The article has been translated automatically. Show original:
1. Kort översikt över strålbehandling
Strålbehandling är en av de ledande behandlingarna inom strålning, kvantifierad i Gray (Gy), till de maligna cellerna, vilket sparar friska celler så långt som möjligt, eftersom de senare har större förmåga att reparera skadorna. Följaktligen, genom att multiplicera antalet behandlingsfraktioner (fraktionering) vid en optimal dos, kommer det att göra det möjligt att förstöra sjuka celler genom att blockera deras förmåga att föröka sig och ge friska celler tid att reparera sig själva. Strålbehandling beräknas vara involverad i behandlingsprocessen hos 45-55% av nya cancerpatienter. Det kan vara botande eller palliativt, för att lindra patientens lidande orsakat av tumören. Bestrålning levereras huvudsakligen av MV (MegaVoltage) linjära partikelacceleratorer, vars typ och energi beror på platsen för kampen mot cancer, som används ensam eller i kombination med andra terapeutiska metoder (kirurgi, kemoterapi, hormonbehandling, etc…). Principen består i att leverera en lokaliserad dos av jonisering av tumören. Andra modaliteter, som inte diskuteras i detta dokument, finns men MV-acceleratorer är de vanligaste.
2. Allmänna uppgifter om cancer i hela världen och i Afrika i synnerhet
De data som presenteras här kommer huvudsakligen från GLOBO-CAN 2020, publicerad av International Agency for Research on Cancer (IARC), organisationen som ansvarar för att samla in och analysera globala cancerdata [1]. Antalet nya fall 2020 för alla cancerformer tillsammans, inklusive båda könen och alla åldersgrupper, förväntas vara cirka 19 miljoner. Män är något mer drabbade än kvinnor, med 10 miljoner respektive 9 miljoner nya fall. Alla populationer tillsammans, bröst- och lungcancer är de vanligaste och står för 11,7% respektive 11,4% av nya fall. Kolorektalcancer kommer näst med 10% av nya fall, följt av prostatacancer och magcancer med 7,3% respektive 5,6%. För kvinnor kommer livmoderhalscancer att stå för 6,5% av de 9 miljoner nya fallen 2020. För att behålla enkla storleksordningar är cancer den första eller andra orsaken till för tidig död (dvs. dödsfall i åldrarna 30-69 år) i 134 av 183 länder, och den tredje eller fjärde i 45 andra. Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) [2] kommer en av fem män och en av sex kvinnor i världen att utveckla cancer under sin livstid, och ett av sex dödsfall i världen beror på denna sjukdom, vilket motsvarar nästan 10 miljoner dödsfall år 2020. Det totala antalet personer som lever med cancer inom fem år efter diagnosen, kallad femårsprevalens, uppskattas till 50 miljoner. Tyvärr är de prognoser som internationella organisationer aviserat för de kommande 10 till 15 åren pessimistiska [3]. Antalet nya cancerformer 2040 uppskattas till 28,4 miljoner, vilket motsvarar en ökning med över 40% jämfört med 2020. Åldrandet och tillväxten av världens befolkning, liksom förändringar i livsstilsvanor, förklarar denna ökning. Det senare är i sig ojämlikt och kommer att vara starkt korrelerat med den ekonomiska utvecklingen i varje land. Flera indikatorer, såsom bruttonationalinkomsten (BNI) per capita eller det fyrnivåiga Human Development Index (HDI) baserat på FN: s rapport om mänsklig utveckling 2019, gör det möjligt att klassificera olika geografiska regioner enligt deras socioekonomiska utveckling. Dessa två index är de som oftast används i de olika studierna som konsulteras för detta dokument. Baserat på Världshälsoorganisationens definition är BNI per capita dollarvärdet av ett lands slutinkomst under ett visst år, dividerat med dess befolkning enligt Atlas-metoden. Länderna delas sedan upp efter deras BNI per capita: låginkomst < 1046 US$, lägre medelinkomst kommer från 1 046 US$ till 4 095 US$, övre medelinkomst från 4 095 US$ till 12 695 US$ och höginkomst 12 > 695 US$. Figur 1 är en karta som visar världens fördelning i 4 kategorier: låg-, medel-, hög- och mycket höginkomstländer denna gång baserat på beräkningen av HDI-indexet, mer komplext än BNI, som tar hänsyn till förväntad livslängd vid födseln, tillgång till skolgång och BNI. Analys av ökningen av cancerincidensen kan då kopplas närmare till mänsklig utveckling i ett visst land. WHO förutspår att denna ökning är omvänt proportionell mot BNI. Analys av ökningen av cancerincidensen kan då kopplas närmare till mänsklig utveckling i ett visst land. WHO förutspår att denna ökning är omvänt proportionell mot BNI. Mer exakt, mellan 2008 och 2030, uppskattas ökningen av cancerincidensen till 82%, 70%, 58% och 40% i låg-, lägre medel-, övre medel- respektive höginkomstländer. Som en påminnelse kommer strålbehandling att krävas i den terapeutiska vården av 45-55% av nya cancerpatienter. Linjära partikelacceleratorer är de viktigaste leveranssystemen för joniserande strålning som används vid strålbehandling. Syftet med detta dokument är att granska litteraturen om tillgången på dessa enheter på den afrikanska kontinenten, som samtidigt sammanför det högsta antalet låg- och låginkomstländer.
3. Tillgång till MV-acceleratorer i Afrika
Statistiken som presenteras i detta avsnitt är huvudsakligen hämtad från Directory of Radiotherapy Centers (DIRAC) digitala databas [4], som listar strålbehandlingscenter och utrustning runt om i världen. Denna databas, initierad av Internationella atomenergiorganet (IAEA), uppdateras ständigt och ger tillgång till en inventering av de materialresurser som krävs för att utöva strålbehandling över hela världen. Enligt Elmore et al. [5] i deras studie om nuvarande MV-maskinresurser i Afrika och deras uppskattning av behoven för de kommande decennierna med hänsyn till GLOBOCAN 2020-prognoser: ” Inget land hade en kapacitet som matchade det uppskattade behandlingsbehovet. Budskapet är tydligt. DIRAC har registrerat 15 130 acceleratorer spridda över 214 länder. Fördelningen är:
enligt följande: 9449 (62%) för hög inkomst (Hi), 4023 (27%) för övre medelinkomst (UMi), 1615 (11%) för lägre medelinkomst (LMi) och 40 (0,3%) för låginkomstländer (Li). År 2020 fanns endast 430 enheter tillgängliga i Afrika, varav hälften installerades i Egypten (119) eller södra Afrika (97) [5]. Ungefär hälften av de afrikanska länderna har inga externa strålningsenheter för strålbehandling. Idag uppskattas världens befolkning till nästan 8 miljarder, varav mer än hälften bor i låg- eller lägre medelinkomstländer. Över 70% av dessa länder ligger i Afrika. Dessa data bör ställas mot data från DIRAC [4] och Elmore et al. [5] om tillgängligheten av MV-maskiner i dessa regioner. IAEA har definierat rekommendationer för den minimiutrustning som ska göras tillgänglig för att säkerställa korrekt patientvård vid strålbehandling. Målet som ska uppnås är 4 acceleratorer per miljon invånare. Högt uppsatta länder når 7,71 maskiner per miljon invånare. DIRAC ger också resultaten för den afrikanska kontinenten: 1,12 för Nordafrika, 1,27 för Sydafrika och 0,08 för resten av Afrika. Statistiken talar för sig själv: 18 av dessa länder, med en befolkning på över en miljon, saknar fortfarande strålbehandlingsanläggningar [6]. Christ och Willmann [6] uppskattar i sin senaste studie (2023) om globala ojämlikheter i strålbehandling mer blygsamt att: ”Tillgången på en MVM per 1 miljon invånare bidrar redan till att avsevärt minska cancerbördan i LMICs” (låg- och lågmedelsinkomstländer). Dessa författare, som tar upp tidigare studier som de av Levin et al. 1999 [7], Wahab et al. 2013 [8], Datta et al. 2014 [9] och Elmore et al. 2021 [5], beskriver utvecklingen av situationen i de länder som har de mest begränsade resurserna. Deras resultat är alarmerande: 1999 hade 61% av de afrikanska länderna inga MV-acceleratorer alls; 2013 var denna siffra 54% och steg till 52% 2021. De ”påpekar med rätta att det fortfarande är ett mycket komplext pågående arbete att ta itu med dessa extrema ojämlikheter i hälsa”. För att överbrygga denna klyfta uppskattar Elmore et al. [5] att mellan 1 500 och 2 000 behandlingsenheter skulle behövas i dessa låg- och låginkomstländer senast 2030 för att lösa dessa ojämlikheter i vård. Enligt de ganska konsekventa uppskattningarna i de olika publikationerna motsvarar detta 150 till 200 MV-maskiner installerade per år. Dessutom bör det noteras att den typ av utrustning som behövs för att driva ett strålbehandlingscenter också kräver tvärvetenskapliga team med starka medicinska och tekniska färdigheter. Denna punkt tas upp av Christ och Willmann i deras arbete. De uppskattar att afrikanska länder med låga och låga medelinkomster saknar mer än 500 strålningsonkologer, 450 medicinska fysiker, 900 strålbehandlingar och nästan 400 sjuksköterskor.
4. Några förslag för att få foward
Oavsett hur modern en accelerator är, innebär den en icke försumbar investeringskostnad som sträcker sig från 1 till flera miljoner USD för de mest effektiva. Jacob Van Dyk et al. genomförde 2017 [10] en analys av kostnaden för att inrätta ett strålbehandlingscenter för de 4 regionerna (Hi, UMi, LMi och Li) som definieras av Word Bank (http://data. worldbank.org). I denna studie jämför författarna olika scenarier, med hänsyn till olika driftsparametrar som antalet behandlingsmaskiner, effekten av antalet fraktioner per behandling, den bestrålningsteknik som används, antalet arbetade timmar eller lönerna för de olika vårdpersonalen. Resultaten kan sedan ge användbara riktlinjer för att optimera lokala förhållanden. För deras grundscenario, av ett center som är i drift 8 timmar om dagen med 2 MV-acceleratorer, är den årliga driftskostnaden 4 595 000 USD för Hi länder jämfört med 1 736 000 USD för Li länder. Skillnaden beror i huvudsak på löner. MV-maskiner säljs av tillverkare till ungefär samma pris i alla länder. Författarna modulerar sedan de olika parametrarna för att jämföra med denna referensoperation. Till exempel är det mer meningsfullt att öka storleken på avdelningen upp till 3 linacs än att arbeta med en enda maskin. Ett annat exempel, att minska antalet arbetstimmar under 8 per dag har en betydande negativ inverkan på kostnaden per behandling. Teleradioterapi, där ett referenscenter tar hand om alla förbehandlingssteg och 2 satellitplatser endast utför bestrålningssteget, diskuteras av Van Dyk et al. [10]. Det senare jämför detta scenario med installationen av 4 helt oberoende strålbehandlingscenter. Deras beräkningar visar en 17-procentig minskning av behandlingskostnaderna för låginkomstländer. Denna strategi skulle kunna ge lösningar i länder där tillgången till hälso- och sjukvård främst är koncentrerad till storstäder och där stora geografiska områden försummas. Antalet behandlingsfraktioner, oavsett tumörställe, har en direkt inverkan på kostnaden för patienthantering och antalet patienter som kan schemaläggas per dag. Hypo-fraktionering innebär att leverera en större dos i färre fraktioner än med ett standardprotokoll. Självklart måste denna specifika terapeutiska regim uppnå minst samma resultat när det gäller behandlingseffektivitet och biverkningar som konventionell fraktionering. Detta gäller särskilt för bröst- och prostatabehandling. Irabor et al. år 2020 [11] jämförde de två dos/fraktioneringssystemen för dessa två cancerformer när det gäller kostnad och tillgång till vård. Författarna studerade de potentiella fördelarna för Afrika, land för land, med att minska bröstbehandling från 25 till 15 fraktioner och prostatabehandling från 35 till 20 fraktioner. Att anta ett protokoll med färre fraktioner men högre doser kan minska de totala behandlingskostnaderna med upp till 40% och öka tillgången till vård med 30%. Beräknat över 7 år skulle kostnadsminskningen för kontinenten som helhet vara 2,7 miljarder dollar. I detta dokument har endast den aspekt som rör MV-behandlingsmaskiner behandlats. För att hitta lösningar på denna hälsokris i Afrika måste uppenbarligen många andra punkter beaktas. Dessa överväganden måste ingå i en nationell cancerplan. Till exempel skulle bättre förebyggande och diagnos minska bördan av cancer på afrikanska länder. Enligt Världshälsoorganisationen upptäcks över 70% av fallen av kvinnlig bröstcancer i Afrika i mycket avancerade stadier av sjukdomen. I denna situation kan ingen behandling ge tillfredsställande resultat. Ndlovu et al. [12] påpekar att förutom de uppenbara förbättringarna när det gäller förebyggande, diagnos, utbildning och kostnad måste även sociokulturella aspekter beaktas. Citera honom: ”Det finns en allmän brist på kunskap och rädsla för strålbehandling av allmänheten i Afrika. Detta drivs till stor del av begränsad medvetenhet och utbildning om cancer, dess orsaker och olika behandlingsmetoder. Vissa kulturella praktiker kan främja mysticism om cancer och dess hantering som leder till minskad acceptans och upptag av strålbehandling som en standardform av cancerbehandling. Det finns en vanlig tro på att koppla cancer till andliga frågor, så att de föredragna standardsökande beteendena för cancerpatienter är de som ser till alternativa snarare än vanliga behandlingsformer. Eftersom patienter som är närvarande med sent stadium av sjukdom, vilket är en orsak till dålig överlevnad även med de bästa ingreppen, kan rädsla för strålbehandling härröra från samband med interventionen med dödsfall som vanligtvis kan följa strax efter palliativ strålbehandling». Slutligen betraktades den afrikanska kontinenten i denna studie som en helhet, men skillnaderna i tillgång till hälso- och sjukvård mellan olika länder kan vara mycket stora. Det skulle därför vara lämpligt att närmare överväga varje geografisk region.
5.Slutsatser
Hela det internationella samfundet (rika länder, icke-statliga organisationer, välgörenhetsorganisationer, etc…) har en roll att spela för att hitta lösningar på denna hälsokris. De viktigaste aktörerna är dock afrikanerna själva, som känner sin egen sociokulturella miljö bättre än någon annan. Som en slutlig referens presenterar Ige et al. i en artikel publicerad 2021 [13] en samarbetsplattform som sammanför 28 afrikanska länder, som alla har minst ett strålbehandlingscenter, och även bjuder in flera höginkomstländer. Deras syfte initierades 2016 och har varit att brainstorma acceleratorprototyper som är mer robusta mot mer utmanande lokala förhållanden. I synnerhet med hänsyn till instabiliteten i strömförsörjningen i dessa regioner. Det finns verkligen många hinder innan man uppnår det mål som definieras av är ett: ”Agendan sätter aktörerna i Afrika och utanför Världshälsoorganisationens mål att minska för tidigt svarar på denna Hercufor icke-smittsamma sjukdomdödar från icke smittsamma sjukdomar med en mager uppgift med optimism och es (icke smittsamma sjukdomar), varav cancer tredje senast 2030”. Men mycket dynamik.
