The article has been translated automatically. Show original:
Na całym świecie rośnie chroniczność. W krajach rozwiniętych ludzie znacznie się starzeją, a wielomorbielowatość jest częstsza, ostre choroby zakaźne były pod kontrolą do czasu wybuchu pandemii SARS-CoV-2 w 2020 roku. W krajach wschodzących, takich jak Indie, ostre i przewlekłe pozostają razem w inny sposób. Jego tempo wzrostu jest zbliżone do chińskiego – jego PKB (produkt krajowy brutto) wzrósł o 8,2% w 2016 r. i o 6,1% w 2019 r.; wydaje się również, że powiększa się przepaść między bogatymi a biednymi. Istnieją bogate Indie, podobne do krajów zachodnich, gdzie „klasa średnia” rośnie, a ubóstwo spada.
Indie nadal zmagają się z chorobami zakaźnymi, takimi jak AIDS i malaria; walczą o leczenie około 400 000 dzieci, które umierają na biegunkę i są gospodarzami około jednej czwartej przypadków gruźlicy na świecie. Kiedy myślimy o Indiach w kategoriach zdrowia, na pierwszy plan wysuwają się choroby zakaźne i głód. Choroby zakaźne, choć powoli maleją, nadal pochłaniają znaczną ilość zasobów.
„Przy populacji 1,34 miliarda ludzi, ciężar choroby w Indiach jest ściśle monitorowany przez naukowców zainteresowanych zdrowiem na całym świecie. Ciężar choroby w Indiach jest zdominowany przez 2 pozornie rozbieżne klastry chorób – z jednej strony, choroby układu krążenia, które są klasycznie związane z nadmiernym odżywianiem i zamożnością; a z drugiej strony, choroby biegunkowe i zakażenia dolnych dróg oddechowych, które są klasycznie związane z niedożywieniem i ubóstwem. Ta paradoksalna mieszanka chorób odzwierciedla trwające obecnie przejście epidemiologiczne, które pojawiło się wraz z przejściem od gospodarki o niskich dochodach do gospodarki o średnich dochodach. Indie szczycą się jedną z najszybciej rozwijających się gospodarek na świecie, ale zyski gospodarcze zostały rozłożone niejednorodnie na całą populację. W tym dynamicznym kontekście epidemiologicznym i gospodarczym rośnie zainteresowanie dezagregacją krajowych statystyk zdrowotnych według grup społeczno-ekonomicznych, częściowo w celu informowania o dyskusjach na temat przydziału ograniczonych zasobów na opiekę zdrowotną i zdrowotną ”1.
Według WHO 2 w 2015 r. 5,8 mln osób w Indiach zmarło na choroby niezakaźne, czyli choroby przewlekłe: choroby układu krążenia i płuc, nowotwory i cukrzycę. Co czwarta osoba w Indiach jest narażona na śmierć z powodu choroby przewlekłej przed ukończeniem 70. roku życia. Indie to również kraj z ogromną liczbą pacjentów z cukrzycą. W 2015 r. liczba diabetyków wyniosła 69,2 mln i w 2030 r. wyniesie prawie 100 mln. Konsekwencją jest duża liczba pacjentów z niewydolnością nerek.
W grudniu 2017 r. „Lancet”3 opublikował raport epidemiologiczny na temat Indii zatytułowany „Narody w obrębie narodu: zmiany w przemianach epidemiologicznych w stanach Indii”; 18% ludności świata mieszka w Indiach: 1.340 mln osób; tutaj stany są bardziej podobne do narodów. Wniosek z artykułu jest taki, że w Indiach w ciągu ostatnich 25 lat, choroby niezakaźne (choroby niezakaźne), które są chorobami przewlekłymi, przewyższyły CMNND (choroby zakaźne, matczyne, noworodkowe i żywieniowe), w tempie, które różni się znacznie w zależności od stanu.
Choroby matek i zgony okołoporodowe są bardzo ważnym czynnikiem, chociaż wydaje się, że stale maleją. Według strony internetowej Unicef w Indiach codziennie rodzi się ponad 60 000 dzieci – to jedna szósta światowych urodzeń. Możemy wziąć do porównania kraj europejski, taki jak Włochy: w 2018 roku urodziło się tu około 1200 dzieci dziennie. Śmiertelność okołoporodowa w Indiach znacznie spadła w ciągu ostatnich 25 lat. W 2018 r. około 30 dzieci zmarło w Indiach na każde 1000 (we Włoszech 2,59), ale w 1996 r. na każde 1000 urodzeń przypadało 76 zgonów (źródło WHO). Zmniejszenie to osiągnięto pracując nad bezpieczeństwem matek i noworodków, nad warunkami, które pozwalają kobietom rodzić w środowisku chronionym: większość zgonów matek i dzieci ma miejsce w rzeczywistości w ciągu 48 godzin przed porodem.
Szerokie zasoby nadal przeznaczane są na choroby zakaźne, podczas gdy zagrożenie chronicznością zbliża się i dotyka nie tylko osoby starsze. Jako tropiciel epidemii możemy brać cukrzycę, jak sugerował Gavino Maciocco w książce La salute globale (Global Health)4. Wybór cukrzycy wynika z faktu, że choroba ta zajmuje pozycję środkową: u góry krzywej mamy czynniki ryzyka, a w szczególności otyłość, u dołu występują choroby układu krążenia i szereg powiązanych z nimi schorzeń (od niewydolności nerek po ślepotę), częściej u pacjentów z cukrzycą niż u reszty populacji. W Indiach cukrzyca typu 2 występuje częściej i jest skorelowana z niższą masą ciała niż w innych krajach.
Najbardziej uderzający jest fakt, że gwałtowny wzrost cukrzycy i insulinooporności w Indiach jest nie tylko związany ze wzrostem otyłości: winne są zarówno obfite odżywianie, jak i niedożywienie kobiet w ciąży. Prawdziwy paradoks. Fakt, że niska masa urodzeniowa jest czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2, zwłaszcza u kobiet, był przedmiotem artykułu opublikowanego w 2015 r.5. Oznacza to, że aby skutecznie zapobiegać cukrzycy, konieczne jest nie tylko poprawienie diety ludzi i zwiększenie aktywności fizycznej, ale także poprawa odżywiania kobiet w ciąży. Cukrzyca w Indiach zaczyna się wcześniej, w młodszym wieku, i ma mniej wspólnego z otyłością.
Kwasica ketonowa, neuropatia retinopatyczna, nefropatia, choroby wieńcowe i zakażenia stóp są smutną konsekwencją źle kontrolowanej cukrzycy, więc pytanie brzmi: czy możemy sobie pozwolić na ignorancję i dalsze rozpowszechnianie fałszywych informacji o chorobie? Im biedniejszy kraj, tym mniej nas stać na cenę ignorancji. Wniosek jest taki, że profilaktyka powinna rozpocząć się w szkole. Siddartha jest młodym człowiekiem i cukrzyca typu 1 dotyka tylko 10% indyjskich diabetyków, ale trudności w znalezieniu odpowiedniego leczenia i uprzedzeń związanych z chorobą są podobne w innych przypadkach. W rzeczywistości istnieje silne uprzedzenie do cukrzycy również poza granicami Indii.
Jak tak wielki naród może zareagować na to wyzwanie? Model Kaiser Permanent (Kaiser Permanent jest jednym z największych planów opieki zdrowotnej non-profit w Stanach Zjednoczonych) wyraźnie pokazuje, że 5% najcięższych przypadków pochłania 70% zasobów. Wyzwanie polega na tym, aby nie dopuścić do tego, by te przypadki osiągnęły tak zaawansowany etap, lecz działać znacznie wcześniej, przy czym model koncentruje się na zapobieganiu.
W Indiach bardzo trudno jest uzyskać dostęp do leczenia, zwłaszcza na obszarach wiejskich, oraz w ogromnych slumsach dużych miast, z powodu braku infrastruktury. Narodowa Służba Zdrowia jest bezpłatna i jest wykorzystywana przez mniej zamożnych. Bogaci zazwyczaj szukają prywatnej opieki zdrowotnej. Z danych liczbowych przedstawionych w tabeli 1 wynika jednak, że usługa nie jest w stanie zagwarantować powszechnego zasięgu.
Wytyczne obowiązujące w świecie zachodnim nie zawsze mają zastosowanie w całych Indiach. W szczególności nie dotyczą one osób ubogich, dla których dostęp do opieki, z logistycznego i ekonomicznego punktu widzenia, jest problemem nie do pokonania, zwłaszcza na obszarach wiejskich. Na przykład choroby przewlekłe, takie jak cukrzyca, nie są finansowane w takim stopniu, jak AIDS. Koszty leczenia są ważnym czynnikiem i często zmuszają ludzi do poszukiwania alternatywnych, niezatwierdzonych terapii ziołowych. Ponadto nie wszyscy lekarze medycyny ogólnej leczą cukrzycę, a pacjenci są często wysyłani do specjalistów, do których w wielu przypadkach nie można dotrzeć. Chociaż wiele zaleceń opartych na wytycznych jest dostosowanych do warunków indyjskich, trudno jest je wdrożyć w kontekście ubóstwa na obszarach wiejskich, a w szczególności w miastach. Bieda w Indiach oznacza życie w slumsach. Kiedy pandemia koronawirusa wybuchła w kwietniu 2020 r., „Financial Times” zauważył, że w Indiach 101 milionów ludzi mieszka w slumsach, co stanowi 24% populacji.
Definicja slumsów podana przez Organizację Narodów Zjednoczonych brzmi: „wysoce zaludniona miejska dzielnica mieszkaniowa składająca się głównie ze ściśle spakowanych, upadłych jednostek mieszkalnych zamieszkanych głównie przez osoby zubożałe”. W Bombaju 40% ludności żyje w slumsach. Oczywiście większość mieszkańców jest biedna. Warunki osobiste są różne. Mumbai jest niezwykle drogim miastem, a niektórzy pracownicy faktycznie decydują się mieszkać w slumsach, aby zaoszczędzić na czynszu i usługach komunalnych. Wyraźnie w tym kontekście
nie da się zachować bezpiecznego dystansu, a często nawet umyć rąk, co stało się niezbędne od początku pandemii koronawirusa.
W takich sytuacjach, gdzie można zlokalizować choroby przewlekłe, takie jak cukrzyca? Artykuł opublikowany w 2018r.6 stara się zrozumieć główne trudności slumsów i sposób, w jaki problemy nakładają się na siebie, co przyczynia się do złożoności tego scenariusza. Cztery główne czynniki społeczne mają wpływ na zdrowie osób żyjących w ubóstwie: brudna woda, niskie wykształcenie, brak aktywności fizycznej i transport. Elementy te powodują dalsze pogarszanie się sytuacji, a choroby przewlekłe odgrywają złożoną rolę. Niski poziom wykształcenia związany jest z chorobami układu krążenia. Brak transportu publicznego prowadzi do zwiększonego wykorzystania motorowerów, co zmniejsza aktywność fizyczną: prowadzi to do zwiększonego ryzyka chorób układu krążenia i cukrzycy. Stanie godzinami w kolejce do zbierania wody zwiększa stres i ciśnienie krwi. Analiza złożoności tych interakcji mogłaby zmotywować polityków do zmiany sytuacji. Zmiany społeczno-gospodarcze i epidemiologiczne nie zatrzymują się w najbiedniejszej części społeczeństwa, gdzie ludzie mieszkają w slumsach i na ubogich obszarach wiejskich. Czynniki ryzyka cukrzycy są wszędzie takie same: siedzący tryb życia, zła dieta, nadmierna waga i dziedziczność.
Do tego trzeba dodać, że nie ma publicznego systemu opieki zdrowotnej. W Dharavi, największym slumsie w Bombaju, w Indiach i na świecie, pojawiają się doniesienia7 o wielu niezarejestrowanych, improwizowanych usługach zdrowotnych, które działają w dziedzinie cukrzycy. Tutaj wielu zostało zdiagnozowanych z cukrzycą, choć w zaawansowanym stadium, i są podawane niezarejestrowane leki bez recepty. Biedni diabetycy płacą za to życiem. Zastosowanie modelu Kaiser Permanente byłoby tutaj nie do pomyślenia, modelu, który przeznacza 70% zasobów na pierwsze 5% ciężkich przypadków.
Zmiany mogą nastąpić jedynie poprzez politykę zdrowotną i działania rządu. Jeremy Ang ’s8 artykuł doszedł do tych samych wniosków, do których doszedł Julian Hart w Anglii w latach 60.: „Indie będą musiały radykalnie zmienić swój sposób świadczenia opieki zdrowotnej z reaktywnego na antycypacyjny, z systemu, który leczy choroby epizodyczne, na system, który przeprowadza okresowe badania kontrolne. Polityka będzie również musiała być ukierunkowana na zdrowie, a nie na opiekę zdrowotną. W przypadku kraju tak dużego jak Indie, jedynym sposobem na zwiększenie skali tego zjawiska, przy jednoczesnej poprawie wydajności i skuteczności, jest podejście oparte na„ podstawowej opiece zdrowotnej ”. Potrzebna jest bardziej aktywna rola w zapobieganiu chorobie ubogich mieszkańców miast”.
Złożoność interwencji jest związana z warunkami społeczno-gospodarczymi, a w szczególności z dostępem do edukacji i wody pitnej. Obraz slumsów Dharawi ilustruje fakt, że zachęcanie do aktywności fizycznej w środowisku, w którym ulice często nie są szersze niż 70 cm, a temperatury są bardzo wysokie, nie ma sensu, zwłaszcza w przypadku kobiet, które bardzo często nigdy nie opuszczają slumsów.
Dokonała się już zmiana epidemiologiczna, a także w fazie po koronawirusie liczba chorób przewlekłych będzie wyższa niż ostrych i zakaźnych. Nie ma na to łatwych rozwiązań: Indie, które są zarówno bardzo bogate, jak i bardzo biedne, wymagają konkretnych interwencji ukierunkowanych na różne konteksty, i należy zauważyć, że przejście w kierunku podejścia antycypacyjnego i proaktywnego można znaleźć zarówno w bogatych, jak i w biednych krajach
Julian Hart (8) ponad 50 lat temu mówił o inicjatywie medycyny antycypacyjnej, która wymaga innego modelu organizacyjnego i koncepcyjnego. I struktury opieki zdrowotnej do przechwytywania ludzi, którzy mogą nie wiedzieć, że są chorzy. Dziś pandemia koronawirusa zmusza nas do przyznania, że wszędzie zaniedbano wymiar terytorialny. Często omawiana triada mająca zastosowanie do chorób zakaźnych – test, śledzenie, leczenie – może działać tylko na funkcjonującym terytorium: na przykład ta sama sieć, która śledzi i śledzi cukrzyków, może być stosowana w przypadkach zakaźnych. Wymaga kreatywności organizacyjnej poza szpitalami.
Byliśmy świadkami upadku silnych systemów opieki zdrowotnej, na przykład we Włoszech, Hiszpanii, Anglii, a zwłaszcza w Stanach Zjednoczonych, gdzie nacisk położono na dużą sieć szpitali, ponieważ tam właśnie chorzy poszli po pomoc. Konieczne byłoby wzmocnienie systemu i wdrożenie profilaktyki na poziomie terytorialnym, wyizolowanie nowych infekcji i spłaszczenie krzywej, która przytłoczyła szpitale i spowodowała sytuacje, które uważaliśmy za nie do pomyślenia – ciężarówki przewożące zwłoki w Bergamo we Włoszech i komórki lodówek używane do ciał w Nowym Jorku. Terytoria i medycyna chroniczności przeplatają się z bystrością, zwłaszcza z chorobami zakaźnymi, i błędem jest skupianie się na różnych wyspecjalizowanych gałęziach wewnątrz szpitali publicznych lub prywatnych klinik doskonałości. Teraz widzimy, że lekcja chroniczności odnosi się również do ostrego kontekstu, jest to szansa na poprawę.
