Crônicas de um Futuro Possível – Estratégias de Terapia Domiciliar para Reduzir a Propagação de Infecções

Introdução: o Papel das Infecções Associadas à Assistência à Saúde

A pandemia de gripe (H1N1) em 2009, a ameaça do vírus Ebola na África Ocidental em 2014 e a Covid-19 em 2020 mostram que as ameaças internacionais por meio de novas infecções podem surgir a qualquer momento. Particularmente, a pandemia da Covid-19 trouxe um desafio sem precedentes para a saúde pública, destacou a necessidade de investir em sistemas de saúde, estar preparado para gerenciar emergências globais de saúde e, possivelmente, preveni-las.

As doenças infecciosas não representam apenas a principal causa de crise global, mas ainda são a principal causa de morte em todo o mundo, especialmente em países de baixa renda e em crianças pequenas.

Em 2019, duas doenças infecciosas – infecções do trato respiratório inferior e doenças diarreicas – foram classificadas entre as dez principais causas de morte em todo o mundo pela Organização Mundial da Saúde (OMS)¹.

Paralelamente às infecções adquiridas na comunidade, as infecções associadas aos cuidados de saúde (IRAS) estão surgindo nos últimos anos. As IRAS são aquelas infecções que os pacientes adquirem ao receber cuidados de saúde ”².

Durante muitos anos, a propagação de infecções tem sido acompanhada de perto por agências nacionais e internacionais específicas, como o Centro de Prevenção e Controle de Doenças (CDC) na América e na Europa (ECDC), com a missão de identificar, avaliar e comunicar ameaças atuais e emergentes à saúde humana representadas por doenças infecciosas.

Graças a estes sistemas de vigilância, as IRAS mais frequentes comunicadas na Europa são bem conhecidas e comunicadas a^seguir3:

Infecções do trato respiratório (21,4% pneumonia e 4,3% outras infecções do trato respiratório inferior).

• Infecções do trato urinário (18,9%).
• Infecções no local cirúrgico (18,4%).
• Infecções da corrente sanguínea (10,8%).
• Infecções gastrointestinais (8,9%),

com infecção por Clostridium difficile representando 44,6% deste último (4,9% de todas as IRAS).

Nas últimas décadas, muitos hospitais implementaram programas de vigilância e rastreamento, juntamente com estratégias robustas de prevenção, para reduzir a taxa de IRAS. As infecções nosocomiais estão frequentemente ligadas a infecções resistentes a antibióticos e, por essa razão, têm um impacto não apenas nos indivíduos, em um único paciente, mas também nas comunidades locais a que esse indivíduo pertence.

A resistência antimicrobiana (AMR) refere-se à capacidade dos microrganismos de resistir a tratamentos^{antimicrobianos4}). O uso excessivo, o uso indevido e a autoadministração de antibióticos (especialmente na Itália, que ocupa a primeira posição na Europa, juntamente com a Grécia, paramortes por resistência a antibióticos5) têm sido associados à disseminação de microrganismos que lhes são resistentes, tornando o tratamento ineficaz e representando um sério risco para a saúde pública.

Apesar de muitos alarmes levantados pela OMS e várias campanhas internacionais criadas em todo o mundo, o número de mortes por resistência a antibióticos aumentou e aumentará a cada ano até atingir 10 milhões/número de mortes por ano em²⁰⁵⁰⁶.

A questão é que as bactérias não só se tornam resistentes aos antibióticos, mas também são capazes de transferir a resistência para futuras populações bacterianas. Isso significa que a população de bactérias resistentes está crescendo tão rapidamente que os patógenos resistentes se estenderão rapidamente a ambientes ligados ao homem (como aeroportos, transportes públicos, escolas, locais de trabalho, academias, etc…).

Para infecções causadas por bactérias, parece claro que a solução não pode ser buscada aumentando o uso de novos antibióticos, mas desenvolvendo um plano abrangente e diretrizes para a prevenção de IRAS, sistemas de diagnóstico mais eficazes e oportunos, tanto nas unidades de saúde quanto em casa.

O Home Care é um recurso possível?

A transferência de pacientes do atendimento hospitalar para o domicílio teria uma série de efeitos positivos, como uma menor disseminação de doenças infecciosas no ambiente, uma redução no risco de contrair infecções por pacientes já fragilizados por doenças crônicas, uma maior disponibilidade de instalações clínicas para pacientes que especialmente precisam ser hospitalizados e, por fim, uma redução nos custos para os sistemas de saúde 7.

Já no início de 2000, várias iniciativas de monitoramento remoto de pacientes foram publicadas para apoiar a capacidade de tratar pacientes em casa com o objetivo de melhorar a eficácia do tratamento e o desfecho^associado8. Nos anos seguintes, a integração de informações clínicas não homogêneas nos fluxos de trabalho em saúde começou com a adoção crescente de padrões de interoperabilidade dedados e processos9, levando ao cenário atual em que, conforme descrito no capítulo a seguir, as modernas tecnologias digitais de saúde poderiam trazer um impulso sensato aos cuidados domiciliares.

Esta seção descreve três cenários de cuidados domiciliares onde as tecnologias digitais já disponíveis hoje estão integradas no manejo de pacientes crônicos. Os programas de atenção domiciliar, juntamente com as ferramentas digitais, podem ajudar os profissionais de saúde a superar os aspectos críticos que podem surgir ao mover pacientes crônicos do hospital para o território e que podem limitar (ou até mesmo impedir) a aplicação da atenção domiciliar.

Nossa experiência é focada principalmente em nutrição parenteral domiciliar (HPN), diálise peritoneal (PD) e antibioticoterapia parenteral ambulatorial (OPAT), mas existem muitas outras áreas terapêuticas onde o atendimento domiciliar é aplicável hoje e ainda mais em breve.

Nutrição parenteral

A Nutrição Parenteral (NP) é uma terapia que salva vidas fornecida através da administração intravenosa (IV) de nutrientes (como aminoácidos, glicose, lipídios, eletrólitos, vitaminas e oligoelementos), fora do trato gastrointestinal. A nutrição parenteral total (NPT) é quando a nutrição administrada por via intravenosa é a única fonte de nutrição que o paciente está recebendo.

Os principais efeitos adversos associados à PN podem ser decorrentes de anormalidades metabólicas, risco de infecção ou acesso venoso^associado10.

A transição da nutrição parenteral hospitalar para a baseada no território pode limitar/prevenir a exposição do paciente a infecções nosocomiais, mas também pode representar riscos significativos e vulnerabilidades adicionais do paciente se estas não forem sistematicamente monitoradas e abordadas.

Como resultado, os benefícios do tratamento da HPN podem ser prejudicados por complicações e eventos adversos^evitáveis11.

As formas como as organizações de saúde implementam a continuidade do cuidado têm um forte impacto na segurança dos programas da HPN.

Os riscos para a segurança do paciente no momento da alta podem ser altos e podem levar a uma alta taxa de retorno ao^hospital12. No entanto, esses problemas podem ser prevenidos com a adoção de estratégias adequadas e protocolos^claros13. Muitas vezes, as questões críticas que determinam a readmissão do paciente, aumentando o risco para sua segurança, são consequências diretas da falta de coordenação entre os sistemas territorial e hospitalar. Esses pontos críticos causam interrupções no fluxo, gestão e coordenação dainformação14.

As modernas tecnologias digitais (Figura 1) permitem a implementação de processos automatizados através da introdução de plataformas web para a coordenação de atividades fornecidas no domicílio do paciente (por exemplo, assistência de enfermagem, matérias-primas, compartilhamento de dados clínicos) e o gerenciamento de situações inesperadas com o possível envolvimento de clínicos hospitalares e/ou pessoal externo.

A Fig. 1. Tecnologias Digitais de Apoio ao Programa de Cuidados Domiciliares de Nutrição Parenteral.

Um serviço HPN eficiente e eficaz só pode ser prestado através da implementação de uma coordenação constante e atempada de todas as atividades, desde a tomada a cargo do paciente até à aquisição de matérias-primas e à gestão administrativa conexa de todo o processo.

A adoção de uma plataforma web projetada para apoiar esse processo permite:

• Gerencie o contínuo de cuidados em tempo real.
• Compartilhar informações na transição de hospital para casa e vice-versa.
• Proporcionar uma gestão integrada e ideal do paciente.
• Acompanhar a execução do serviço prestado.

PD: diálise peritoneal

Além dos benefícios já abordados oriundos do cenário da atenção domiciliar, a possibilidade de manejar pacientes com doença renal crônica submetidos a terapias de substituição renal em casa com diálise peritoneal (DP) é um recurso precioso que permite aos pacientes levar uma vida quase normal.

A tecnologia digital em rápida evolução agora abre as portas para inúmeras oportunidades, como monitoramento remoto de pacientes (RPM), enquanto realiza DP em casa com as últimas gerações de cicladores de PD (Diálise Peritoneal Automatizada – APD)¹⁵.

Durante o APD, o RPM com sensores sem fio permite uma aquisição constante de dados biométricos do paciente do ciclador durante toda a duração do tratamento (Figura 2). A equipe de saúde (médicos dedicados e enfermeiros de DP) pode ser designada e autorizada a acessar esses dados por meio de pc/tablets/telefones para monitorar o monitoramento dos tratamentos do paciente a qualquer momento, de todos os lugares.

A Fig. 2. Arquitetura do sistema APD.

Os ciclistas de nova geração hoje designados para o paciente em casa, podem se comunicar de forma autônoma com o Hospital (onde o centro clínico operacional se senta) e permitir a coleta de dados do paciente no final de cada tratamento único de DPA.

Os dados coletados do paciente, tanto biométricos quanto relacionados ao tratamento da DPA, são constantemente analisados pelo Sistema e podem ser transformados em alarmes/alertas para os profissionais de saúde responsáveis pelo manejo do paciente.

Médicos e enfermeiros podem verificar remotamente os dados do paciente e decidir alterar o regime/ prescrição de DP remotamente, se necessário.

O impacto da adaptação de tratamentos/prescrições médicas remotamente pode aumentar a adesão do paciente, otimizar os resultados dos pacientes e aumentar a segurança dos pacientes.

Além disso, evitar múltiplos acessos dos pacientes ao hospital de referência para revisar/alterar os tratamentos tem o potencial de reduzir a carga sentida pelas famílias que prestam cuidados em casa, melhorar a adesão ao tratamento e, por meio de loops de feedback em tempo real, melhorar o conhecimento por meio da educação individualizada.

Antibioticoterapia Parenteral Ambulatorial

O conceito de Terapia Antibiótica Parenteral Ambulatorial (OPAT) nascido no início da década de 1980 nos Estados Unidos com o objetivo de reunir uma redução de custos e uma melhoria na qualidade de vida do paciente resultante de uma menor estadia hospitalar e de um ambiente mais acolhedor e confortável ao redor do paciente 16

No entanto, para que o OPAT seja realizado de forma independente pelo paciente, as seguintes etapas devem ser garantidas:

• Correção da dosagem do medicamento e seus componentes.
• Ausência de contaminação ambiental.
• Taxa correta de administração.

Hoje é possível gerenciar a OPAT por meio de um processo domiciliar (Figura 3) e a adoção de tecnologias biomédicas modernas.

A Fig. 3. Processo baseado em casa OPAT

Com o uso dessas tecnologias inovadoras, pacientes/ cuidadores que não são capazes de misturar os antimicrobianos da maneira tradicional, podem ser treinados sobre o uso de dispositivos elastoméricos preenchidos assepticamente pré-misturados por fornecedores farmacêuticos externos.

Usando dispositivos de infusão contínua de 24 horas, antibióticos beta-lactâmicos como flucloxacilina, benzilpenicilina e piperacilina com tazobactam podem ser autoadministrados pelos próprios pacientes, evitando o hospital durante a terapia.

Pacientes idosos ou pacientes com problemas de destreza, pacientes em regimes complexos e multidrogas e aqueles para os quais os antibióticos beta-lactâmicos contínuos eram o tratamento preferido agora podem ser desospitalizados, fornecendo-lhes um dispositivo elastomérico, que contém um “balão” elastomérico: à medida que este esvazia ao longo do tempo, empurra suavemente o antimicrobiano através do conjunto de infusão intravenosa que transporta o medicamento do dispositivo para o cateter/porta, fornecendo uma taxa de fluxo confiável e precisa.

Tecnologias Digitais de Saúde Presentes e Futuras para o Gerenciamento de Infecções

As tecnologias digitais modernas são recursos valiosos para combater a propagação de infecções e apoiar a transição do hospital para a casa do paciente.

A implementação de dispositivos digitais, tanto no ambiente hospitalar quanto em casa, pode:

• Facilitar a identificação precoce do risco de infecção e permitir a intervenção imediata da equipe médica e de enfermagem.
• Permitir uma gestão mais prudente de antibióticos de amplo espectro, prevenir de forma mais eficaz a resistência aos antibióticos e melhorar o tipo e as dosagens da terapia antimicrobiana correta.
• Maximize a biossegurança do ambiente.
• Garantir a governança dos serviços terapêuticos prestados ao território, graças ao monitoramento do desempenho em tempo real.

Alguns exemplos dessas tecnologias são descritos nos parágrafos abaixo.

Plataforma Web de Vigilância de Infecções

Até alguns anos atrás, as atividades de vigilância de infecção eram realizadas por equipes médicas interdisciplinares que analisam dados extraídos de vários sistemas de informação hospitalar, como, por exemplo, o Prontuário Médico Eletrônico e/ou o Sistema de Informação Laboratorial (LIS).

Hoje, a emergência assistencial relacionada às infecções hospitalares causadas pela resistência aos antibióticos coloca em evidência as equipes de vigilância em saúde, que têm aumentado a necessidade de uma extração automatizada e mais frequente de um número crescente de dados clínicos não homogêneos.

Os provedores de sistemas de informação médica estão atrasados em relação à inovação na vigilância de infecções, o que levou muitas organizações de saúde a se equiparem com ferramentas específicas para vigilância e controle avançado^{de infecções17}.

Uma plataforma de vigilância de infecção específica deve ser capaz de coletar dados de forma transparente de qualquer sistema de informação existente dentro de uma organização de saúde: registro de admissão, alta e transferência de pacientes, laboratório de microbiologia, salas de cirurgia, equipamentos médicos, radiologia, etc.

Os dados coletados são processados por algoritmos capazes de detectar imediatamente riscos potenciais, tais como:

• Presença, em tempo específico, de dois ou mais casos de microrganismo infeccioso detectados em pacientes internados na mesma enfermaria.
• A readmissão de um paciente que teve uma infecção grave no ano passado.

Após a ocorrência de cenários de risco potencial de infecções, o pessoal de vigilância é prontamente notificado para que possam ser tomadas as precauções adequadas para evitar o surgimento de aglomerados epidêmicos.

Além disso, esses sistemas também podem fornecer suporte válido na administração antimicrobiana. Como exemplo, a prescrição de um antibiótico de amplo espectro pode ser prontamente interrompida em favor de uma droga direcionada assim que o laboratório gerar um relatório válido confirmando que um microrganismo patogênico específico foi identificado.

A Fig. 4. Esquema de funcionamento da plataforma de vigilância de infecções da ICNet

Tal plataforma pode trazer grandes benefícios dentro de uma unidade de saúde, como a redução de Infecções do Sítio Cirúrgico (ISC)¹⁸, a redução da carga de trabalho da equipe devigilância de infecções19 e a diminuição significativa da prescrição de antibióticos de amplo espectro20 e do uso de antibióticos em^geral21.

A adoção de uma plataforma específica para a vigilância de infecções permite maior controle no manejo dos pacientes e, consequentemente, favorece a possível movimentação do hospital para o território, por exemplo, para o tratamento de pacientes crônicos e/ou para a fase pós-cirúrgica.

Dispositivos para Higienização de Salas Usando Tecnologia de Iluminação

Embora o fornecimento de terapias na casa do paciente forneça todas as vantagens descritas nos parágrafos anteriores, o ambiente doméstico pode não ser capaz de garantir condições adequadas de biossegurança. Por esse motivo, no caso de pacientes particularmente delicados ou críticos, poderia ser útil a adoção de um sistema que permitisse a higienização contínua dos ambientes.

Algumas tecnologias muito promissoras têm sido desenvolvidas com base no conceito de sanitização contínua utilizando frequências de luz visível, sem emissão zero de radiação ionizante, que, ao iluminar as salas, as sanitizam continuamente. Essas tecnologias são projetadas para fornecer higienização sem esterilizar o ambiente e controlar a proliferação de bactérias e vírus que atuam em sinergia com a resiliência natural do sistema imunológico humano.

Esta tecnologia baseia-se nas seguintes^premissas22:

• Evite “recontaminação”. “Recontaminação” é o restabelecimento de uma população microbiana potencialmente patogênica em ambientes que já foram tratados com desinfetantes químicos; como você pode facilmente imaginar, uma vez que uma superfície ou um ambiente tenha sido tratado através de sistemas de higienização física ou química, é inevitável que ele seja recontaminado assim que os seres vivos começarem a visitá-lo.
• Contrariando o fenômeno do “resistome” (o resistome é o material genético trocado entre microrganismos que permite a aquisição de informações genéticas favorecendo a resistência aos antibióticos). O uso imprudente de desinfetantes e antibióticos favorece a fixação em diferentes populações de microrganismos e mutações que os protegem em detrimento dos sensíveis. Dessa forma, eles ocupam espaços de vida cada vez maiores e se tornam fixos.
• Conceito de antagonismo competitivo. Não elimina todos os microrganismos de forma descontrolada, mas, embora elimine germes patogênicos, favorece o estabelecimento de colônias estáveis de “probióticos.
• A tecnologia é “customizável”, pode ser calibrada para garantir a eficácia exigida por ambientes com diferentes níveis de risco microbiológico.

Esta tecnologia foi considerada eficaz em diferentes tipos de bactérias GRAM+ e GRAM-, vírus (incluindo SARS-Cov-2), fungos, esporos e fungos, tanto em testes in vitro como in^vivo23.

Simplesmente substituir as luzes por este tipo de dispositivo permitirá aumentar o nível de biossegurança dos ambientes, reduzindo quaisquer riscos residuais de contaminação e maximizando sua eficácia.

Além disso, essas tecnologias podem ser integradas com sensores IoT alimentados pela rede Ethernet (PoE = Power over Ethernet) que oferecem as seguintes vantagens:

• Conexão de baixa tensão, fácil instalação.
• Integra a tecnologia de luz sanitizante descrita acima.
• Detecção de presença, temperatura, umidade, voc (Composto Orgânico Volátil), luz ambiente, CO2.
• Integrar luzes indicadoras para suportar muitos casos de uso.
• Eles permitem identificar e mostrar o nível de ocupação de uma sala, definir ciclos de saneamento, gerenciar caminhos clínicos e alertas.

Orquestração do Processo de Cuidados de Saúde

Sempre que uma via clínica é transferida do hospital para o território, é necessário adotar ferramentas que garantam sua governança, ou seja, ferramentas que permitam a execução efetiva e oportuna, e sincronizar as atividades entre todos os operadores envolvidos, aumentando a eficiência relacionada.

A Fig. 5. Resultados da aplicação de luzes Biovitae em bactérias.

A Fig. 6. Resultados da aplicação de luzes Bioviae em vírus.

Esse nível de sincronização – ou “orquestração” – é alcançável graças ao uso de camadas tecnológicas já disponíveis hoje:

1. Um repositório comum onde agregar todos os dados clínicos coletados.
2. Um esquema semântico comum que garante a manutenção do significado dos dados durante as interações entre todos os operadores e sistemas envolvidos.
3. Um meio pelo qual os vários sistemas de informação são capazes de compartilhar não apenas dados e informações, mas também elementos contextuais, como eventos e metadados (ou seja, dados relacionados a dados que fornecem descrição do contexto).
4. A descrição das interações entre todos os operadores envolvidos através de uma notação padrão permitindo uma descrição correta e precisa do processo e sua implementação e sincronização.

Através desta^abordagem24, será possível implementar uma ferramenta centralizada e integrada através da qual o cuidado dos pacientes em casa: uma vez que um paciente tenha sido enquadrado em uma das possíveis vias de atendimento domiciliar, será suficiente criar uma nova instância da via orquestrada apropriada e todos os sistemas e operadores envolvidos serão prontamente e em tempo hábil informados sobre o que se espera que eles façam.

Além disso, será possível analisar os desempenhos do processo em tempo real: será possível detectar quaisquer gargalos, medir o tempo de execução de cada caminho e medir constantemente os Indicadores de Desempenho Principais (KPI) específicos para verificar se o serviço fornecido está alinhado com os requisitos.

A Fig. 7. Camadas digitais que compõem um sistema inteligente de automação em saúde.

Conclusões

As doenças infecciosas podem ser controladas e, espera-se, prevenidas por meio da implementação de programas globais de vigilância e educação nas unidades de saúde e da conscientização da população em geral.

além disso, o investimento global claro, o desenvolvimento e a adoção de tecnologias digitais podem apoiar o sistema de saúde e os provedores de saúde em todo o mundo para reduzir/gerenciar as HAIs e, ao mesmo tempo, aumentar/garantir gramas para pessoas bem educadas/enlayers já disponíveis hoje: prevenir/controlar o acesso de infecções aos pacientes progredidos de cuidados domiciliares.

A Fig. 8. Modelo BPMN de via de saúde focado em pacientes diabéticos inscritos em um programa de APD.