Transformacja szpitala podczas drugiej fali Covid – Lesson Learned. Doświadczenie Szpitala Poliambulanza w Brescii (Włochy)

Wprowadzenie

Pandemia Covid-19 wywarła destrukcyjny wpływ na cały krajobraz opieki zdrowotnej, a więc także na system szpitalny, powodując ponowne rozważenie sposobu oferowania usług, co w przyszłości znacząco wpłynie na ofertę opieki zdrowotnej. Pierwsza fala uderzyła nieoczekiwaną brutalnością w część naszego regionu, a w szczególności w Brescię. Począwszy od trzeciego tygodnia lutego, po zidentyfikowaniu pierwszych ognisk koronawirusa (w prowincji Lodi), fala epidemii dotarła do Brescii, z dostępem do szpitalnych izb przyjęć, które od 23 lutego 2020 r. odnotowały postępującą imponującą intensyfikację. W naszym szpitalu (600 łóżek, Fondazione Poliambulanza – Istituto Ospedaliero, Brescia) w niecałe dwa miesiące przyjęto i leczono ponad 2200 pacjentów, z czego 1450 hospitalizowano. Ogółem na oddziale intensywnej terapii hospitalizowano 186 pacjentów (w najbardziej krytycznym momencie hospitalizowano 430 pacjentów z Covid i ustawiono i udostępniono do 78 łóżek, w porównaniu do 21 w zwykłych czasach).

Szpital został całkowicie przekształcony, z rewizją prawie wszystkich paradygmatów operacyjnych: punkt urodzenia pozostawał aktywny i tylko 3 (z 13) sal operacyjnych, do interwencji w nagłych wypadkach i nagłych przypadkach onkologicznych; zablokowano wszystkie przyjęcia planowe i wszystkie działania ambulatoryjne, wzmocniono personel o intensywności (wszystkie mocne strony i umiejętności resuscytatorów, anestezjologów i pielęgniarek sali operacyjnej zostały przeznaczone dla pacjentów Covid-19); zorganizowano specjalne kursy szkoleniowe dla lekarzy różnych dyscyplin przekształconych w opiekę nad pacjentem Covid (w celu wsparcia wsparcia wsparcia w oddziałach i na oddziale ratunkowym), przekształcono i wyposażono w tę funkcję 9 oddziałów; ponad stu specjalistów zostało zatrudnionych z zewnątrz. Szpital przeszedł od dziennego zużycia w zwykłej sytuacji około 600 litrów do 12 000 litrów w szczytowym momencie kryzysu (dotyczyło to zakupu dodatkowych zbiorników, budowy nowych systemów dystrybucji i dostaw). Ustanowiono funkcję kierownika łóżka: trzech operatorów zawsze aktywnie kontroluje zajęcie łóżek (w tym w momencie maksymalnego obłożenia 360 przy pomocy wentylacji o różnym natężeniu) zgodnie z potrzebami pacjentów w zakresie opieki klinicznej i pielęgniarskiej¹. Podsumowując, w ciągu kilku dni, zmuszony przez przytłaczającą presję pandemiczną, szpital musiał przejść ze szpitala wielospecjalistycznego do szpitala Covid i pozostało niewiele czasu na wypracowanie bardziej odpowiedniego procesu opieki².

Druga fala

Druga fala, która dotarła w listopadzie 2020 r., ponownie obaliła charakterystykę szpitala, ale przy tej okazji, dzięki doświadczeniu zdobytemu w pierwszej fali, została rozwiązana przez lepiej przygotowany i gotowy system ze specyficzną zorganizowaną reakcją. Wzmocniona świadomością, że organizacja, a nie klinika (obecnie brak konkretnego skutecznego leczenia), przyniosłaby pacjentom najkorzystniejsze wyniki, modulowana metoda przyjmowania została natychmiast aktywowana dla różnych typów pacjentów: ścisłe monitorowanie najpoważniejszej, intensywnej opieki u pacjentów z bardziej pierwotnymi potrzebami, interdyscyplinarność i związek ze środowiskową opieką nad pacjentami z większą opieką domową muszą zostać spełnione po zakończeniu procedury szpitalnej.

Jeszcze przed Covidem nasz szpital, podobnie jak wiele zaawansowanych organizacji szpitalnych, zaczął kształtować ścieżki kliniczne zgodnie z multidyscyplinarną i przekrojową wizją opieki i stosowaniem modeli zdolnych skutecznie i efektywnie wspierać procesy dla różnych potrzeb leczenia (tj. Progressive Patient Care & Patient Centered Care – PCC)³. Druga fala pandemii przyspieszyła trwającą zmianę. Transformacja ta, zgodnie z tworzeniem jednorodnych ścieżek ze względu na rodzaj pacjentów o różnym nasileniu klinicznym i o różnej złożoności pielęgnacyjnej (model intensywności opieki), była intuicyjnym wyborem organizacyjnym. Model ten został zrealizowany, tworząc i przypisując do różnych makroobszarów opieki, z określonymi i odpowiednimi umiejętnościami, pacjentów o różnym nasileniu choroby i w różnym czasie w odniesieniu do ich trajektorii choroby.

Działania – obszar filtrowania (procesy selekcji)

Pierwszym podjętym działaniem było stworzenie obszaru wysokiej rotacji („obszaru filtrów”) zarezerwowanego dla pacjentów z ostrego dyżuru z określonym wskazaniem do hospitalizacji i oczekiwaniem na raport wymazu. W obszarze filtrów pacjenci zostali podzieleni według ich ciężkości klinicznej z powodu zakażenia Sars-Cov2 (według wskaźnika ryzyka prognostycznego śmiertelności szpitalnej; Tabela 1), ich wcześniejszego stanu medycznego (tj. choroby współistniejącej, niepełnosprawności) oraz obszarów niebiomedycznych, które mogły mieć wpływ zarówno na rokowanie (czynniki obciążające), jak i wypis dla każdego pacjenta (Srebrny kod, Tabela 2)⁴ Integracja cech klinicznych z chorobami współistniejącymi, stanem funkcjonalnym i dodatkowymi klinicznymi (tj. czynnikami niebiomedycznymi) pozwoliła na zdefiniowanie:

• stan zdrowia pacjenta (waga ciężkości patologii wskaźnikowej w odniesieniu do chorób współistniejących lub odwrotnie);
• cel opieki (ratowanie życia lub maksymalizacja opieki paliatywnej i komfort końca życia);
• poziom intensywności zabiegów, które mają być aktywowane: intensywna, globalnie kompleksowa, paliatywna i komfortowa terapia oraz podstawowa.

Definicja cech pacjentów i cele leczenia pozwalają kierownikowi łóżka na elastyczne zarządzanie pierwszą alokacją pacjentów w wyznaczonych makroobszarach („selekcja oddziałowa”).

Makropowierzchnie hospitalizacji

W szczególności zidentyfikowano 4 sektory (makroobszary):

• sektor o wysokiej intensywności zwany 2P Tower (przyjmuje pacjentów, którzy wymagają jakiegokolwiek rodzaju terapii, potencjalnych kandydatów do przeniesienia na OIOM: w tym sektorze przyjmowani są pacjenci z wentylacją nieinwazyjną, pacjenci z wysokim przepływem O2 i Venturi Mask (VM); sektor ten przyjmuje również pacjentów, którzy wymagają leczenia paliatywnego, zarówno w leczeniu NIV, jak i w fazie terminalności);
• sektor o średniej intensywności zwany 4P Tower (mieści pacjentów z ciężkim zapaleniem płuc lub ARDS bez maksymalnej potrzeby dostarczania O2 z SN);
• dwa sektory o niskiej intensywności, odpowiednio o nazwie 3P East i 4P Tower (przyjmowanie stabilnych pacjentów, z dostawą O2 w CN lub klinicznie wyleczonych pacjentów czekających na przeniesienie do określonych ustawień po ostrym (ustawienia po ostrym) ze względu na ich niezdolność do powrotu do domu z powodu problemów środowiskowych lub pogorszenia stanu funkcjonalnego po zakażeniu SARS CoV-2 lub hospitalizacji).

Pacjenci operowani z przypadkowym zakażeniem Sars-CoV-2 zostali przyjęci zarówno do sektora o wysokiej, jak i średniej intensywności. Struktura oddziałów była naturalnie elastyczna, dostosowując się do zmian zarówno stanu zdrowia pacjentów, jak i epidemiologii popytu (oraz umiejętności dostępnego personelu pomocniczego).

Personel pomocniczy

Przyjęty model wymagał umiejscowienia personelu w różnych środowiskach ze względu na posiadane umiejętności. Jeśli chodzi o lekarzy, zidentyfikowano starszych lekarzy z umiejętnościami klinicznymi i doświadczeniem zdobytym w dziedzinie intensywności, którzy byli dedykowani do kierowania sektorami o wysokiej i średniej intensywności, a lekarze młodsi (zdolni, ze względu na energię fizyczną i psychiczną, do utrzymania woli i zdolności do kontynuowania pracy nawet w najbardziej stresujących i trudnych warunkach ze względu na mieszankę aspektów klinicznych i nieklinicznych) byli dedykowani do kierowania sektorami o niskiej intensywności z wysokim wskaźnikiem wypisów. Funkcję wspomagającą pełnili lekarze innych specjalności. Wymagana była konwersja pielęgniarek i społecznych pracowników służby zdrowia oddziałów chirurgicznych u pielęgniarek Covid; obecność personelu została zorganizowana na podstawie ich kompetencji w zakresie intensywności opieki i „pomiaru” ich obecności zgodnie z różnymi „proporcjami pielęgniarek do pacjentów” (Department of Health, UK, 2013). Umiejętności i liczebność personelu były więc czynnikami organizacyjnymi, co w połączeniu ze złożonością kliniczną pacjentów umożliwiało organizację intensywności opieki (tabela 3).

Po covid: lekcja wyciągnięta

Dziedzictwo organizacji zbudowane podczas pandemii po wypisaniu ostatniego chorego na COVID:

• Funkcja kierownika łóżka została ostatecznie ustalona; jeden z operatorów jest teraz aktywny 24 godziny na dobę (z kontrolą zawodu łóżek), odpowiada na prośby izby przyjęć dotyczące umieszczenia pacjentów zgodnie z ich potrzebami w zakresie opieki medycznej lub chirurgicznej i pielęgniarskiej.
• Wielowymiarowa ocena dla wszystkich pacjentów, wykrywająca nasilenie kliniczne, obciążenie biomedyczne i funkcjonalne oraz potrzeby niebiomedyczne (wszystkie z nich mogą wpływać na rokowanie i wykonalność wypisu) jest przyjmowana i wykonywana w ostrym dyżurze; obecnie jest to narzędzie wykorzystywane przez kierownika łóżka do przydzielania pacjentów do różnych oddziałów.
• W oddziale chirurgicznym zrealizowano model intensywności opieki (jednorodne ścieżki według rodzaju pacjentów o różnym nasileniu klinicznym i o różnej złożoności opieki).
• Zmieniono standard opieki pielęgniarskiej zgodnie ze standardami pacjenta, a obecnie we wszystkich oddziałach obowiązuje inna „dawka pielęgnacyjna”.

Wnioski

Kryzys Covid-19 wymusił na poziomie szpitalnym refleksję nad ścieżkami, które należy obrać nie tylko w celu odkupienia wielu zgonów, ale także w celu stworzenia konkretnych i strukturalnych aktów uznania i ochrony dla całej populacji, która będzie wymagać opieki szpitalnej⁵. Aby uniknąć cynizmu, który przyniesie kryzys pandemiczny, szpitale mogą dokonywać pragmatycznych wyborów, które faworyzują jakość opieki, a nie powtarzanie tego, co jest już znane. Niektóre z nauczonych sugestii:

• Elastyczność. To, co stało się w nagłych wypadkach, powinno być kontynuowane w zwykłym trybie. Zdolność do szybkiej zmiany funkcji na łóżka zgodnie z wymaganymi potrzebami. Stało się to z przyczyn awaryjnych. Projektowanie nowych szpitali powinno uwzględniać ten aspekt, częściowo już osiągnięty dzięki nowym szpitalom zaprojektowanym zgodnie z „intensywnością opieki”. Należy pomyśleć o obszarach medycznych, które nie są już oddzielone ścianami (i nie tylko strukturalnymi), ale o dużych obszarach, do których pacjenci mogą uzyskać dostęp niezależnie od ich ostrego obrazu klinicznego (szczególne sytuacje, takie jak ostry zawał serca STEMI, udar, do którego można przygotować obszary elastycznie wyposażone).
• Współzarządzanie. W czasie pandemii specjaliści chorób zakaźnych, pulmonolodzy, interniści i specjaliści z innych dyscyplin interweniowali na indywidualnego pacjenta zgodnie z jego umiejętnościami, wykraczając poza to, co do wczoraj było jedną prostą konsultacją. Współzarządzanie musi być zwykłą praktyką.
• Technologia. Podczas pandemii wszyscy zdawaliśmy sobie sprawę, jak konieczne jest posiadanie sprawnych, łatwych do manewrowania, a nie przestarzałych maszyn. Nie tylko respiratory, ale także USG (naczyniowe, kardiologiczne, piersiowe, brzuszne) ułatwiły diagnostykę, a w konsekwencji leczenie. W dużych obszarach medycznych musi znajdować się co najmniej 20-30% łóżek „High Care”, tj. łóżka wyposażone w technologię monitorowania parametrów życiowych za pomocą odpowiedniej jednostki obserwacyjno-kontrolnej.
• Kompetencje. Potrzebne będą konkretne umiejętności, ale także umiejętności ogólne na wszystkich oddziałach szpitalnych. Coraz większa będzie potrzeba, aby lekarze, którzy są w stanie mieć ogólny obraz problemów każdego pacjenta, rozróżniali jego priorytety, koordynowali całą pomoc i opiekę podczas hospitalizacji.
• Morfogeneza Jeszcze przed pandemią istotny był problem braku odpowiednich udogodnień dla pacjentów wypisanych ze szpitala intensywnej opieki medycznej, ale jeszcze nie w warunkach możliwych do opanowania w domu. Konieczne jest inwestowanie w „opiekę pośrednią” poprzez tworzenie struktur ad hoc lub przekształcanie w tę funkcję opuszczonych struktur lub tych przeznaczonych do innych zastosowań.
• Związek z terytorium. Szpital musi stać się jak najbardziej otwartą strukturą. Relacje z lokalnymi lekarzami i, jeśli są obecne, z lokalną pielęgniarką muszą stać się obowiązkową i możliwą ścieżką również ze środkami informatycznymi.

Osiągnięcie tych celów będzie możliwe, jeśli sztywne ograniczenia przezwyciężone przez nadrzędną konieczność (i entuzjazm) pierwszej fali, ale widoczne i ograniczające w drugiej, zostaną przezwyciężone przez elastyczność regulacyjną, a także intelektualną, co pozwoli operacyjnie dostosować reakcje szpitala do potrzeb pacjenta. Wreszcie, zorganizowane systemy wymagają „dyskretnych” informacji (obiektywnej oceny), które nie reprezentując niekwestionowanych referencji, pozwalają na bardziej odpowiednie reakcje na indywidualnego pacjenta i bardziej sprawiedliwy podział dostępnych zasobów. Ważne będzie jednak uniknięcie niebezpieczeństwa, że myśl leżąca u podstaw organizacji (technologia i techniczność) może stać się dominująca, przytłaczając idealną inspirację szpitala, który zamiast tego musi korzystać z organizacji i technologii, ale nie chce być przez nie zdominowany.