The article has been translated automatically. Show original:
Хроничность растет во всем мире. В развитом мире люди становятся намного старше, а мультиморбидность чаще, острые инфекционные заболевания находились под контролем до начала пандемии SARS-CoV-2 в 2020 году. В развивающихся странах, таких как Индия, острые и хронические заболевания остаются вместе по-другому. Его темпы роста аналогичны темпам роста Китая – его ВВП (валовой внутренний продукт) увеличился на 8,2% в 2016 году и на 6,1% в 2019 году; кроме того, кажется, что разрыв между богатыми и бедными увеличивается. Существует богатая Индия, аналогичная западным странам, где растет «средний класс» и снижается уровень бедности.
Индия по-прежнему борется с такими инфекционными заболеваниями, как СПИД и малярия; она борется за лечение около 400 000 детей, умирающих от диареи, и принимает около четверти всех случаев заболевания туберкулезом в мире. Когда мы думаем об Индии с точки зрения здоровья, на первый план выходят инфекционные заболевания и голод. Инфекционные заболевания, хотя и постепенно уменьшаются, по-прежнему поглощают значительный объем ресурсов.
«При населении в 1,34 миллиарда человек бремя болезней в Индии тщательно контролируется учеными, заинтересованными в здравоохранении во всем мире. В Индии бремя болезней преобладают два, по-видимому, различных кластера болезней – с одной стороны, сердечно-сосудистые заболевания, которые классически ассоциируются с чрезмерным питанием и достатком, и, с другой стороны, диарейные заболевания и инфекции нижних дыхательных путей, которые классически ассоциируются с недоеданием и нищетой. Это парадоксальное сочетание болезней отражает продолжающийся эпидемиологический переход, который происходит параллельно с переходом от экономики с низким уровнем дохода к экономике со средним уровнем дохода. Индия может похвастаться одной из самых быстрорастущих экономик в мире, но экономическая прибыль была неоднородно распределена среди населения. На этом динамичном эпидемиологическом и экономическом фоне растет интерес к дезагрегированию национальной статистики здравоохранения по социально-экономическим группам, отчасти для информирования дискуссий о выделении ограниченных ресурсов на здравоохранение и здравоохранение»1.
По данным ВОЗ2, в 2015 году 5,8 миллиона человек в Индии умерли от НИЗ (неинфекционных заболеваний), то есть хронических заболеваний: сердечно-сосудистых и легочных заболеваний, рака и диабета. Каждый четвертый человек в Индии рискует умереть от хронического заболевания до достижения 70-летнего возраста. Индия также является страной с огромным количеством пациентов с диабетом. В 2015 году диабетиков было 69,2 миллиона, а в 2030 году их число составит почти 100 миллионов. Следствием является большое количество пациентов с почечной недостаточностью.
В декабре 2017 года «The Lancet»3 опубликовал эпидемиологический отчет по Индии под названием «Нации внутри нации: вариации эпидемиологического перехода в штатах Индии»; 18% населения мира проживает в Индии: 1,340 млн человек; здесь штаты больше похожи на нации. Вывод статьи заключается в том, что в Индии за последние 25 лет НИЗ (неинфекционные заболевания), которые являются хроническими заболеваниями, превзошли КПЗН (инфекционные, материнские, неонатальные и пищевые заболевания), причем темпы их распространения значительно варьируются от штата к штату.
Весьма важным фактором являются материнские заболевания и перинатальная смертность, хотя они, как представляется, постоянно сокращаются. По данным веб-сайта Unicef, в Индии ежедневно рождается более 60 000 детей – это одна шестая от общего числа рождений в мире. Для сравнения можно взять такую европейскую страну, как Италия: в 2018 году здесь рождалось около 1200 детей в день. Перинатальная смертность в Индии значительно снизилась за последние 25 лет. В 2018 году около 30 детей умерли в Индии на 1000 (в Италии 2,59), но в 1996 году все еще было 76 смертей на 1000 рождений (источник ВОЗ). Это сокращение было достигнуто благодаря работе по обеспечению безопасности матерей и новорожденных на условиях, позволяющих женщинам рожать в защищенных условиях: большинство случаев смерти матерей и детей происходит в течение 48 часов после родов.
Огромные ресурсы по-прежнему расходуются на борьбу с инфекционными заболеваниями, в то время как угроза хронического заболевания нависает и затрагивает не только пожилых людей. В качестве индикатора эпидемий мы можем взять диабет, как предложил Гавино Масиокко в книге La salute globale (Глобальное здоровье)4. Выбор диабета обусловлен тем, что это заболевание занимает среднее положение: в верхней части кривой мы имеем факторы риска и, в частности, ожирение, в нижней части — сердечно-сосудистые заболевания и ряд связанных с ними состояний (от почечной недостаточности до слепоты), чаще встречающихся среди больных сахарным диабетом, чем у остальной части населения. В Индии диабет 2 типа встречается чаще и коррелирует с более низкой массой тела, чем в других странах.
Самым поразительным фактом является то, что быстрое увеличение диабета и инсулинорезистентности в Индии связано не только с ростом ожирения: виноваты как обильное питание, так и недоедание беременных женщин. Настоящий парадокс. О том, что низкий вес при рождении является фактором риска развития сахарного диабета 2 типа, особенно у женщин, говорилось в статье, опубликованной в 2015 году5. Это означает, что для эффективной профилактики диабета необходимо не только улучшать рацион питания людей и повышать физическую активность, но и улучшать питание беременных женщин. Диабет в Индии начинается раньше, в более молодом возрасте, и в меньшей степени связан с ожирением.
Кетоацидоз, ретинопатия, нейропатия, нефропатия, ишемическая болезнь сердца и инфекции стоп являются печальным следствием плохо управляемого диабета, поэтому вопрос заключается в том, можем ли мы позволить себе оставаться невежественными и продолжать распространять ложную информацию об этом заболевании? Чем беднее страна, тем меньше мы можем позволить себе цену невежества. Вывод заключается в том, что профилактика должна начинаться в школе. Сиддарта молодой человек и диабет 1 типа затрагивает только 10% индийских диабетиков, но трудности в поиске правильного лечения и предрассудки, связанные с болезнью, аналогичны в других случаях. На самом деле, существует сильное предубеждение против диабета также за пределами Индии.
Как такая огромная нация может отреагировать на этот вызов? Kaiser Permanent Model (Kaiser Permanent является одним из крупнейших некоммерческих планов медицинского обслуживания в Соединенных Штатах) ясно показывает, что 5% наиболее тяжелых случаев поглощают 70% ресурсов. Задача состоит в том, чтобы не допустить, чтобы эти случаи достигли столь продвинутой стадии, а действовать гораздо раньше, используя модель, ориентированную на профилактику.
В Индии очень трудно получить доступ к лечению, особенно в сельских районах и в огромных трущобах крупных городов из-за отсутствия инфраструктуры. Национальная служба здравоохранения является бесплатной, и ею пользуются менее обеспеченные слои населения. Богатые, как правило, обращаются за медицинской помощью в частные медицинские учреждения. Однако цифры, приведенные в таблице 1, свидетельствуют о том, что эта служба явно не в состоянии гарантировать всеобщий охват.
Руководящие принципы, которые применяются в западном мире, не всегда применимы на всей территории Индии. В частности, они не распространяются на бедных людей, для которых доступ к медицинскому обслуживанию с точки зрения материально-технического и экономического обеспечения является непреодолимой проблемой, особенно в сельских районах. Например, хронические заболевания, такие, как диабет, финансируются не так, как СПИД. Затраты на лечение являются важным фактором и часто подталкивают людей к поиску альтернативных, не валидированных травяных методов лечения. Кроме того, не все врачи общей практики лечат диабет, и пациентов часто направляют к специалистам, которые во многих случаях недоступны. Хотя многие рекомендации, основанные на руководящих принципах, адаптированы к индийскому контексту, их трудно выполнить в контексте нищеты в сельских районах и, в частности, в городах. Бедность в Индии означает жизнь в трущобах. Когда в апреле 2020 года разразилась пандемия коронавируса, «Financial Times» отметила, что в Индии 101 миллион человек живет в трущобах, 24% населения.
Организация Объединенных Наций дала следующее определение трущоб: «густонаселенные городские жилые районы, состоящие главным образом из плотно заселенных, ветхих жилищ, в которых проживают главным образом обнищавшие люди». В Мумбаи 40% населения живет в трущобах. Конечно, большинство жителей бедны. Личные условия могут быть разными. Мумбаи является чрезвычайно дорогим городом, и некоторые работники фактически предпочитают жить в трущобах, чтобы сэкономить на аренде и коммунальных услугах. Ясно в этом контексте
невозможно соблюдать безопасную дистанцию и часто даже мыть руки, что стало необходимым с начала пандемии коронавируса.
В таких ситуациях, где можно найти хронические заболевания, такие как диабет? Статья, опубликованная в 20186 году, направлена на понимание основных трудностей трущоб и того, как проблемы пересекаются, что способствует сложности этого сценария. На здоровье людей, живущих в нищете, влияют четыре основных социальных фактора: грязная вода, низкий уровень образования, отсутствие физической активности и транспорт. Эти элементы приводят к дальнейшему ухудшению ситуации, а хроническое заболевание играет сложную роль. Низкий уровень образования связан с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Отсутствие общественного транспорта приводит к более широкому использованию мопедов, что снижает физическую активность: это приводит к повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний и диабета. Стоя в очереди в течение нескольких часов, чтобы собрать воду увеличивает стресс и кровяное давление. Анализ сложности этих взаимодействий может побудить политиков изменить ситуацию. Социально-экономические и эпидемиологические изменения не прекращаются в беднейшей части общества, где люди живут в трущобах и в бедных сельских районах. Факторы риска диабета везде одинаковы: сидячая жизнь, плохое питание, избыточный вес и наследственность.
К этому надо добавить, что государственной системы здравоохранения не существует. В Дхарави, крупнейшем трущобном районе Мумбаи, Индии и мира7, поступают сообщения о многих незарегистрированных импровизированных медицинских службах, которые работают в области диабета. Здесь многие были диагностированы диабет, хотя на продвинутой стадии, и получают незарегистрированные безрецептурные лекарства. Бедные диабетики платят за эту задержку своей жизнью. Применять модель Kaiser Permanente было бы немыслимо, модель, которая выделяет 70% ресурсов на топ-5% тяжелых случаев.
Изменения могут произойти только посредством политики в области здравоохранения и действий правительства. Jeremy Ang ‘s8 статья приходит к тем же выводам, к которым пришел Джулиан Харт в Англии в 1960-х годах: «Индии придется радикально изменить свой способ оказания медицинской помощи с реактивного на упреждающий, с системы, которая лечит эпизодические заболевания, на систему, которая проводит периодические обследования. Политика также должна быть» ориентирована на здравоохранение «, а не на здравоохранение. Для такой крупной страны, как Индия, единственный способ приблизить это к масштабу при одновременном повышении эффективности и результативности заключается в применении« подхода, основанного на первичной медико-санитарной помощи ».
Сложность принимаемых мер связана с социально-экономическими условиями и, в частности, с доступом к образованию и питьевой воде. Изображение трущоб Дхарави иллюстрирует тот факт, что поощрение физической активности в среде, где улицы часто не шире 70 см, а температура очень высокая, не имеет смысла, особенно в случае женщин, которые очень часто никогда не покидают трущобы.
Уже произошли эпидемиологические изменения, а также в посткоронавирусной фазе количество хронических заболеваний будет выше, чем острых и инфекционных. Для решения этой проблемы нет простых решений: Индия, которая одновременно очень богата и очень бедна, требует конкретных действий, направленных на различные контексты, и следует отметить, что сдвиг в сторону упреждающего и проактивного подхода может быть найден как в богатых, так и в бедных странах
Джулиан Харт (8) более 50 лет назад говорил об инициативной упреждающей медицине, которая требует другой организационной и концептуальной модели. И структура здравоохранения, чтобы перехватить людей, которые могут не знать, что они больны. Сегодня пандемия коронавируса заставляет нас признать, что повсеместно игнорируется территориальный аспект. Широко обсуждаемая триада, применимая к инфекционным заболеваниям – тестирование, отслеживание, лечение – может работать только с функционирующей территорией: например, та же сеть, которая отслеживает и отслеживает диабетиков, может использоваться в случаях чрезвычайных инфекционных ситуаций. Это требует организационного творчества за пределами больниц.
Мы наблюдали крах сильных систем здравоохранения, например, в Италии, Испании, Англии и особенно в Соединенных Штатах, где основное внимание уделялось большой сети больниц, потому что именно туда больные обращались за помощью. Было бы необходимо укрепить систему и осуществить профилактику на территориальном уровне, изолировать новые инфекции и сгладить кривую, которая захлестнула больницы и вызвала ситуации, которые мы считали немыслимыми – грузовики с трупами в Бергамо, Италия, и холодильные камеры, используемые для тел в Нью-Йорке. Территории и лекарства от хронических заболеваний тесно переплетаются с остротой, особенно при инфекционных заболеваниях, и неправильно сосредоточиваться на различных специализированных отделениях в государственных больницах или частных клиниках передового опыта. Теперь мы видим, что урок хроничности применим и к острому контексту, это возможность для улучшения.
