Forslag til en tværfaglig integreret tjenestemodel for overtagelse af ansvaret for kvindelige ofre for kvindelig kønslemlæstelse

1. Introduktion

Fra det sub-sahariske bælte, der strækker sig fra Atlanterhavskysten til Afrikas Horn, spredes lemlæstelsesfænomenet globalt og prikker planeten med rituelle traditioner foreviget på den kvindelige krop ^1,2.

Skøn viser en befolkning på over 200 millioner piger og kvinder ofre for kvindelig kønslemlæstelse/C på verdensplan, og mere end 3 millioner piger hvert år er ramt af truslen om lemlæstelse ^3,4.

Den ulovlige praksis, som Den Europæiske Union skarpt har fordømt, er imidlertid ikke tilstrækkelig til at hindre dens udbredelse: Der bor faktisk omkring 600.000 kvinder i Europa, på hvis kroppe de uudslettelige mærker, der er præget af overholdelsen af denne praksis, skiller sig ud ⁵.

Det europæiske samfund er på grund af de betydelige migrationsfænomener gennemsyret af en multietnicitet, der forståeligt nok trækker med sig sin egen og varierede bagage af populære traditioner, som i tilfælde af kvindelig kønslemlæstelse resulterer i delvis eller fuldstændig fjernelse af de ydre kønsorganer.

Disse skikke øger risikoen for fysiske, mentale og seksuelle komplikationer på kort og lang sigt ⁶, hvilket uopretteligt ændrer kroppens anatomi og fysiologi. Indgivelsesalderen varierer fra den første uge af livet til voksenalderen, men udskæringstraditionen forekommer frem for alt på mindreårige, især mellem tre og otte ^7,8år.

I 2018 offentliggjorde WHO en klinisk manual om kvindelig seksuel lemlæstelse for at forbedre sundhedspersonalets viden, holdninger og færdigheder i forebyggelse og håndtering af komplikationer i forbindelse med denne praksis ^9.

Generelt skal det bemærkes, at det internationale samfunds politiske vilje har en betydelig vækst for at sætte skub i aktionerne hen imod en fuldstændig afslutning af denne praksis, der er dramatisk spredt over hele verden.

De nationale og internationale retningslinjer anbefaler, at der gennemføres en tværfaglig forvaltning (som allerede er afprøvet i resten af Europa), som på regionalt plan kommer til udtryk gennem forslaget om en model (“Hub Spoke”) for integreret og tværfaglig bistand til ofre for kvindelig kønslemlæstelse med henblik på at opfylde kompleksiteten af de behov, som de støttede kvinder har givet udtryk for: en sårbar og ugunstigt stillet kvindelig befolkning med hensyn til adgang til pleje. ^10,11,12.

2. Metode

Under hensyntagen til Sundhedsministeriets anmodninger om identifikation af referencecentre for diagnose, tværfaglig behandling og bekæmpelse af lemlæstelsespraksis samt de mange initiativer, som ASL City of Torino har fremmet, blev der i november 2021 åbnet en tjeneste dedikeret til kvindelig kønslemlæstelse på det nye tværfaglige center for seksuel sundhed (Ce. Mu.S.S.).

Ce.Mu.S.S. blev født som det første og eneste center i Italien med denne struktur: baseret på den angelsaksiske sygeplejerske-ledede model, er det organiseret fra foreningen af de tre IST-centre i Metropolitan City of Torino med et multi-specialistisk fodaftryk.

FGM-tjenesten, der ligger inden for Ce.Mu.S.S., tilpasser sig fuldt ud til den tværfaglige model: det giver faktisk tilstedeværelsen af to gynækologer, en retsmediciner og en jordemoder, der i samarbejde med sygeplejepersonalet, med psykologer og kulturelle mediatorer, der allerede er til stede på Ce.Mu.S.S., er i stand til at yde assistance på højt niveau i forebyggelse, diagnose og behandling af KKS samt foreslå seksuelle sundhedsuddannelsesinterventioner i målgruppen for kvinder og generelt.

Tjenesten har til formål at yde diagnostik og behandling (de-infibulation og rekonstruktion af kønsorganerne, kombineret med psykologisk støtte til kvindelige ofre for kvindelig kønslemlæstelse), samt at fremme kontrasten til praksis gennem specifikke forebyggende aktiviteter for befolkningen i fare, uddannelseskurser for sundhedspersonale, og med produktion og spredning af informationsmateriale specifikt for statsborgerskab.

FGM-centret har en central rolle i at definere relationer med de lokale myndigheder, der beskæftiger sig med fænomenet, og dets hovedmål er at strukturere gennemførelsen af et netværk mellem territoriet og fødselscentrene for at kunne hjælpe kvinderne offer for KKS i deres seksuelle og familiemæssige liv i perioden før og efter fødslen.

For at opfylde dette formål viste de fem møder, der blev afholdt i Torino mellem april og maj 2022, og som blev ledet af Amref Health Africa Italy inden for rammerne af projektet “P-ACT: Path of Action against the Cutting of Rights”, og som blev finansieret af Asyl-, Migrations- og Integrationsfonden (FAMI) under indenrigsministeriet, sig at være grundlæggende.

Ved afslutningen af ovennævnte udnævnelser, som blev overværet af de sundhedsmæssige og associative realiteter, der beskæftiger sig med bekæmpelse af kvindelig kønslemlæstelse på regionalt plan, blev der defineret et første udkast til “protokol om oprettelse af et territorialt netværk til forebyggelse og kontrast til kvindelig kønslemlæstelse i Torino”, som fastsætter mål, roller og ansvarsområder for de forskellige lokale myndigheder samt forpligtelser, herunder økonomiske forpligtelser, der skal forelægges for institutionerne.

Opfyldelsen af de centrale mål for det territoriale netværk blev muliggjort gennem aktiv inddragelse af de forskellige deltagende enheder, der deltog i de uddannelsesarrangementer, der var organiseret og planlagt under møderne, og som blev leveret af fjernundervisningssystemet.

En passende uddannelse af de involverede spiller en nøglerolle i tidlig aflytning af risici, idet den danner grundlaget for struktureringen af et mere bæredygtigt, mere retfærdigt og mindre usikkert socialt system og sundhedssystem, hvor retten til sundhed ikke tilsidesættes, men påtager sig en prioriteret rolle i systemet med ressourceallokering. I denne henseende er eksemplet på den parisiske sundhedskontekst vigtigt: På trods af manglen på et standardiseret system til overtagelse af kvinder med kønslig lemlæstelse viser det sig
at forslaget om en personlig, tværfaglig og multispecialiseret tjeneste for kvinder, der lever med kvindelig kønslemlæstelse, er en folkesundhedsforpligtelse, som anført af GAMS-føderationen (Groupe pour l’abolition des Mutilations Sexuelles Féminines) ^{11, 13, 14}.

3. Resultater

De internationale eksempler, der støttes af de internationale retningslinjer, viser, at den eneste mulige tilgang til kvindelig kønslemlæstelse er tværfaglig og integreret. Under hensyntagen til den urbane kontekst i Torino og de territoriale strukturer, der allerede eksisterer og allerede opererer inden for kvindelig kønslemlæstelse, spiller centret rollen som et knudepunkt og styrer aktiviteter rettet mod interessentinddragelse, personaleuddannelse og medicinsk og kirurgisk pleje, hvis det er nødvendigt, for kvinder ofre for kvindelig kønslemlæstelse.

De tjenester, der er til stede i området (Spoke) giver mulighed for et tovejssystem, der ser kvinders konvergens mod sundhedscentret og divergensen fra det mod de andre enheder, der er en del af modellen. Dette forbedrer og letter ikke kun brugernes adgang til centret, men også muligheden for at forbinde med KKS-ofre ved at tilbyde dem værdifuld støtte og hjælp på forskellige tidspunkter og stadier af deres liv.

De sundhedstjenester, der er ansvarlige for det første niveau af bistand og aflytning af kvindelige ofre for kvindelig kønslemlæstelse, er navnlig konsulenter, praktiserende læger, hospitaler og tjenester mod seksuel vold.

Ce.Mu.S.S.’sFGM-tjeneste har til formål at fungere som et KNUDEPUNKT, der skal henvises til, hvis territoriale tjenester har brug for en specialiseret intervention som kirurgisk reparation (f.eks. deinfibulation og/ eller klitorisrekonstruktion). Derudover kan samfundstjenester reagere på et specifikt behov hos kvinden i form af social bistand eller psykologisk støtte til det kræver mere dybtgående og struktureret langsigtet ledelse, og for hvilken hub-centret er til rådighed for henvisning.

Parallelt med sundhedsvæsenet er foreningsorganer strukturerede enheder, der kommer i kontakt med kvinder, også gennem Anello Forte, netværket til bekæmpelse af menneskehandel i Piemonte og Valle d’Aosta ^15.

Dette projekt, der er finansieret takket være den nationale handlingsplan mod menneskehandel og alvorlig udnyttelse, har gjort det muligt at opbygge et system af tjenester såsom mobile enheder, det gratis nummer, skrankerne, de ekstraordinære modtagelsescentre (Cas) og beskyttelsessystemet for asylansøgere og flygtninge (Sprar).

Disse har på forskellige niveauer været involveret i projektet Amref Health Africa – “P-ACT: Path of Action against the Cutting of Rights” – hvilket giver mulighed for en frugtbar udveksling af kontakter og fastlæggelse af standardiserede procedurer for afsendelse og modtagelse af kvindelige ofre for kvindelig kønslemlæstelse samt for indberetning af enhver risiko for gentagelse af denne praksis hos nyfødte.

De territoriale tjenester, der deltog i møderne under ledelse af Amref, foreslog at uddelegere et tal, der systematisk kunne interagere med MGF-tjenesten i Ce.Mu.S.S. for at definere relationer med konstant opdatering, udveksling og deling.

Et af de tætteste samarbejder mellem FGM Center er blevet defineret med socialrådgiverne i Corporate Social Service i ASL City of Torino, for hvilken der er udpeget en kontaktperson. Denne person vil være dedikeret til KKM-centrets aktiviteter og vil blive hørt i tilfælde af særligt følsomme spørgsmål, der involverer mindre eller underliggende situationer med kønsvold.

På grund af kvindelig kønslemlæstelse med ansøgningen om politisk flygtningestatus er socialarbejderes og coroners rolle afgørende for at kunne styre forholdet til kvinden og hendes familie bedst muligt og sikre beskyttelsen ikke kun af hendes sikkerhed og rettigheder, men også af overholdelse af italiensk lovgivning.

FGM-tjenesten er således placeret i midten af en ideel graf (figur 1), hvis ekstremer vi finder, som kronblade af en blomst, de territoriale tjenester, der kan opfange og følgelig gøre tjenesten opmærksom på en bestemt sag eller omvendt modtage fra Ce.Mu.S.S. specifikke rapporter for standardiserede sociale eller sundhedsmæssige indgreb beregnet til patienten.

Ved at anvende det system, der er udtrykt i figur 1, udtænkt gennem de ideer, der opstod inden for de workshops, der blev arrangeret af Amref, og fra diskussionen med internationale tjenester, der allerede arbejder på området, er det derfor muligt at sikre personalisering af patientpleje. Desuden vil systemet sikre den langsigtede bæredygtighed af den indsats (uddannelse, sundhed, psykologi, social), der gennemføres, og omfattende behandling af alle de behov, som et så komplekst fænomen som kvindelig kønslemlæstelse indebærer.

Figur 1. Multicenter og tværfaglig servicemodel for kvinder med kvindelig kønslemlæstelse.

Nogle af resultaterne omfatter uddannelsesaktiviteter organiseret af KKS-tjenesten og rettet mod forskellige kategorier af sundheds- og socialarbejdere.

Disse gjorde det muligt at forbedre bevidstheden om og delingen af indhold og stimulere til en mindre overfladisk og mere kompetent tilgang til sundhedspleje. Specifikt har inddragelsen af praktiserende læge og obstetrisk-gynekologisk skadestuepersonale gjort det muligt at opføre veje ikke kun til diagnose og behandling, men også til forebyggelse. På denne måde henledes opmærksomheden på det lemlæstende fænomen så tidligt som under den første kontakt med kvinden, så hun kan have tid og værktøjer til bevidst og frit at reflektere, huske og beslutte at respektere sin egen krop og sundhed. Det er vigtigt at afkoble den “første kontakt = hastende” sammenslutning, der er typisk for kvinders adgang til kvindelig kønslemlæstelse, og også at skabe grundlaget for en konstruktiv og indbydende dialog om emnet kvindelig kønslemlæstelse. Disse fundamenter bør lægges så tidligt som i ungdomsårene og under alle omstændigheder forhåbentlig inden seksuel aktivitet begynder.

Denne “forebyggende” snarere end “indgribende” tilgang udtrykker sin værdi ikke kun for kvinder, der allerede er ofre for kvindelig kønslemlæstelse, men også hos nyfødte og i alle generationer af piger, der risikerer at fortsætte fænomenet, både i oprindelseslandene og i Europa.

På det sociale plan, på den anden side, uddannelse af undervisere, psykologer, socialarbejdere, og generelt alle dem, der er involveret på lokalt plan i kooperativer eller foreninger i kontakt med indvandrerbefolkningen, bidraget eksponentielt til stigningen i antallet af adgang og besøg af KKS Service i anden halvdel af 2022. Denne kendsgerning bekræfter, at Hub-Spoke-dialogen har været en succes i forvaltningen af kvindelig kønslemlæstelse.

4. Begrænsninger

Emnet for kvindelig kønslemlæstelse er stadig lidt kendt, og de fleste fagfolk, især inden for sundhedsvæsenet, mangler færdigheder til at håndtere det. Denne mangel fører til en utilstrækkelig og mangelfuld service samt en iboende og konkret vanskelighed ved at opbygge betydelige diagnostisk-kliniske veje. Selv i Torino er der en meget specialiseret tjeneste som den, der blev åbnet på Ce.Mu.S.S., på det territoriale niveau dette ikke oversætte med så meget umiddelbarhed. Dette forsinker – hvis ikke kompromitterer – definitionen af integrerede veje og forvaltningen af mindre komplekse sager af de allerede eksisterende tjenester.

Denne begrænsning kan overvindes gennem de vidtrækkende uddannelsesindsatser, der tilrettelægges af KKS-tjenesten og Amref Health Africa, men vil forsinke gennemførelsen af hub-egermodellen betydeligt.

Dertil kommer, at oprettelsen af et territorialt netværk ikke er tilstrækkeligt til, at forbindelserne mellem territoriet og institutionen kan fungere på lang sigt. Det er derfor også nødvendigt at definere roller i forbindelse med behovet for at interagere med institutioner for at muliggøre drøftelser om tildeling af midler til bekæmpelse af kvindelig kønslemlæstelse. Med henblik herpå er definitionen af et overordnet/regionalt hovedemne og formaliseringen af et tværinstitutionelt og interinstitutionelt stående udvalg for forebyggelse og bekæmpelse af kvindelig kønslemlæstelse afgørende. Disse mål er også nævnt i udkastet til protokol udarbejdet af de aktører, der deltog i møderne med Amref Health Africa i Torino mellem april og maj 2022.

5 Konklusion

Nationale planer og regionale investeringer for at åbne en dedikeret tjeneste til bekæmpelse og forvaltning af kvindelig kønslemlæstelse på seksuelt sundhedscenter har brug for en områdesammenhæng at interagere med.

Ce.Mu.S.S. er et glimrende eksempel på en tværfaglig virkelighed, hvorfra man kan definere veje til at dele den byrde, der følger af forvaltningen af dette fænomen.

Inden for FGM-tjenesten er der specialister, der er ansvarlige for at håndtere de mest komplekse kliniske tilfælde og organisere kurser og konsulentkurser rettet mod lokale myndigheder.

Gennemførelsen af denne tjeneste, der er udformet på grundlag af Hub-Spoke-modellen og beskrevet i resultaterne af forskningsprojektet, svarer konkret til de behov, der opstod som følge af den omhyggelige analyse af behovene på regionalt plan for kvindelig kønslemlæstelse. Den territoriale kontekst, som man skal interagere med, er den ressource, der kan identificeres i de kapillære territoriale tjenester (Spoke), der tillader kvinders konvergens til sundhedscentret (Hub). Hubben er genkendelig af det tværfaglige team af gynækologer, obstetrikere, urologer, retsmedicinske læger, sexologer, psykologer og kulturelle mæglere, der udgør FGM poliklinik placeret inden for Ce.Mu.S.S.

At tage sig af disse sager ville være personligt, bæredygtigt og komplet med hensyn til alle de behov, som et sådant komplekst fænomen indebærer.

Et fænomen, nemlig kvindelig kønslemlæstelse, som i sidste ende afspejler en dyb og atavistisk ulighed mellem kønnene på verdensplan mellem mænd og kvinder og vold mod kvinder og piger.