La transizione epidemiologica da acuta a cronica, disuguaglianze sanitarie in India

In tutto il mondo la cronicità è in aumento. Nel mondo sviluppato le persone invecchiano molto e la multimorbidità è più frequente, le malattie infettive acute erano sotto controllo fino all’inizio della pandemia di SARS-CoV-2 nel 2020. Nei paesi emergenti, come l’India, l’acuto e il cronico stanno insieme in modo diverso. Il suo tasso di crescita è simile a quello della Cina – il suo PIL (prodotto interno lordo) è aumentato dell’8,2% nel 2016 e del 6,1% nel 2019; inoltre, il divario tra ricchi e poveri sembra aumentare. C’è un’India ricca, simile ai paesi occidentali, dove la “classe media” è in aumento e la povertà sta diminuendo.

L’India lotta ancora contro malattie infettive come l’AIDS e la malaria; lotta per curare circa 400.000 bambini che muoiono di diarrea e ospita circa un quarto dei casi di tubercolosi nel mondo. Quando pensiamo all’India in termini di salute, le malattie infettive e la fame vengono alla ribalta. Le malattie infettive, pur diminuendo lentamente, assorbono ancora una notevole quantità di risorse.

“Con una popolazione di 1,34 miliardi di persone, il carico di malattie in India è strettamente monitorato dagli scienziati interessati alla salute a livello globale. Il peso della malattia in India è dominato da 2 gruppi di malattie apparentemente divergenti – da un lato, le condizioni cardiovascolari che sono classicamente associate a sovranutrizione e benessere; e dall’altro, le malattie diarroiche e le infezioni del tratto respiratorio inferiore che sono classicamente associate a denutrizione e povertà. Questo mix paradossale di malattie riflette una transizione epidemiologica in corso, che è emersa insieme alla transizione da un’economia a basso reddito a un’economia a medio reddito. L’India vanta una delle economie in più rapida crescita al mondo, ma i guadagni economici sono stati distribuiti in modo eterogeneo tra la popolazione. In questo contesto epidemiologico ed economico dinamico, vi è un crescente interesse a disaggregare le statistiche sanitarie nazionali per gruppi socioeconomici, in parte per informare le discussioni sull’assegnazione di risorse limitate per la salute e l’assistenza sanitaria”¹.

|||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||According to the WHO², in 2015 5.8 million people in India died of NCDs (non-communicable diseases), i.e. chronic diseases: cardiovascular and lung diseases, cancer, and diabetes.|||UNTRANSLATED_CONTENT_END||| Una persona su quattro in India rischia di morire per una malattia cronica prima di raggiungere l’età di 70 anni. L’India è anche un paese con un numero enorme di pazienti diabetici. Nel 2015 i diabetici erano 69,2 milioni e saranno quasi 100 milioni nel 2030. La conseguenza è un gran numero di pazienti con insufficienza renale.

Nel dicembre 2017 «The Lancet»³ ha pubblicato un rapporto epidemiologico sull’India intitolato Nazioni all’interno di una nazione: variazioni nella transizione epidemiologica tra gli stati dell’India; il 18% della popolazione mondiale vive in India: 1.340 milioni di persone; qui gli stati sono più simili alle nazioni. La conclusione dell’articolo è che in India negli ultimi 25 anni, le NCD (malattie non trasmissibili), che sono malattie croniche, hanno superato le CMNND (malattie trasmissibili, materne, neonatali e nutrizionali), ad un ritmo che varia notevolmente da stato a stato.

Le malattie materne e le morti perinatali sono un fattore molto importante, anche se sembrano in costante diminuzione. Secondo il sito web dell’Unicef, ogni giorno in India nascono più di 60.000 bambini, ossia un sesto delle nascite globali. Possiamo fare un paragone con un paese europeo come l’Italia: nel 2018 qui sono nati circa 1.200 bambini al giorno. La mortalità perinatale in India è diminuita in modo significativo negli ultimi 25 anni. Nel 2018 circa 30 bambini sono morti in India ogni 1000 (in Italia 2,59), ma nel 1996 ci sono stati ancora 76 decessi ogni 1000 nascite (fonte OMS). La riduzione è stata ottenuta lavorando sulla sicurezza di madri e neonati, sulle condizioni che permettono alle donne di partorire in ambienti protetti: la maggior parte delle morti di madri e bambini si verifica infatti nelle 48 ore intorno al parto.

Vaste risorse vanno ancora alle malattie infettive, mentre incombe la minaccia della cronicità, che colpisce non solo gli anziani. Come traccianti delle epidemie possiamo prendere il diabete, come suggerito da Gavino Maciocco nel libro La salute globale⁴. La scelta del diabete è dovuta al fatto che questa malattia occupa una posizione intermedia: verso l’alto della curva abbiamo fattori di rischio e obesità in particolare, verso il basso ci sono malattie cardiovascolari e una serie di patologie correlate (dall’insufficienza renale alla cecità), più frequenti tra i pazienti diabetici che nel resto della popolazione. In India, il diabete di tipo 2 è più frequente ed è correlato a un peso corporeo inferiore rispetto ad altri paesi.

Il fatto più sorprendente è che il rapido aumento del diabete e della resistenza all’insulina in India non è solo legato a un aumento dell’obesità: sono da biasimare sia la nutrizione abbondante che la malnutrizione delle donne incinte. Un vero e proprio paradosso. Il fatto che il basso peso alla nascita sia un fattore di rischio per lo sviluppo del diabete di tipo 2, soprattutto nelle donne, è stato oggetto di un articolo pubblicato nel 20155. Ciò significa che per prevenire efficacemente il diabete, è necessario non solo migliorare la dieta delle persone e migliorare l’attività fisica, ma anche migliorare l’alimentazione delle donne in gravidanza. Il diabete in India inizia prima, in età più giovane, e ha meno a che fare con l’obesità.

Chetoacidosi, retinopatia neuropatia, nefropatia e cardiopatia coronarica e infezioni del piede sono la triste conseguenza di un diabete mal gestito, quindi la domanda è: possiamo permetterci di essere ignoranti e continuare a diffondere false informazioni sulla malattia? Più un paese è povero, meno possiamo permetterci il prezzo dell’ignoranza. La conclusione è che la prevenzione dovrebbe iniziare a scuola. Siddartha è un giovane uomo e il diabete di tipo 1 colpisce solo il 10% dei diabetici indiani, ma le difficoltà nel trovare il giusto trattamento e i pregiudizi legati alla malattia sono simili in altri casi. Esiste infatti un forte pregiudizio nei confronti del diabete anche al di fuori dell’India.

Come può una nazione così grande reagire a questa sfida? Il Modello Permanente Kaiser (Kaiser Permanent è uno dei più grandi piani sanitari senza scopo di lucro negli Stati Uniti) mostra chiaramente che il 5% dei casi più gravi assorbe il 70% delle risorse. La sfida è: non permettere a questi casi di raggiungere una fase così avanzata, ma agire molto prima, con un modello incentrato sulla prevenzione.

In India è molto difficile accedere alle cure, soprattutto nelle zone rurali, e nelle enormi baraccopoli delle grandi città, a causa della mancanza di infrastrutture. Il Servizio Sanitario Nazionale è gratuito ed è utilizzato dai meno abbienti. I ricchi in genere cercano assistenza sanitaria privata. Tuttavia, i dati della tabella 1 mostrano che il servizio non è chiaramente in grado di garantire una copertura universale.

Le linee guida che si applicano nel mondo occidentale non sono sempre applicabili in tutta l’India. In particolare, non si applicano alle persone povere, per le quali l’accesso alle cure, da un punto di vista logistico ed economico, è un problema insormontabile, soprattutto nelle zone rurali. Le malattie croniche come il diabete non sono finanziate tanto quanto l’AIDS, per esempio. I costi del trattamento sono un fattore importante e spesso spingono le persone a cercare terapie erboristiche alternative non validate. Inoltre, non tutti i medici generici curano il diabete e i pazienti vengono spesso inviati a specialisti che in molti casi non possono essere raggiunti. Sebbene adeguate al contesto indiano, molte raccomandazioni basate su orientamenti sono difficili da attuare nel contesto della povertà rurale e in particolare urbana. Povertà in India significa vivere in una baraccopoli. Quando la pandemia di coronavirus ha colpito nell’aprile 2020 il “Financial Times” ha osservato che in India 101 milioni di persone vivono in baraccopoli, il 24% della popolazione.

La definizione di baraccopoli data dalle Nazioni Unite è: “zona residenziale urbana altamente popolata costituita per lo più da unità abitative densamente popolate e abitate principalmente da persone impoverite”. A Mumbai il 40% della popolazione vive in baraccopoli. Naturalmente la maggior parte degli abitanti sono poveri. Le condizioni personali variano. Mumbai è una città estremamente costosa e alcuni lavoratori in realtà scelgono di vivere in una baraccopoli per risparmiare sull’affitto e sulle utenze. Chiaramente in questo contesto
è impossibile mantenere una distanza di sicurezza e spesso anche lavarsi le mani, come è diventato essenziale dall’inizio della pandemia di coronavirus.

In situazioni come queste, dove si localizzano le malattie croniche, come il diabete? Un articolo pubblicato nel 2018⁶ cerca di comprendere le principali difficoltà delle baraccopoli e il modo in cui i problemi si sovrappongono, qualcosa che contribuisce alla complessità di questo scenario. Quattro fattori sociali principali hanno un impatto sulla salute delle persone che vivono in povertà: acqua sporca, bassa istruzione, inattività fisica e trasporti. Questi elementi provocano un ulteriore deterioramento delle situazioni e le malattie croniche svolgono un ruolo complesso. Il basso livello di istruzione è legato alle malattie cardiovascolari. La mancanza di mezzi pubblici porta ad un maggiore utilizzo dei ciclomotori, che riducono l’attività fisica: questo porta ad un aumento del rischio di malattie cardiovascolari e diabete. Rimanere in fila per ore per raccogliere l’acqua aumenta lo stress e la pressione sanguigna. L’analisi della complessità di queste interazioni potrebbe motivare i politici a cambiare la situazione. I cambiamenti socioeconomici ed epidemiologici non si fermano nella parte più povera della società, dove le persone vivono nelle baraccopoli e nelle zone rurali povere. I fattori di rischio del diabete sono gli stessi ovunque: una vita sedentaria, una dieta povera, peso eccessivo ed ereditarietà.

A questo si deve aggiungere che non esiste un sistema sanitario pubblico. A Dharavi, la più grande baraccopoli di Mumbai, in India e nel mondo, ci sono segnalazioni⁷ di molti servizi sanitari improvvisati non registrati che operano nel campo del diabete. Qui a molti è stato diagnosticato il diabete, anche se in una fase avanzata, e vengono somministrati farmaci da banco non registrati. I poveri diabetici pagano con la vita per questo ritardo. Applicare il Kaiser Permanente Model sarebbe impensabile qui, un modello che dedica il 70% delle risorse al 5% dei casi più gravi.

Il cambiamento può avvenire solo attraverso le politiche sanitarie e l’azione del governo. Jeremy Ang’^s8 articolo giunge alle stesse conclusioni raggiunte da Julian Hart in Inghilterra negli anni ’60: “L’India dovrà trasformare radicalmente la sua modalità di erogazione dell’assistenza sanitaria da quella reattiva a quella anticipativa, da un sistema che tratta malattie episodiche a uno che conduce controlli periodici. La politica dovrà inoltre essere” incentrata sulla salute “piuttosto che sull’assistenza sanitaria. Per un paese grande come l’India, l’unico modo per portare questa situazione su larga scala migliorando l’efficienza e l’efficacia è attraverso un” approccio di assistenza sanitaria primaria “. È necessario un ruolo più proattivo per prevenire che i poveri delle città si ammalino”.

La complessità degli interventi è legata alle condizioni socioeconomiche e, in particolare, all’accesso all’istruzione e all’acqua potabile. Un’immagine della baraccopoli del Dharawi illustra il fatto che incoraggiare l’attività fisica in un ambiente in cui le strade spesso non superano i 70 cm e le temperature sono molto alte non ha senso, soprattutto nel caso di donne che molto spesso non lasciano mai le baraccopoli.

Un cambiamento epidemiologico è già avvenuto, e anche nella fase post coronavirus il numero di malattie croniche sarà superiore a quelle acute e trasmissibili. Non ci sono soluzioni facili a questo: l’India, che è sia molto ricca che molto povera, richiede interventi specifici rivolti a diversi contesti, e va notato che si può trovare uno spostamento verso un approccio anticipatorio e proattivo sia nei paesi ricchi che in quelli poveri

Julian Hart (8) più di 50 anni fa ha parlato di medicina preventiva dell’iniziativa, che richiede un modello organizzativo e concettuale diverso. E struttura sanitaria per intercettare le persone che potrebbero non sapere di essere malate. Oggi la pandemia di coronavirus ci costringe ad ammettere che ovunque la dimensione territoriale è stata trascurata. La tanto discussa triade applicabile alle malattie infettive – test, traccia, cura – può funzionare solo con un territorio funzionante: ad esempio, la stessa rete che traccia e segue i diabetici può essere utilizzata in caso di emergenze infettive. Richiede creatività organizzativa al di fuori degli ospedali.
Abbiamo assistito al collasso di sistemi sanitari forti, ad esempio in Italia, Spagna, Inghilterra e soprattutto negli Stati Uniti, dove l’attenzione si è concentrata sulla grande rete ospedaliera, perché è lì che i malati sono andati a cercare aiuto. Sarebbe stato necessario rafforzare il sistema e attuare la prevenzione a livello territoriale, isolare le nuove infezioni e appiattire la curva che ha travolto gli ospedali, causando situazioni che pensavamo impensabili: camion che trasportavano cadaveri a Bergamo, Italia, e celle frigorifere utilizzate per cadaveri a New York. I territori e la medicina per la cronicità si intrecciano con l’acutezza, soprattutto con le malattie infettive, ed è sbagliato concentrarsi sulle varie branche specializzate all’interno di ospedali pubblici o cliniche private di eccellenza. Ora vediamo che la lezione della cronicità si applica anche a un contesto acuto, è un’opportunità di miglioramento.