoals die van Levin et al. in 1999 [7], Wahab et al. in 2013 [8], Datta et al. in 2014 [9] en Elmore et al. in 2021 [5], schetsen de evolutie van de situatie in de landen met de meest beperkte middelen. Hun bevindingen zijn alarmerend: in 1999 had 61% van de Afrikaanse landen helemaal geen MV-versnellers; in 2013 was dit percentage 54%, oplopend tot 52% in 2021. Ze «wijzen er terecht op dat het aanpakken van deze extreme gezondheidsongelijkheden een zeer complex werk in uitvoering blijft». Om deze kloof te overbruggen, schatten Elmore et al. [5] dat er tegen 2030 tussen de 1.500 en 2.000 behandeleenheden nodig zouden zijn in deze lage- en lage-middeninkomenslanden om deze ongelijkheden in de zorg op te lossen. Volgens de vrij consistente schattingen in de verschillende publicaties komt dit overeen met 150 tot 200 geïnstalleerde MV-machines per jaar. Bovendien moet worden opgemerkt dat het type apparatuur dat nodig is om een radiotherapiecentrum te bedienen ook multidisciplinaire teams met sterke medische en technische vaardigheden vereist. Dit punt wordt door Christus en Willmann in hun werk aan de orde gesteld. Zij schatten dat in Afrikaanse landen met lage en lage middeninkomens meer dan 500 stralingsoncologen, 450 medisch fysici, 900 radiotherapeuten en bijna 400 verpleegkundigen ontbreken.
4. Weinig suggesties om foward te krijgen
Hoe modern een versneller ook is, het brengt een niet te verwaarlozen investeringskost met zich mee, variërend van 1 tot enkele miljoenen USD voor de meest efficiënte. Jacob Van Dyk et al. hebben in 2017 [10] een analyse uitgevoerd van de kosten van het opzetten van een radiotherapiecentrum voor de 4 regio ’s (Hi, UMi, LMi en Li) gedefinieerd door de Word Bank (http://data.worldbank.org). In dit onderzoek vergelijken de auteurs verschillende scenario ‘s, rekening houdend met verschillende bedrijfsparameters zoals het aantal behandelmachines, de impact van het aantal fracties per behandeling, de gebruikte bestralingstechniek, het aantal gewerkte uren of de salarissen van de verschillende zorgprofessionals. De resultaten kunnen dan nuttige richtlijnen bieden voor het optimaliseren van lokale omstandigheden. Voor hun basisscenario, van een centrum dat 8 uur per dag werkt met 2 MV-versnellers, bedragen de jaarlijkse bedrijfskosten USD 4.595.000 voor Hi landen versus USD 1.736.000 voor Li landen. Het verschil is voornamelijk te wijten aan salarissen. MV-machines worden door fabrikanten in alle landen tegen ongeveer dezelfde prijs verkocht. De auteurs moduleren vervolgens de verschillende parameters om te vergelijken met deze referentiebewerking. Het is bijvoorbeeld logischer om de afdeling tot 3 linacs te vergroten dan om met één machine te werken. Een ander voorbeeld, het verminderen van het aantal werkuren onder de 8 per dag heeft een aanzienlijk negatief effect op de kosten per behandeling. Teleradiotherapie, waarbij een referentcentrum alle voorbehandelingsstappen op zich neemt en 2 satellietsites alleen de bestralingsstap uitvoeren, wordt besproken door Van Dyk et al. [10]. Dit laatste vergelijkt dit scenario met de installatie van 4 volledig onafhankelijke radiotherapiecentra. Hun berekeningen tonen een verlaging van de behandelingskosten met 17% voor landen met een laag inkomen. Deze strategie zou oplossingen kunnen bieden in landen waar de toegang tot gezondheidszorg voornamelijk geconcentreerd is in grote steden en waar grote geografische gebieden worden verwaarloosd. Het aantal behandelingsfracties, ongeacht de tumorplaats, heeft een directe impact op de kosten van patiëntenbeheer en het aantal patiënten dat per dag kan worden ingepland. Hypofractionering betekent het toedienen van een grotere dosis in minder fracties dan bij een standaardprotocol. Vanzelfsprekend moet dit specifieke therapeutische regime ten minste dezelfde resultaten bereiken in termen van werkzaamheid van de behandeling en bijwerkingen als conventionele fractionering. Dit is met name het geval bij borst- en prostaatbehandeling. Irabor et al. vergeleken in 2020 [11] de twee dosis/fractioneringsschema ’s voor deze twee kankers in termen van kosten en toegang tot zorg. De auteurs bestudeerden de potentiële voordelen voor Afrika, land per land, van het verminderen van borstbehandeling van 25 naar 15 fracties en prostaatbehandeling van 35 naar 20 fracties. Het aannemen van een protocol met minder fracties maar hogere doses kan de totale behandelingskosten tot 40% verlagen en de toegang tot zorg met 30% vergroten. Berekend over 7 jaar, zou de kostenreductie voor het continent als geheel $ 2,7 miljard bedragen. In dit document is alleen het aspect met betrekking tot MV-behandelingsmachines behandeld. Het is duidelijk dat er met veel andere punten rekening moet worden gehouden om oplossingen voor deze gezondheidscrisis in Afrika te vinden. Deze overwegingen moeten onderdeel zijn van een landelijk kankerplan. Het verbeteren van preventie en diagnose zou bijvoorbeeld de last van kanker voor Afrikaanse landen verminderen. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie wordt meer dan 70% van de gevallen van borstkanker bij vrouwen in Afrika gedetecteerd in zeer vergevorderde stadia van de ziekte. In deze situatie kan geen enkele behandeling bevredigende resultaten opleveren. Ndlovu et al. [12] wijzen erop dat naast de voor de hand liggende verbeteringen op het gebied van preventie, diagnose, opleiding en kosten ook rekening moet worden gehouden met sociaal-culturele aspecten. Hem citerend: “There is a general lack of knowledge and fear of radiotherapy treatment by the public in Africa. Dit wordt grotendeels gedreven door een beperkte bewustwording en voorlichting over kanker, de oorzaken ervan en verschillende behandelingsmodaliteiten. Sommige culturele praktijken kunnen mystiek over kanker en de behandeling ervan bevorderen, wat leidt tot een verminderde acceptatie en opname van radiotherapie als een standaardvorm van kankerbehandeling. Er is een gemeenschappelijke overtuiging om kanker te koppelen aan spirituele kwesties, zodat de standaard gezondheidszoekende gedragingen voor kankerpatiënten die zijn van het zoeken naar alternatieve in plaats van reguliere vormen van behandeling. Aangezien patiënten met een laat stadium van de ziekte, die een oorzaak is van een slechte overleving, zelfs met de beste interventies, kan de angst voor radiotherapie ook voortkomen uit de associatie van de interventie met overlijden die meestal kort na de palliatieve radiotherapiebehandeling kan volgen». Ten slotte werd voor de doeleinden van deze studie het Afrikaanse continent als geheel beschouwd, maar de verschillen in toegang tot gezondheidszorg tussen de verschillende landen kunnen zeer aanzienlijk zijn. Het zou daarom passend zijn om elke geografische regio nader te bekijken.
5 Conclusie
De hele internationale gemeenschap (rijke landen, niet-gouvernementele organisaties, liefdadigheidsorganisaties, enz…) heeft een rol te spelen bij het vinden van oplossingen voor deze gezondheidscrisis. De belangrijkste actoren zijn echter de Afrikanen zelf, die hun eigen sociaal-culturele omgeving beter kennen dan wie dan ook. Als laatste referentie presenteren Ige et al. in een artikel gepubliceerd in 2021 [13] een samenwerkingsplatform dat 28 Afrikaanse landen samenbrengt, die allemaal ten minste één radiotherapiecentrum hebben en ook verschillende landen met een hoog inkomen uitnodigen. Hun doel, geïnitieerd in 2016, was om te brainstormen over prototypes van versnellers die robuuster zijn voor meer uitdagende lokale omstandigheden. Met name rekening houdend met de instabiliteit van de stroomvoorziening in deze regio ‘s. Er zijn inderdaad veel obstakels voordat het doel wordt bereikt dat is gedefinieerd door de: «De agenda stelt de actoren in Afrika en buiten de Wereldgezondheidsorganisatie tot doel om voortijdig te verminderen, reageren op deze niet-overdraagbare ziekten van niet-overdraagbare ziekten door een magere taak met optimisme en es (NCD ‘s), waarvan kanker de derde in 2030». Veel dynamiek echter.
