Proposta de Modelo Multidisciplinar de Serviço Integrado para Assumir o Controle das Mulheres Vítimas de Mutilação Genital Feminina

1. Introdução

Do cinturão subsaariano que se estende da costa atlântica ao Chifre da África, o fenômeno da mutilação se espalha globalmente, pontilhando o planeta com tradições rituais perpetuadas no corpo feminino ^1,2.

As estimativas retratam uma população de mais de 200 milhões de meninas e mulheres vítimas de MGF em todo o mundo, e mais de 3 milhões de meninas a cada ano são afetadas pela ameaça de mutilação ^3,4.

No entanto, a ilegalidade da prática, duramente condenada pela União Europeia, não é suficiente para impedir a sua difusão: existem de facto cerca de 600 000 mulheres a viver na Europa, em cujos corpos se destacam as marcas indeléveis impressas pela observância desta prática ⁵.

A comunidade europeia, devido aos fenómenos migratórios substanciais, está impregnada de uma multiétnica que, compreensivelmente, arrasta consigo a sua própria e variada bagagem de tradições populares que, no caso da MGF/C, resultam na ablação parcial ou total da genitália externa.

Esses costumes aumentam o risco de complicações físicas, mentais e sexuais a curto e longo prazo ⁶, alterando irreparavelmente a anatomia e a fisiologia do corpo. A idade de submissão varia desde a primeira semana de vida até a idade adulta, mas a tradição da excisão ocorre principalmente em menores, especialmente entre as idades de três e oito anos ^7,8.

Em 2018, a OMS publicou um manual clínico sobre mutilação sexual feminina para melhorar os conhecimentos, atitudes e habilidades dos profissionais de saúde na prevenção e manejo de complicações relacionadas a essas práticas ⁹.

Em geral, deve-se notar que a vontade política da comunidade internacional tem crescido significativamente, a fim de impulsionar as ações em direção a um fim total da prática, dramaticamente difundida em todo o mundo.

As Diretrizes Nacionais e Internacionais recomendam a implementação de uma gestão multidisciplinar (já testada no resto da Europa) que se expressa, a nível regional, através da proposta de um modelo (Hub- Spoke) de serviço integrado e multidisciplinar para prestar assistência às vítimas de Mutilação Genital Feminina, a fim de satisfazer a complexidade das necessidades expressas pelas mulheres atendidas: uma população feminina vulnerável e desfavorecida em termos de acesso aos cuidados ^10,11,12.

2. Metodologia ……………………………………………………………………………………………………………………..

Levando em conta os pedidos feitos pelo Ministério da Saúde para a identificação de centros de referência para diagnóstico, tratamento multidisciplinar e combate às práticas mutilatórias, juntamente com as inúmeras iniciativas que a ASL Cidade de Turim promoveu, em novembro de 2021 foi aberto um serviço dedicado à MGF no novo Centro Multidisciplinar de Saúde Sexual (Ce. Mu.S.S.).

Ce.Mu.S.S. nasceu como o primeiro e único centro na Itália com esta estrutura: baseado no modelo anglo-saxão liderado por enfermeiros, é organizado a partir da unificação dos três centros IST da Cidade Metropolitana de Turim com uma pegada multi-especialista.

O serviço de MGF, localizado dentro do Ce.Mu.S.S., adapta-se plenamente ao modelo multidisciplinar: ele fornece, de fato, a presença de dois ginecologistas, um legista e uma parteira que, em colaboração com a equipe de enfermagem, com psicólogos e mediadores culturais já presentes no Ce.Mu.S.S., são capazes de prestar assistência de alto nível na prevenção, diagnóstico e tratamento da MGF, bem como propor intervenções de educação em saúde sexual na população-alvo de mulheres e em geral.

O serviço visa prestar serviços de diagnóstico e tratamento (desinfibulação e reconstrução dos órgãos genitais, juntamente com apoio psicológico às mulheres vítimas de MGF), bem como promover o contraste com a prática através de atividades específicas de prevenção para a população em risco, cursos de formação para profissionais de saúde e com a produção e divulgação de material informativo específico para a cidadania.

O centro de MGF tem um papel central na definição das relações com as autoridades locais que lidam com o fenômeno e seu principal objetivo é estruturar a implementação de uma rede entre o território e os centros de parto, para poder auxiliar as mulheres vítimas de MGF em sua vida sexual e familiar, durante o período antes e após o parto.

Para cumprir este propósito, as cinco reuniões realizadas em Turim entre abril e maio de 2022 presididas pela Amref Health Africa Itália no âmbito do projeto “P-ACT: caminhos de ação contra o corte de direitos” financiado pelo Fundo de Asilo, Migração e Integração (FAMI) do Ministério do Interior revelaram-se fundamentais.

No final das nomeações acima mencionadas, que foram atendidas pelas realidades de saúde e associativas envolvidas na luta contra a MGF a nível regional, foi definido um primeiro esboço do “Protocolo para o lançamento de uma rede territorial de prevenção e contraste com a MGF em Turim”, que estabelece objetivos, papéis e responsabilidades das várias autoridades locais, bem como compromissos, incluindo econômicos, a serem submetidos à atenção das instituições.

A concretização dos principais objetivos da Rede Territorial foi possível graças ao envolvimento ativo das várias entidades participantes que participaram nos eventos de formação co-organizados e agendados durante as reuniões e fornecidos pelo sistema de Ensino à Distância (DL).

A formação adequada dos envolvidos desempenha um papel fundamental na interceptação precoce de riscos, lançando as bases para a estruturação de um sistema social e de saúde mais sustentável, mais justo e menos precário, no qual o direito à saúde não seja desconsiderado, mas assuma um papel prioritário no sistema de alocação de recursos. Significativo a esse respeito é o exemplo do contexto de saúde parisiense: apesar da ausência de um sistema padronizado para assumir o controle das mulheres com MGF, emerge
que a proposta de um serviço personalizado, multidisciplinar e multi-especializado para mulheres que vivem com MGF é um dever de saúde pública, conforme declarado pela Federação GAMS (Groupe pour l’metabolition des Mutilations Sexuelles Féminines) ^{11, 13, 14}.

3. Resultados

Os exemplos internacionais apoiados pelas Diretrizes Internacionais mostram que a única abordagem possível para a MGF é multidisciplinar e integrada. Tendo em conta o contexto urbano de Turim e as estruturas territoriais que já existem e já operam no campo da MGF, o centro aberto no Ce.Mu.S.S. desempenha o papel de um centro e gerencia atividades destinadas ao envolvimento das partes interessadas, treinamento de pessoal e cuidados médicos e cirúrgicos, se necessário, para mulheres vítimas de MGF.

Os serviços presentes no território (Spoke) permitem um sistema bidirecional que enxerga a convergência das mulheres em relação ao centro de saúde e a divergência dele em relação às demais entidades que fazem parte do modelo. Isso melhora e facilita não apenas o acesso dos usuários ao centro, mas também a oportunidade de se conectar com as vítimas de MGF, oferecendo-lhes apoio e assistência valiosos em vários momentos e estágios de suas vidas.

Em particular, os serviços de saúde responsáveis pelo primeiro nível de assistência e interceptação de mulheres vítimas de MGF são consultores, clínicos gerais (GP), hospitais e serviços contra a violência sexual.

O serviço de MGF do Ce.Mu.S.S. visa atuar como um HUB a ser referido no caso de os serviços territoriais precisarem de uma intervenção especializada, como reparo cirúrgico (por exemplo, desinfibulação e/ ou reconstrução do clitóris). Além disso, os serviços comunitários podem responder a uma necessidade específica da mulher em termos de assistência social ou apoio psicológico, o que requer uma gestão mais aprofundada e estruturada a longo prazo e para a qual o centro central está disponível para encaminhamento.

Paralelamente aos serviços de saúde, os órgãos associativos são entidades estruturadas que entram em contato com as mulheres também por meio do Anello Forte, rede antitráfico do Piemonte e Valle d’Aosta ¹⁵.

Este projeto, financiado graças ao plano de ação nacional contra o tráfico e a exploração grave, permitiu a construção de um sistema de serviços como unidades móveis, o número gratuito, os balcões, os Centros de Acolhimento Extraordinário (Cas) e o Sistema de Proteção para requerentes de asilo e refugiados (Sprar).

Estes têm estado envolvidos, a vários níveis, no projeto da Amref Health Africa – “P-ACT: caminhos de ação contra o corte de direitos” – permitindo assim uma troca frutífera de contactos e a definição de procedimentos padronizados para o envio e acolhimento de mulheres vítimas de MGF, bem como para a comunicação de qualquer risco de recorrência desta prática em recém-nascidos.

Os serviços territoriais que participaram das reuniões presididas pela Amref propuseram delegar uma figura que pudesse interagir sistematicamente com o Serviço MGF do Ce.Mu.S.S. a fim de definir relações de constante atualização, troca e compartilhamento.

Uma das colaborações mais próximas do Centro de MGF foi definida com os assistentes sociais do Serviço Social Corporativo da cidade ASL de Turim para os quais uma pessoa de contato foi nomeada. Essa pessoa será dedicada às atividades do Centro de MGF e será consultada em caso de questões particularmente sensíveis, envolvendo situações menores ou subjacentes de violência de gênero.

Devido à implicação da MGF no pedido de estatuto de refugiado político, o papel dos assistentes sociais e dos médicos legistas é crucial para gerir melhor a relação com a mulher e a sua família, garantindo a proteção não só da sua segurança e direitos, mas também do cumprimento da legislação italiana.

O Serviço FGM é assim colocado no centro de um gráfico ideal (Figura 1) em cujos extremos encontramos, como pétalas de uma flor, os serviços territoriais que podem interceptar e consequentemente levar ao conhecimento do Serviço um caso particular ou, vice-versa, receber do Ce.Mu.S.S. relatórios específicos para intervenções sociais ou de saúde padronizadas destinadas ao paciente.

Ao aplicar o sistema expresso na Figura 1, concebido a partir das ideias surgidas nas oficinas organizadas pela Amref e a partir da discussão com os serviços internacionais que já atuam no campo, é possível, portanto, garantir a personalização do cuidado ao paciente. Além disso, o sistema garantirá a sustentabilidade a longo prazo da intervenção (educacional, saúde, psicológica, social) implementada e a abrangência em relação a todas as necessidades que um fenômeno tão complexo como a MGF implica.

Fig. 1. Modelo de Serviço Multicêntrico e Multidisciplinar para Mulheres com MGF.

Algumas das conquistas incluem atividades de treinamento organizadas pelo Serviço de MGF e direcionadas a diferentes categorias de assistentes sociais e de saúde.

Estes permitiram melhorar a conscientização e o compartilhamento de conteúdos e estímulos para uma abordagem menos superficial e mais competente da assistência à saúde. Especificamente, o envolvimento do GP e da equipe da sala de emergência obstétrica e ginecológica permitiu a construção de vias não apenas para diagnóstico e tratamento, mas também para prevenção. Desta forma, chama a atenção para o fenômeno mutilatório já no primeiro contato com a mulher, para que ela tenha tempo e ferramentas para refletir consciente e livremente, lembrar e decidir respeitando seu próprio corpo e saúde. É essencial desvincular a associação “primeiro contato = urgência” típica do acesso das mulheres à MGF e também estabelecer as bases para um diálogo construtivo e acolhedor sobre o tema da MGF. Essas bases devem ser estabelecidas já na adolescência e, em qualquer caso, esperançosamente antes do início da atividade sexual.

Esta abordagem “preventiva” e não “intervencionista” expressa o seu valor não só para as mulheres já vítimas de MGF, mas também em recém-nascidos e em todas as gerações de raparigas em risco de perpetuação do fenómeno, tanto nos países de origem como na Europa.

No plano social, por outro lado, a formação de educadores, psicólogos, assistentes sociais e, em geral, de todos os envolvidos a nível local dentro de cooperativas ou associações em contacto com a população migrante, contribuiu exponencialmente para o aumento do número de acessos e visitas prestados pelo Serviço de MGF no segundo semestre de 2022. Este fato confirma o sucesso do diálogo Hub-Spoke na gestão da MGF.

4. Limitações

O tema da MGF ainda é pouco conhecido e a maioria dos profissionais, especialmente na área da saúde, carece de habilidades para lidar com ele. Essa falta leva a um serviço inadequado e deficiente, bem como a uma dificuldade inerente e concreta na construção de vias clínicas diagnósticas significativas. Embora em Turim exista um serviço muito especializado, como o aberto no Ce.Mu.S.S., no nível territorial isso não se traduz com tanto imediatismo. Isto atrasa – se não compromete – a definição de vias integradas e a gestão de casos menos complexos pelos serviços já existentes.

Esta limitação pode ser superada através das amplas intervenções de formação organizadas pelo Serviço de MGF e Amref Health Africa, mas irá atrasar significativamente a implementação do modelo hub-spoke.

Além disso, a formação de uma rede territorial não é suficiente para o funcionamento a longo prazo das relações entre o território e a instituição. Portanto, também é necessário definir papéis em relação à necessidade de interação com as instituições para possibilitar a discussão sobre a alocação de recursos destinados ao combate à MGF. Para tanto, é imprescindível a definição de um lead subject supralocal/regional e a formalização de um comitê permanente multidepartamental e interinstitucional de prevenção e combate à MGF. Estes objectivos são também mencionados no projecto de protocolo elaborado pelos actores que participaram nas reuniões com a Amref Health Africa em Turim entre Abril e Maio de 2022.

5. Conclusão

Os planos nacionais e o investimento regional para abrir um serviço dedicado à luta e gestão da MGF no Centro de Saúde Sexual precisam de um contexto de área com o qual interagir.

O Ce.Mu.S.S. é um excelente exemplo de uma realidade multidisciplinar a partir da qual definir caminhos para a partilha do fardo resultante da gestão deste fenômeno.

Dentro do serviço de MGF existem especialistas responsáveis pela gestão dos casos clínicos mais complexos e pela organização de cursos de formação e consultoria dirigidos às autoridades locais.

A implementação deste serviço concebido com base no modelo Hub-Spoke e descrito nos resultados do projeto de pesquisa, responde concretamente às necessidades que emergiram da análise cuidadosa das necessidades realizadas a nível regional sobre a MGF. O contexto territorial com o qual interagir é o recurso identificável nos serviços territoriais capilares (Spoke) que permitem a convergência das mulheres para o centro de saúde (Hub). O Hub é reconhecido pela equipe multidisciplinar de ginecologistas, obstetras, urologistas, médicos forenses, sexólogos, psicólogos e mediadores culturais que compõem o ambulatório de MGF localizado dentro do Ce.Mu.S.S.

Assumir o comando desses casos seria personalizado, sustentável e completo em relação a todas as necessidades que um fenômeno tão complexo implica.

Um fenômeno, o da MGF, que, em última análise, reflete uma profunda e atávica desigualdade de gênero em nível mundial entre homens e mulheres e a violência contra mulheres e meninas.