Tétano em vítimas de guerra no Afeganistão – Lição do campo

O tétano é uma infecção aguda, potencialmente fatal, não transmissível, caracterizada por espasmo da musculatura esquelética generalizada, que pode evoluir para insuficiência respiratória ¹.

O patógeno causador, a bactéria formadora de esporos Clostridium tetani, é comumente encontrado em solo contaminado e pode entrar no corpo através de corte ou abrasão. Feridas com uma quantidade significativa de lesão tecidual são mais propensas a promover a germinação de esporos. Bacilos de tétano liberam tetanoespasmina, uma toxina potente que se liga a gangliosídeos dentro dos terminais nervosos locais e prossegue para os chifres ventrais da medula espinhal ou chifres motores dos nervos cranianos. O efeito líquido é a inativação da neurotransmissão inibitória dessas vias neuronais, o que resulta em aumento do tônus muscular e instabilidade autonômica generalizada. A síndrome clínica que se segue inclui espasmos corporais generalizados, insuficiência respiratória aguda e instabilidade hemodinâmica e pode durar de 4 a 6 semanas. O manejo de casos graves requer suporte de terapia intensiva e a taxa de mortalidade é altamente impactada pela variabilidade geográfica ^2,3.

O tétano raramente ocorre em países desenvolvidos graças a programas de vacinação generalizados e recomendações de profilaxia. Em países devastados pela guerra, como o Afeganistão, pelo contrário, o tétano ainda representa uma ameaça para a população. Por um lado, apesar da disponibilidade de uma vacinação eficaz e barata desde a década de 1930, os programas de vacinação ainda são escassos no país, especialmente em áreas remotas. Por outro lado, infelizmente, os civis afegãos estão constantemente expostos a um grande risco de se envolverem em explosões, minas terrestres e outras lesões propensas ao tétano, considerando o cenário violento não escalonante. De acordo com o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) e a Organização Mundial da Saúde (OMS), a cobertura de imunização estimada com a vacina Diphtheria Pertussis-Tetanus (DPT) no Afeganistão em 2016 foi de apenas 73% com a primeira dose, enquanto a cobertura com a terceira dose foi de apenas 65%^4,5.

Após décadas de guerra, o sistema público de saúde afegão ainda tem lacunas consistentes, e grande parte da população não tem acesso a esse serviço. Além disso, as unidades de saúde são limitadas em número e nível de cuidados oferecidos. Unidades de Terapia Intensiva (UTI) fornecidas por ventilação mecânica são raras também nas principais cidades do país. Por fim, a falta de uma educação adequada em saúde entre a grande maioria da população impede que as pessoas acessem os serviços básicos de saúde, mesmo quando disponíveis. A Emergency é uma organização não governamental italiana (ONG) que fornece assistência médica gratuita e de alta qualidade às vítimas de guerra, pobreza e minas terrestres sem qualquer discriminação de gênero, política ou religiosa, além de treinar o pessoal médico local. Desde1999, a EMEGENCY ‘ngo gere três hospitais no país (Cabul, Lashkar Gah e Anabah) e uma rede de 42 postos de primeiros socorros. O Hospital de Cabul é uma instalação de 100 leitos com uma UTI de 6 leitos fornecida por ventilação mecânica. Como centro cirúrgico de guerra, os critérios de admissão incluem trauma penetrante e todos os pacientes traumatizados em condições de risco de vida ⁶.

Nos últimos 6 meses, um total de 4 pacientes com tétano (n° 1 adultos, n° 3 crianças) foram registrados em torno de todos os projetos executados pela Emergency ‘NGO no Afeganistão. A mediana de idade foi de 15 anos (mín. 10, máx. 30). Todos os doentes não tinham antecedentes de vacinação prévia conhecida contra o tétano. Destes, 3 foram inicialmente admitidos em Lashkar Gah e 1 em Cabul devido a ferimentos de guerra nas pernas, incluindo 3 estilhaços machucados lacerados e 1 ferimento de bala penetrante. Todos os diagnósticos foram sugeridos pela história recente de exposição a condições favoráveis ao tétano e pelo quadro clínico atual caracterizado por sinais e sintomas de espasmos musculares, rigidez muscular e dor. Não foram realizados testes laboratoriais confirmatórios.

As estratégias de gestão adotadas consistiram em:

1. Um cuidado imediato da ferida para remover detritos ou objetos estranhos que podem estar abrigando bactérias em condição de anaerobiose.
2. Tratamento antibiótico ativo contra Clostridium tetani.
3. Outras terapias de suporte, incluindo tratamentos para fornecer assistência respiratória e reduzir os espasmos musculares.
4. Administração de terapia antitoxina para imunização passiva e vacinação com uma vacinação padrão contra o tétano para ajudar o sistema imunológico no combate às toxinas

Considerando as dificuldades de transferência de pacientes críticos ao longo do país em um cenário de guerra, apenas 1 paciente com tétano grave conseguiu ser transferido do Gah de Lashkar para a UTI de Cabul. Ao final, 2 pacientes de 4 finalmente tiveram acesso à nossa UTI. A taxa de mortalidade foi de 25% (1 morte em Lashkar Gah).

Alguns pontos interessantes sobre o manejo do tétano foram levantados a partir de nossa experiência no campo.

Em primeiro lugar, apesar de nosso grande volume de pacientes com feridas propensas ao tétano, essa condição permanece bastante rara se um desbridamento agressivo dos tecidos moles for realizado imediatamente e se o paciente receber antibióticos profiláticos padrão de acordo com nosso protocolo local (Ampicilina mais/menos Cloranfenicol mais/menos Metronidazol). No entanto, considerando a falta de um sistema de atendimento de emergência fora do hospital e o cenário inseguro para o transporte, especialmente de áreas remotas, a maioria dos nossos pacientes está se apresentando no hospital muito abaixo da “hora de ouro”. De fato, nossa recente série de casos de tétano de 6 meses sustenta que o tempo de lesão é um fator de risco relevante para essa condição. Isso poderia ser explicado não apenas pela chance de germinação de esporos ao longo do tempo, mas também pelas condições gerais do paciente que podem de alguma forma promover esse processo. A hipoperfusão tecidual em pacientes com sangramento submetidos a uma longa jornada até nossas instalações pode facilitar ainda mais um ambiente anaeróbico local que pode estimular a germinação de esporos.

Outra consideração diz respeito ao manejo geral dos casos mais graves de tétano. A UTI é essencial assim que as condições clínicas se deterioram, e pouco pode ser feito sem ventilação mecânica e monitoramento contínuo de todos os parâmetros. Portanto, a identificação precoce desses casos e a transferência imediata para um hospital de UTI é o primeiro passo na cadeia de sobrevivência. Infelizmente, no Afeganistão, esta operação não vem sem riscos (falta de serviços de ambulância adequados e pessoal treinado, as preocupações de segurança relacionadas às infraestruturas do país e a chance de passar por zonas ativas era) e na maioria das vezes o equilíbrio entre benefícios e riscos está pesando em relação a este último. Expor um paciente com tétano gravemente crítico a uma transferência em condições de segurança e proteção não é evidente, especialmente considerando o cenário de baixo recurso e o resultado limitado esperado desses pacientes. Em um caso, nossa equipe decidiu correr o risco de transferir de Lashkar Gah para Cabul (a mais de 700 km de distância) um menino de 10 anos que se apresentou em nossas instalações após 5 dias do início dos sintomas do tétano. Após 1 semana de internação no Hospital Lashkar Gah, as condições da criança se deterioraram rapidamente, apesar do tratamento médico completo estar em andamento e uma traqueostomia já ter sido realizada. O consentimento do pai foi obtido antes da transferência, explicando muito bem que se tratava de uma tentativa compassiva e que os pacientes não teriam sobrevivido sem uma nova melhoria do nível de cuidados (paralisia e ventilação mecânica) e que o filho poderia ter morrido durante a viagem. Serviço de ambulância aérea com aeronaves pressurizadas notavelmente não está disponível no país. Como esperado, durante a jornada de 14 horas de ambulância, a equipe enfrentou vários desafios. Por fim, o paciente foi internado no Hospital de Cabul e, após mais de 30 dias de UTI, recebeu alta com vida.

A história natural da doença é muitas vezes muito longa: 4 a 6 semanas. Não considerar isso pode levar a mudanças excessivamente rápidas e abruptas no plano de tratamento (que devem ser evitadas) e profunda frustração da equipe médica.

O plano médico deve ser adaptado principalmente ao suporte respiratório e hemodinâmico, juntamente com a prevenção e o tratamento de complicações de longa permanência na UTI. Na verdade, o plano não deve ser reduzido a rápido e prematuro, apesar das expectativas naturais do pessoal ⁷. Este ponto é particularmente relevante em um hospital fornecido por apenas 6 leitos de UTI que está gerenciando regularmente vítimas em massa ⁸.

Em conclusão, o tétano é uma doença evitável que, infelizmente, representa uma ameaça no Afeganistão, tanto pela falta de uma estratégia preventiva eficaz quanto pela falta de leitos de UTI ventilados e gratuitos no país. Um amplo programa de vacinação deve ser fortemente apoiado, independentemente da diminuição do apoio financeiro e do interesse pelo país pela comunidade internacional após agosto de 2021. Na fase atual, uma abordagem cirúrgica agressiva para as feridas propensas ao tétano, juntamente com a antibioticoterapia preventiva empírica, são as principais medidas profiláticas a serem tomadas regularmente⁹. Considerando os desafios e os custos do manejo de casos graves de tétano em um ambiente de poucos recursos, a vacinação precoce e a imunoglobulina, quando viáveis e sustentáveis, devem ser administradas a todos os pacientes10. mas especialmente naqueles com fatores de risco adicionais (apresentando após 24 horas de lesão, em condições precárias).