De transformatie van het ziekenhuis tijdens de tweede golf van Covid – Lesson learned. De ervaring van Poliambulanza Hospital in Brescia (Italië)

Inleiding

De Covid-19-pandemie heeft een verstorend effect gehad op het gehele zorglandschap en daarmee ook op het ziekenhuizenysteem, waardoor de manier waarop diensten worden aangeboden die in de toekomst een grote impact zullen hebben op het zorgaanbod, opnieuw onder de loep is genomen. De eerste golf trof een deel van onze regio, en Brescia in het bijzonder, met onverwachte wreedheid. Vanaf de derde week van februari, na de identificatie van de eerste uitbraken van het coronavirus (in de provincie Lodi), bereikte de golf van de epidemie Brescia, met toegang tot eerste hulpkamers in ziekenhuizen die vanaf 23 februari 2020 een progressieve indrukwekkende intensivering registreerden. In ons ziekenhuis (600 bedden, Fondazione Poliambulanza – Istituto Ospedaliero, Brescia) werden in iets minder dan twee maanden meer dan 2200 patiënten ontvangen en behandeld, waarvan 1450 in het ziekenhuis. In totaal werden 186 patiënten opgenomen in het ziekenhuis op de intensive care (tijdens het meest kritieke moment werden 430 COVID-patiënten opgenomen in het ziekenhuis en tot 78 bedden werden opgesteld en beschikbaar gesteld, vergeleken met 21 in de gewone tijd).

Het ziekenhuis werd volledig getransformeerd, met een herziening van bijna alle operationele paradigma ‘s: het geboortepunt bleef actief en slechts 3 (van de 13) operatiekamers, voor noodinterventies en oncologische noodsituaties; alle electieve opnames en alle poliklinische activiteiten werden geblokkeerd, versterkt het personeel van de intensiteit (alle sterke punten en vaardigheden van reanimatoren, anesthesisten en operatiekamerverpleegkundigen zijn bestemd voor Covid-19-patiënten); specifieke trainingen werden georganiseerd voor de artsen van verschillende disciplines omgezet in Covid-patiëntzorg (om back-up in de afdelingen en de spoedeisende hulp te ondersteunen), 9 afdelingen werden omgebouwd en uitgerust voor deze functie; meer dan honderd professionals werden van buitenaf aangeworven. Het ziekenhuis is op het hoogtepunt van de crisis van een dagelijkse consumptie in de gewone situatie van ongeveer 600 liter naar 12.000 liter gegaan (dit betrof de aanschaf van extra tanks, de bouw van nieuwe distributie- en toevoersystemen). De functie van bedbeheerder is vastgesteld: drie operatoren die altijd de bezetting van de bedden controleren (waarvan op het moment van maximale bezetting 360 met beademingsondersteuning op verschillende intensiteitsniveaus) volgens de klinische en verpleegkundige behoeften van patiënten¹. Kortom, in enkele dagen tijd, onder druk van de overweldigende pandemiedruk, moest het ziekenhuis veranderen van een multispecialistisch ziekenhuis in een COVID-ziekenhuis en bleef er weinig tijd over om een passender zorgproces uit te werken².

De tweede

De tweede golf, die in november 2020 aankwam, ondermijnde opnieuw de kenmerken van het ziekenhuis, maar bij deze gelegenheid werd het dankzij de ervaring die in de eerste golf werd opgedaan, aangepakt door een beter voorbereid en klaar systeem met een specifieke georganiseerde reactie. Versterkt door het besef dat de organisatie, in plaats van de kliniek (ontbreekt nu als dan een specifieke effectieve behandeling), zou hebben geleid tot de meest gunstige resultaten voor patiënten, werd een gemoduleerde ontvangst modaliteit onmiddellijk geactiveerd voor de verschillende soorten patiënten: nauwlettend toezicht op de meest ernstige, intensieve zorg bij patiënten met meer primaire behoeften, interdisciplinariteit en relatie met de gemeenschapszorg voor patiënten met een grotere thuiszorg moet worden voldaan zodra de ziekenhuisprocedure is voltooid.

Nog voor Covid was ons ziekenhuis, net als veel van de geavanceerde ziekenhuisorganisaties, begonnen met het vormgeven van de klinische paden in overeenstemming met een multidisciplinaire en transversale visie op zorg en het toepassen van modellen die in staat zijn om efficiënt en effectief processen te ondersteunen voor verschillende geneesbehoeften (d.w.z. progressieve patiëntenzorg en patiëntgerichte zorg – PCC)³. De tweede golf van de pandemie heeft de aanhoudende verandering versneld. Deze transformatie, volgens het creëren van homogene paden per type patiënt van verschillende klinische ernst en met verschillende zorgcomplexiteit (model voor intensiteit van de zorg), was de intuïtieve organisatorische keuze. Dit model werd gerealiseerd creëren en toewijzen aan verschillende macro-gebieden van de zorg, met specifieke en geschikte vaardigheden, patiënten met verschillende ernst van de ziekte en op verschillende tijdstippen met betrekking tot hun ziekteverloop.

Acties-Filtergebied (selectieprocessen)

De eerste actie die werd ondernomen was het creëren van een gebied met een hoog verloop (“filtergebied”) gereserveerd voor patiënten van de SEH met een duidelijke indicatie voor ziekenhuisopname en wachtend op een uitstrijkjerapport. In het filtergebied werden de patiënten gestratificeerd naar hun klinische ernst als gevolg van de Sars-Cov2-infectie (door de Prognostic Risk Index van mortaliteit in het ziekenhuis; tabel 1), naar hun reeds bestaande medische toestand (d.w.z. comorbiditeit, invaliditeit) en naar niet-biomedische gebieden die zowel de prognose (verergerende factoren) als het ontslag voor elke patiënt kunnen hebben beïnvloed (The Silver Code, tabel 2).⁴. De integratie van de klinische kenmerken met de comorbiditeiten, functionele status en extra klinische kenmerken (d.w.z. niet-biomedische factoren) maakte het mogelijk het volgende te definiëren:

• de gezondheidstoestand van de patiënt (gewicht van de ernst van de indexpathologie met betrekking tot comorbiditeiten of vice versa);
• het doel van zorg (levensreddende of maximalisatie van palliatieve zorg en end-of-life comfort);
• het intensiteitsniveau van de te activeren behandelingen: intensieve, globale, palliatieve en comforttherapie en basistherapie.

De definitie van de kenmerken van de patiënten en de doelstellingen van de behandeling stellen de bedmanager in staat om de eerste toewijzing van de patiënten op een flexibele manier te beheren in de aangewezen macro-gebieden (‘ward triage’).

De macro-gebieden van ziekenhuisopname

Concreet zijn 4 sectoren (macro-gebieden) geïdentificeerd:

• een sector met een hoge intensiteit die 2P Tower wordt genoemd (het ontvangt patiënten die elke vorm van therapie nodig hebben, potentiële kandidaten voor overplaatsing naar de IC: in deze sector worden patiënten met niet-invasieve ventilatie, patiënten met een hoge stroom O2-levering en Venturi Mask (VM) opgenomen; deze sector ontvangt ook patiënten die palliatieve therapie nodig hebben, zowel voor de behandeling van de niv als in de terminaliteitsfase);
• een sector met gemiddelde intensiteit die 4P Tower wordt genoemd (het biedt plaats aan patiënten met ernstige longontsteking of ARDS zonder maximale behoefte aan O2-voorziening met MV);
• twee sectoren met lage intensiteit, respectievelijk genaamd 3P oost en 4P toren (verwelkomen van stabiele patiënten, met O2 levering in CN, of klinisch genezen patiënten die wachten om te worden overgebracht naar specifieke post-acute instellingen (post-Covid instellingen) als gevolg van hun onvermogen om naar huis terug te keren voor milieuproblemen of voor de verslechtering van de functionele toestand na de Sars CoV-2 infectie of de ziekenhuisopname).

Chirurgische patiënten met incidentele Sars-CoV-2-infectie werden opgenomen in zowel de high- als de medium-intensity-sector. De structuur van de afdelingen was van nature flexibel en paste zich aan aan veranderingen in zowel de gezondheidstoestand van patiënten als de epidemiologie van de vraag (en de vaardigheden van het beschikbare assistentiepersoneel).

Het assistentiepersoneel

Het vastgestelde model vereiste de plaatsing van personeel in de verschillende omgevingen op grond van de aanwezige vaardigheden. Wat artsen betreft, werden bejaarde artsen met klinische vaardigheden en ervaring op het gebied van intensiteit geïdentificeerd, werden zij ingezet om leiding te geven aan de sectoren met hoge en gemiddelde intensiteit en werden artsen in opleiding (die door fysieke en mentale energie in staat zijn de wil en het vermogen te behouden om zelfs in de meest stressvolle en moeilijke omstandigheden te blijven werken als gevolg van de mix van klinische en niet-klinische aspecten) ingezet om leiding te geven aan de sectoren met lage intensiteit met hoge ontslagpercentages. De artsen van de andere specialismen vervulden een ondersteunende functie. Een conversie van verpleegkundigen en sociale zorgverleners van de chirurgische afdelingen in Covid verpleegkundigen was vereist; de aanwezigheid van het personeel werd georganiseerd op basis van hun competentie in de intensiteit van de zorg en het “meten” van hun aanwezigheid volgens verschillende “verpleegkundige-patiënt-verhouding” (Department of Health, UK, 2013). Vaardigheden en personeelsaantallen waren dus de organisatorische drijfveren, die in combinatie met de klinische complexiteit van de patiënten het mogelijk maakten om de intensiteit van de zorg te organiseren (tabel 3).

Na covid: geleerde les

Organisatie-erfenis opgebouwd tijdens de pandemie nadat de laatste COVID-patiënt werd ontslagen:

• De functie van bedmanager is definitief vastgesteld; één operator is nu 24 uur per dag actief (met controle over de bezetting van de bedden), hij reageert op de verzoeken van de spoedeisende hulp met betrekking tot de plaatsing van de patiënten volgens hun medische of chirurgische en verpleegkundige zorgbehoeften.
• Multidimensionale evaluatie voor alle patiënten, het detecteren van klinische ernst, biomedische en functionele belasting, en niet-biomedische behoeften (allemaal in staat om prognose en ontslag haalbaarheid te beïnvloeden) wordt aangenomen en uitgevoerd in ER; nu is het het instrument dat wordt gebruikt door de bedmanager om patiënten toe te wijzen in de verschillende afdelingen.
• Op de afdeling chirurgie werd het model voor de intensiteit van de zorg (homogene paden naar type patiënten van verschillende klinische ernst en met verschillende zorgcomplexiteit) gerealiseerd.
• Verpleegkundige-naar-patiënt-norm werden herzien en verschillende “zorgdosis” is nu de regel aangenomen in alle afdelingen.

Conclusies

De Covid-19-crisis heeft op ziekenhuisniveau een reflectie opgelegd over de te bewandelen wegen, niet alleen om de vele doden goed te maken, maar om concrete en structurele daden van erkenning en bescherming te produceren voor de hele bevolking die ziekenhuiszorg nodig zal hebben⁵. Om te voorkomen dat het cynisme dat de pandemiecrisis met zich mee zal brengen, wordt uitgeput, kunnen ziekenhuizen pragmatische keuzes maken die de kwaliteit van de zorg bevorderen in plaats van de herhaling van wat al bekend is. Enkele suggesties geleerd:

• Flexibiliteit. Wat er gebeurde voor de noodsituatie moet een follow-up hebben in de gewone. Mogelijkheid om snel functie te veranderen in bedden volgens de vereiste behoeften. Dit gebeurde om dringende redenen. Bij het ontwerp van nieuwe ziekenhuizen moet rekening worden gehouden met dit aspect, dat deels al is bereikt met de nieuwe ziekenhuizen die zijn ontworpen volgens de ‘intensiteit van de zorg’. We moeten denken aan medische gebieden niet langer gescheiden door muren (en niet alleen structurele), maar grote gebieden waar patiënten toegang hebben, ongeacht hun acute klinische beeld (speciale situaties zoals acute STEMI hartaanval, beroerte, waarvoor om gebieden flexibel uitgerust voor te bereiden).
• Co-management. Tijdens de pandemie kwamen specialisten op het gebied van infectieziekten, longartsen, internisten en specialisten van andere disciplines elk op basis van zijn vaardigheden tussenbeide bij de individuele patiënt, en gingen verder dan wat tot gisteren een eenvoudige raadpleging was. Co-management moet een normale praktijk zijn.
• Techniek Tijdens de pandemie realiseerden we ons allemaal hoe noodzakelijk het was om efficiënte, gemakkelijk manoeuvreerbare, niet verouderde machines te hebben. Niet alleen beademingsapparaten maar ook echografie (vasculair, cardiologisch, thoracaal, abdominaal) heeft de diagnostiek vergemakkelijkt en bijgevolg de behandeling. In grote medische ruimten moet ten minste 20-30% van de “High Care” bedden aanwezig zijn, d.w.z. bedden die zijn uitgerust met technologie voor het bewaken van vitale parameters met relatieve observatie- en controle-eenheid.
• De competentie. Er zullen specifieke vaardigheden nodig zijn, maar ook algemene vaardigheden in alle ziekenhuisafdelingen. Er zal een toenemende behoefte zijn aan artsen die in staat zijn om een algemeen beeld te krijgen van de problemen van elke individuele patiënt, om hun prioriteiten te onderscheiden, om hun volledige hulp en zorg tijdens de ziekenhuisopname te coördineren.
• Morfogenese Nog vóór de pandemie was het probleem van het gebrek aan adequate faciliteiten voor patiënten die uit een ziekenhuis voor acute zorg worden ontslagen maar nog niet in omstandigheden verkeren die thuis kunnen worden beheerd, relevant. Het is noodzakelijk om te investeren in “intermediaire zorg” door ad-hocstructuren te creëren of door verlaten structuren of structuren die voor andere doeleinden bestemd zijn, voor deze functie om te zetten.
• De relatie met het gebied. Het ziekenhuis moet zoveel mogelijk een open structuur worden. De relatie met lokale artsen en, indien aanwezig, met de lokale verpleegkundige moet een verplicht en mogelijk pad worden, ook met IT-middelen.

Het bereiken van deze doelen zal mogelijk zijn als de rigide beperkingen die worden overwonnen door de dwingende noodzaak (en enthousiasme) van de eerste golf, maar duidelijk en beperkend in de tweede, worden overwonnen met regelgeving, evenals intellectuele flexibiliteit, waardoor de ziekenhuisreacties operationeel kunnen worden aangepast aan de behoeften van de patiënt. Tot slot vereisen georganiseerde systemen “discrete” informatie (objectieve beoordeling), die weliswaar geen onbetwistbare referenties vertegenwoordigt, maar wel geschiktere reacties op de individuele patiënt mogelijk maakt en een eerlijkere verdeling van de beschikbare middelen mogelijk maakt. Het is echter belangrijk om het gevaar te vermijden dat de gedachte die aan de organisatie ten grondslag ligt (de technologie en de technische kant) dominant wordt, waardoor de ideale inspiratie van het ziekenhuis overweldigd wordt. In plaats daarvan moet het ziekenhuis profiteren van de organisatie en de technologie, maar weigeren door hen gedomineerd te worden.