Tetanus im Krieg Opfer in Afghanistan – Lektion vom Feld

Tetanus ist eine akute, möglicherweise tödlich verlaufende, nicht übertragbare Infektion, die durch einen generalisierten Skelettmuskelkrämpf gekennzeichnet ist, der in Richtung Ateminsuffizienz fortschreiten kann ¹.

Der Erreger, das sporenbildende Bakterium Clostridium tetani, kommt häufig in kontaminierten Böden vor und kann durch Schnitt oder Abrieb in den Körper gelangen. Wunden mit einer erheblichen Menge an Gewebsverletzungen sind wahrscheinlicher, um die Sporenkeimung zu fördern. Tetanus bacilli setzen Tetanospasmin frei, ein starkes Toxin, das Ganglioside innerhalb lokaler Nervenenden bindet und zu den ventralen Hörnern des Rückenmarks oder Motorhörnern der Hirnnerven gelangt. Der Nettoeffekt ist die Inaktivierung der hemmenden Neurotransmission dieser neuronalen Pfade, die zu einem erhöhten Muskeltonus und einer weit verbreiteten autonomen Instabilität führt. Das folgende klinische Syndrom umfasst generalisierte Körperspasmen, akutes respiratorisches Versagen und hämodynamische Instabilität und kann 4 bis 6 Wochen andauern. Die Behandlung schwerer Fälle erfordert intensive Pflegeunterstützung, und die Sterblichkeitsrate wird stark von der geografischen Variabilität beeinflusst ^2,3.

Tetanus kommt in den Industrieländern dank weit verbreiteter Impfprogramme und Prophylaxeempfehlungen selten vor. In kriegsgeschüttelten Ländern wie Afghanistan stellt Tetanus im Gegenteil immer noch eine Bedrohung für die Bevölkerung dar. Auf der einen Seite, trotz der Verfügbarkeit einer effektiven und kostengünstigen Impfung seit den 1930er Jahren, sind Impfprogramme im Land immer noch spärlich, vor allem in abgelegenen Gebieten. Auf der anderen Seite sind afghanische Zivilisten bedauerlicherweise ständig einem großen Risiko ausgesetzt, in Explosionen, Landminen und andere tetanusgefährdete Verletzungen verwickelt zu werden, wenn man das nicht deeskalierende Gewaltszenario betrachtet. Nach Angaben des Kinderhilfswerks der Vereinten Nationen (UNICEF) und der Weltgesundheitsorganisation (WHO) betrug die geschätzte Immunisierungsabdeckung mit Diphtherie-Pertussis-Tetanus (dpt) -Impfstoff in Afghanistan im Jahr 2016 bei der ersten Dosis nur 73 %, während die Abdeckung mit der dritten Dosis nur 65 % betrug ^4,5.

Nach Jahrzehnten des Krieges hat das afghanische öffentliche Gesundheitssystem immer noch anhaltende Lücken, und ein großer Teil der Bevölkerung hat keinen Zugang zu diesem Dienst. Darüber hinaus sind die Gesundheitseinrichtungen in ihrer Anzahl und im Versorgungsniveau begrenzt. Intensivstationen (Intensive Care Units, ICU), die durch mechanische Beatmung bereitgestellt werden, sind auch in den wichtigsten Städten des Landes selten. Schließlich hindert das Fehlen einer angemessenen Gesundheitserziehung in der überwiegenden Mehrheit der Bevölkerung die Menschen daran, Zugang zu grundlegenden Gesundheitsdienstleistungen zu erhalten, auch wenn diese verfügbar sind. Emergency ist eine italienische Nichtregierungsorganisation (NRO), die den Opfern von Krieg, Armut und Landminen eine kostenlose und hochwertige Gesundheitsversorgung ohne jegliche Diskriminierung aufgrund des Geschlechts, der politischen oder religiösen Zugehörigkeit sowie die Ausbildung des medizinischen Personals vor Ort bietet. EMEGENCY’NGO betreibt seit 1999 drei Krankenhäuser im Land (Kabul, Lashkar Gah und Anabah) und ein Netz von 42 Erste-Hilfe-Stellen. Das Kabul Hospital ist eine 100-Bett-Einrichtung mit einer 6-Bett-ICU, die durch mechanische Beatmung bereitgestellt wird. Als Zentrum für Kriegschirurgie zählen eindringende Traumata und alle Traumapatienten in lebensbedrohlichen Zuständen zu den Aufnahmekriterien ⁶.

In den letzten 6 Monaten wurden insgesamt 4 Tetanuspatienten (Nr. 1 Erwachsene, Nr. 3 Kinder) bei allen Projekten der NRO in Afghanistan registriert. Das mittlere Alter betrug 15 Jahre (min 10, max 30). Alle Patienten hatten in der Vorgeschichte keine bekannte Tetanusimpfung. Davon wurden zunächst 3 in Lashkar Gah und 1 in Kabul wegen Beinkriegsverletzungen aufgenommen, darunter 3 zerrissene Querschrapnells und 1 eindringende Schusswunden. Alle Diagnosen wurden durch die jüngste Vorgeschichte der Exposition gegenüber Erkrankungen, die Tetanus begünstigen, und durch das aktuelle klinische Bild, das durch Anzeichen und Symptome von Muskelkrämpfen, Muskelsteifigkeit und Schmerzen gekennzeichnet ist, vorgeschlagen. Es wurden keine Bestätigungslaboruntersuchungen durchgeführt.

Die angenommenen Managementstrategien umfassten:

1. Eine sofortige Wundversorgung zur Entfernung von Ablagerungen oder Fremdkörpern, die Bakterien in einem Zustand der Anaerobiose beherbergen können.
2. Gegen Clostridium tetani wirksame antibiotische Behandlung.
3. Andere unterstützende Therapien, einschließlich Behandlungen, um die Atmung zu unterstützen und Muskelkrämpfe zu reduzieren.
4. Antitoxin-Therapie zur passiven Immunisierung und Impfung mit einer Standard-Tetanusimpfung zur Unterstützung des Immunsystems bei der Bekämpfung der Toxine

In Anbetracht der Schwierigkeiten, kritische Patienten in einem Kriegsszenario landesweit zu transferieren, gelang es nur einem Patienten mit schwerem Tetanus, von Lashkar Gah auf die Kabuler Intensivstation transferiert zu werden. Am Ende erhielten schließlich 2 von 4 Patienten Zugang zu unserer Intensivstation. Die Sterblichkeitsrate betrug 25 % (1 Todesfall in Lashkar Gah).

Einige interessante Punkte über das Tetanus-Management sind aus unserer Erfahrung auf diesem Gebiet hervorgegangen.

Erstens bleibt dieser Zustand trotz unserer großen Anzahl von Patienten mit Tetanus-anfälligen Wunden eher selten, wenn sofort ein aggressives Weichgewebedebridement durchgeführt wird und wenn der Patient Standardprophylaxe-Antibiotika gemäß unserem lokalen Protokoll (Ampicillin plus/minus Chloramphenicol plus/minus Metronidazol) erhält. In Anbetracht des Fehlens eines Notfallsystems außerhalb des Krankenhauses und des unsicheren Szenarios für den Transport insbesondere aus abgelegenen Gebieten präsentieren sich die meisten unserer Patienten jedoch weit unter der „goldenen Stunde“ im Krankenhaus. Tatsächlich untermauert unsere jüngste sechsmonatige Fallreihe von Tetanus, dass die Zeit nach der Verletzung ein relevanter Risikofaktor für diese Erkrankung ist. Dies könnte nicht nur durch die Möglichkeit der Sporenkeimung im Laufe der Zeit erklärt werden, sondern auch durch die allgemeinen Bedingungen des Patienten, die diesen Prozess irgendwie fördern können. Gewebehypoperfusionen bei blutenden Patienten, die sich einer langen Reise zu unseren Einrichtungen unterziehen, können eine lokale anaerobe Umgebung weiter erleichtern, die die Sporenkeimung stimulieren könnte.

Eine weitere Überlegung betrifft die allgemeine Behandlung der schwerwiegendsten Tetanusfälle. Die Intensivstation ist unverzichtbar, sobald sich die klinischen Bedingungen verschlechtern, und ohne mechanische Beatmung und eine kontinuierliche Überwachung der vollständigen Parameter kann nur wenig getan werden. Daher ist die Früherkennung dieser Fälle und die zügige Überführung in ein von der Intensivstation bereitgestelltes Krankenhaus der erste Schritt in der Überlebenskette. Leider kommt diese Operation in Afghanistan nicht ohne Risiken aus (Mangel an angemessenen Rettungsdiensten und geschultem Personal, Sicherheitsbedenken sowohl im Zusammenhang mit den Infrastrukturen des Landes als auch die Möglichkeit, aktive Zonen zu durchqueren), und meistens wägt das Gleichgewicht zwischen Nutzen und Risiken auf letztere ab. Die Exposition eines stark kritischen Tetanuspatienten gegenüber einem Transfer unter Gießsicherheits- und Sicherheitsbedingungen ist nicht offensichtlich, insbesondere angesichts der niedrigen Ressourceneinstellung und des erwarteten begrenzten Ergebnisses dieser Patienten. In einem Fall entschied sich unser Team, das Risiko einzugehen, von Lashkar Gah nach Kabul (mehr als 700 km Entfernung) einen 10-jährigen Jungen zu transferieren, der sich nach 5 Tagen nach dem Auftreten der Tetanussymptome in unseren Einrichtungen präsentierte. Nach 1 Woche Krankenhausaufenthalt im Lashkar Gah Hospital verschlechterten sich die Erkrankungen des Kindes rasch, obwohl die vollständige medizinische Behandlung noch nicht abgeschlossen war und bereits eine Tracheostomie durchgeführt wurde. Die Zustimmung des Vaters wurde vor der Versetzung eingeholt, sehr gut erklärt, dass dies ein mitfühlender Versuch war und dass die Patienten ohne eine weitere Verbesserung des Versorgungsniveaus (Lähmung und mechanische Beatmung) nicht überlebt hätten und dass der Sohn während der Reise möglicherweise gestorben wäre. Luftkrankenwagen-Service mit Druckflugzeugen ist insbesondere nicht in dem Land zur Verfügung. Wie erwartet stand das Team während der 14-stündigen Fahrt mit dem Krankenwagen vor mehreren Herausforderungen. Schließlich wurde die Patientin ins Kabuler Krankenhaus eingeliefert und nach mehr als 30 Tagen Intensivpflege lebend entlassen.

Die Naturgeschichte der Krankheit ist oft sehr lang: 4 bis 6 Wochen. Wenn dies nicht berücksichtigt wird, könnte dies zu übermäßig schnellen und abrupten Änderungen des Behandlungsplans (die vermieden werden sollten) und zu tiefer Frustration durch das medizinische Team führen.

Der medizinische Plan sollte hauptsächlich auf die Unterstützung der Atemwege und der Hämodynamik sowie auf die Prävention und Behandlung von Komplikationen bei einem längeren Aufenthalt auf der Intensivstation zugeschnitten sein. In der Tat sollte der Plan trotz der natürlichen Erwartungen des Personals nicht zu schnell und vorzeitig deeskaliert ^werden7. Dieser Punkt ist besonders relevant in einem Krankenhaus, das nur 6 Intensivbetten zur Verfügung stellt, die regelmäßig mit Massenunfällen umgehen⁸.

Abschließend möchte ich sagen, dass Tetanus eine vermeidbare Krankheit ist, die in Afghanistan leider eine Bedrohung darstellt, sowohl wegen des Fehlens einer wirksamen Präventionsstrategie als auch wegen des Mangels an belüfteten und kostenlosen Intensivbetten im Land. Ein breites Impfprogramm sollte nachdrücklich unterstützt werden, ungeachtet des Rückgangs der finanziellen Unterstützung und des Interesses für das Land durch die internationale Gemeinschaft nach August 2021. Ein aggressiver chirurgischer Ansatz bei tetanusanfälligen Wunden sowie eine empirische Antibiotikatherapie sind derzeit die wichtigsten prophylaktischen Maßnahmen, die regelmäßig ergriffen werden müssen ⁹. In Anbetracht der Herausforderungen und der Kosten für die Behandlung schwerer Tetanusfälle in einem Umfeld mit geringen Ressourcen sollten allen Patienten frühzeitige Impfungen und Immunglobulin verabreicht werden, sofern dies machbar und nachhaltig ist10. aber vor allem bei solchen mit zusätzlichen Risikofaktoren (24 Stunden nach der Verletzung, unter schlechten Bedingungen).