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Em todo o mundo, a cronicidade está aumentando. No mundo desenvolvido, as pessoas envelhecem muito e a multimorbidade é mais frequente, as doenças infecciosas agudas estavam sob controle até que a pandemia do SARS-CoV-2 começou em 2020. Em países emergentes, como a Índia, as doenças agudas e crônicas permanecem juntas de uma maneira diferente. A sua taxa de crescimento é semelhante à da China – o seu PIB (Produto Interno Bruto) aumentou 8,2% em 2016 e 6,1% em 2019; além disso, o fosso entre ricos e pobres parece estar a aumentar. Há uma Índia rica, semelhante aos países ocidentais, onde a “classe média” está em ascensão e a pobreza está caindo.
A Índia ainda luta com doenças infecciosas, como AIDS e malária; luta para tratar cerca de 400.000 crianças que morrem de diarreia e abriga cerca de um quarto dos casos mundiais de tuberculose. Quando pensamos na Índia em termos de saúde, as doenças infecciosas e a fome vêm à tona. As doenças infecciosas, embora diminuam lentamente, ainda absorvem uma quantidade considerável de recursos.
“Com uma população de 1,34 bilhão, o fardo da doença na Índia é monitorado de perto por cientistas interessados em saúde em todo o mundo. A carga de doenças da Índia é dominada por dois grupos aparentemente divergentes de doenças – por um lado, condições cardiovasculares classicamente associadas à supernutrição e riqueza; e por outro, doenças diarreicas e infecções do trato respiratório inferior classicamente associadas à subnutrição e pobreza. Essa paradoxal mistura de doenças reflete uma transição epidemiológica em curso, que surgiu juntamente com a transição de uma economia de baixa renda para uma economia de renda média. A Índia possui uma das economias de crescimento mais rápido do mundo, mas os ganhos econômicos foram distribuídos de forma heterogênea pela população. Diante desse cenário epidemiológico e econômico dinâmico, há um interesse crescente em desagregar as estatísticas nacionais de saúde por grupos socioeconômicos, em parte para informar as discussões sobre a alocação de recursos finitos para saúde e cuidados de saúde ”1.
De acordo com a OMS 2, em 2015, 5,8 milhões de pessoas na Índia morreram de DCNT (doenças não transmissíveis), ou seja, doenças crônicas: doenças cardiovasculares e pulmonares, câncer e diabetes. Uma em cada quatro pessoas na Índia corre o risco de morrer de uma doença crônica antes de completar 70 anos. A Índia também é um país com um grande número de pacientes diabéticos. Em 2015, os diabéticos eram 69,2 milhões e serão quase 100 milhões em 2030. A consequência é um grande número de pacientes com insuficiência renal.
Em dezembro de 2017, «The Lancet»3 publicou um relatório epidemiológico sobre a Índia intitulado Nações dentro de uma nação: variações na transição epidemiológica entre os estados da Índia; 18% da população mundial vive na Índia: 1,340 milhões de pessoas; aqui os estados são mais semelhantes às nações. A conclusão do artigo é que, na Índia, nos últimos 25 anos, as DCNT (doenças não transmissíveis), que são doenças crônicas, superaram as CMNNDs (doenças transmissíveis, maternas, neonatais e nutricionais), a uma taxa que varia muito de estado para estado.
As doenças maternas e as mortes perinatais são um fator muito importante, embora pareçam estar em constante diminuição. De acordo com o site da Unicef, mais de 60.000 crianças nascem todos os dias na Índia – ou seja, um sexto dos nascimentos globais. Podemos levar um país europeu como a Itália para fazer uma comparação: em 2018, cerca de 1.200 bebês por dia nasceram aqui. A mortalidade perinatal na Índia caiu significativamente nos últimos 25 anos. Em 2018, cerca de 30 crianças morreram na Índia para cada 1000 (na Itália 2,59), mas em 1996 ainda houve 76 mortes para cada 1000 nascimentos (fonte da OMS). A redução tem sido alcançada trabalhando na segurança da mãe e do recém-nascido, nas condições que permitem à mulher dar à luz em ambientes protegidos: a maioria dos óbitos de mães e crianças ocorre de fato nas 48 horas ao redor do parto.
Grandes recursos ainda vão para doenças infecciosas, enquanto a ameaça da cronicidade está iminente, e afeta não apenas os idosos. Como rastreador de epidemias, podemos tomar diabetes, como sugerido por Gavino Maciocco no livro La salute globale (Saúde Global)4. A escolha do diabetes se deve ao fato desta doença ocupar uma posição intermediária: em direção ao topo da curva temos fatores de risco e obesidade em particular, em direção ao fundo há doenças cardiovasculares e uma série de condições relacionadas (da insuficiência renal à cegueira), mais frequentes entre os pacientes diabéticos do que no restante da população. Na Índia, o diabetes tipo 2 é mais frequente e está correlacionado com menor peso corporal do que em outros países.
O fato mais impressionante é que o rápido aumento da diabetes e da resistência à insulina na Índia não está apenas ligado ao aumento da obesidade: a culpa é da nutrição abundante e da desnutrição das mulheres grávidas. Um verdadeiro paradoxo! O fato de o baixo peso ao nascer ser um fator de risco para o desenvolvimento de diabetes tipo 2, principalmente em mulheres, foi objeto de artigo publicado em 20155. Isso significa que, para prevenir efetivamente o diabetes, é necessário não apenas melhorar a dieta das pessoas e melhorar a atividade física, mas também melhorar a nutrição das mulheres grávidas. O diabetes na Índia começa mais cedo, em uma idade mais jovem, e tem menos a ver com a obesidade.
A cetoacidose, a neuropatia da retinopatia, a nefropatia e as doenças coronarianas e as infecções do pé são a triste consequência do diabetes mal gerenciado, então a questão é: podemos nos dar ao luxo de ser ignorantes e continuar a espalhar informações falsas sobre a doença? Quanto mais pobre é um país, menos podemos pagar o preço da ignorância. A conclusão é que a prevenção deve começar na escola. Siddartha é um homem jovem e o diabetes tipo 1 afeta apenas 10% dos diabéticos indianos, mas as dificuldades em encontrar o tratamento certo e os preconceitos relacionados à doença são semelhantes em outros casos. Na verdade, há um forte preconceito contra a diabetes também fora da Índia.
Como pode uma nação tão grande reagir a este desafio? O Modelo Permanente de Kaiser (Kaiser Permanent é um dos maiores Planos de Assistência à Saúde sem fins lucrativos nos Estados Unidos) mostra claramente que 5% dos casos mais graves absorvem 70% dos recursos. O desafio é: não permitir que esses casos cheguem a um estágio tão avançado, mas agir muito mais cedo, com um modelo centrado na prevenção.
Na Índia é muito difícil o acesso ao tratamento, principalmente nas áreas rurais, e nas enormes favelas das grandes cidades, por falta de infraestrutura. O Serviço Nacional de Saúde é gratuito e é utilizado pelos menos abastados. Os ricos geralmente procuram cuidados de saúde privados. No entanto, os números da tabela 1 mostram que o serviço é claramente incapaz de garantir a cobertura universal.
As diretrizes que se aplicam no mundo ocidental nem sempre são aplicáveis em toda a Índia. Em particular, não se aplicam aos pobres, para os quais o acesso aos cuidados, do ponto de vista logístico e económico, é um problema insuperável, especialmente nas zonas rurais. Doenças crônicas como a diabetes não são financiadas tanto quanto a AIDS, por exemplo. Os custos do tratamento são um fator importante e muitas vezes levam as pessoas a buscar terapias fitoterápicas alternativas e não validadas. Além disso, nem todos os médicos de clínica geral tratam o diabetes e os pacientes são frequentemente enviados para especialistas que, em muitos casos, não podem ser contatados. Embora adaptadas ao contexto indiano, muitas recomendações baseadas em orientações são difíceis de implementar no contexto da pobreza rural e, em particular, urbana. Pobreza na Índia significa viver em uma favela. Quando a pandemia do coronavírus atingiu em abril de 2020, o «Financial Times» observou que na Índia 101 milhões de pessoas vivem em favelas, 24% da população.
A definição de favelas dada pelas Nações Unidas é: “área residencial urbana altamente povoada, composta principalmente por unidades habitacionais decrépitas e bem embaladas, habitadas principalmente por pessoas empobrecidas”. Em Mumbai 40% da população vive em favelas. É claro que a maioria dos habitantes são pobres. As condições pessoais variam. Mumbai é uma cidade extremamente cara e alguns trabalhadores realmente escolhem viver em uma favela para economizar em aluguel e serviços públicos. Claramente neste contexto
é impossível manter uma distância segura e muitas vezes até lavar as mãos, como se tornou essencial desde o início da pandemia do coronavírus.
Em situações como essas, onde se localiza doenças crônicas, como o diabetes? Umartigo publicado em 20186 busca compreender as principais dificuldades das favelas e a forma como os problemas se sobrepõem, o que contribui para a complexidade desse cenário. Quatro fatores sociais principais impactam a saúde das pessoas que vivem na pobreza: água suja, baixa escolaridade, inatividade física e transporte. Esses elementos fazem com que as situações se deteriorem ainda mais, e a doença crônica desempenha um papel complexo. A baixa escolaridade está ligada às doenças cardiovasculares. A falta de transporte público leva ao aumento do uso de ciclomotores, o que reduz a atividade física: isso leva a um aumento do risco de doenças cardiovasculares e diabetes. Ficar na fila por horas para coletar água aumenta o estresse e a pressão arterial. A análise da complexidade dessas interações poderia motivar os políticos a mudar a situação. As mudanças socioeconômicas e epidemiológicas não param na parte mais pobre da sociedade, onde as pessoas vivem em favelas e em áreas rurais pobres. Os fatores de risco do diabetes são os mesmos em todos os lugares: uma vida sedentária, uma dieta pobre, peso excessivo e hereditariedade.
A isso se deve acrescentar que não há sistema público de saúde. Em Dharavi, a maior favela de Mumbai, na Índia e no mundo, há relato7 de muitos serviços de saúde improvisados não registrados que operam no campo da diabetes. Aqui muitos foram diagnosticados com diabetes, embora em um estágio avançado, e são dados medicamentos não registrados over-the-counter. Pobres diabéticos pagam por esse atraso com suas vidas. Aplicar o Modelo Kaiser Permanente seria impensável aqui, um modelo que dedica 70% dos recursos ao top 5% dos casos graves.
A mudança só pode acontecer por meio de políticas de saúde e ações governamentais. Jeremy Ang ‘s8 artigo chega às mesmas conclusões que as alcançadas por Julian Hart na Inglaterra na década de 1960: “A Índia terá que transformar radicalmente seu modo de prestação de cuidados de saúde de um que é reativo para um que é anticipativo, de um sistema que trata doenças episódicas para um que realiza exames periódicos. A política também terá de ser” centrada na saúde “em vez de centrada na saúde. Para um país tão grande como a Índia, a única maneira de colocar isso em escala, melhorando a eficiência e a eficácia, é através de uma ‘abordagem de Atenção Primária à Saúde’.Um papel mais proativo na prevenção dos pobres urbanos de adoecer é necessário”.
A complexidade das intervenções está ligada às condições socioeconómicas e, em particular, ao acesso à educação e à água potável. Uma imagem da favela Dharawi ilustra o fato de que incentivar a atividade física em um ambiente onde as ruas muitas vezes não são mais largas do que 70 cm e as temperaturas são muito altas não faz sentido, especialmente no caso de mulheres que muitas vezes nunca deixam as favelas.
Uma mudança epidemiológica já ocorreu, e também na fase pós-coronavírus o número de doenças crônicas será maior do que as agudas e transmissíveis. Não há soluções fáceis para isso: a Índia, que é muito rica e muito pobre, requer intervenções específicas voltadas para diferentes contextos, e deve-se notar que uma mudança para uma abordagem antecipatória e proativa pode ser encontrada tanto em países ricos quanto em países pobres
Julian Hart (8) há mais de 50 anos falou de medicina antecipatória de iniciativa, que requer um modelo organizacional e conceitual diferente. E estrutura de saúde para interceptar pessoas que podem não saber que estão doentes. Hoje, a pandemia do coronavírus nos obriga a admitir que em todos os lugares a dimensão territorial foi negligenciada. A tríade muito discutida aplicável às doenças infecciosas – teste, rastreio, tratamento – só pode funcionar com um território em funcionamento: por exemplo, a mesma rede que rastreia e segue os diabéticos pode ser usada em casos de emergências infecciosas. Requer criatividade organizacional fora dos hospitais.
Vimos fortes sistemas de saúde entrarem em colapso, por exemplo, na Itália, Espanha, Inglaterra e especialmente nos Estados Unidos, onde o foco estava na grande rede hospitalar, porque era para lá que os doentes procuravam ajuda. Teria sido necessário reforçar o sistema e implementar a prevenção a nível territorial, isolar novas infecções e achatar a curva que sobrecarregou os hospitais, e causou situações que considerávamos impensáveis – caminhões carregando cadáveres em Bergamo, Itália, e células de geladeira sendo usadas para corpos em Nova York. Territórios e medicina para a cronicidade estão entrelaçados com a acuidade, especialmente com doenças infecciosas, e é errado se concentrar nos vários ramos especializados dentro de hospitais públicos ou clínicas privadas de excelência. Vemos agora que a lição da cronicidade também se aplica a um contexto agudo, é uma oportunidade de melhoria.
