Patent och vacciner mot covid-19

Inledning

Covid-19-pandemin har inneburit en stor utmaning för det farmaceutiska innovationssystemet.

2020 var omfattande nedstängningar det enda effektiva verktyget för att begränsa spridningen av viruset. Under det året krävde pandemin 2 miljoner liv och orsakade en massiv global recession. Regeringarna stod inför en tragisk kompromiss mellan folkhälsa och nationalinkomst och var desperata efter effektiva behandlingar. Alla medicinska innovationer som kunde bidra till att förebygga eller bota sjukdomen ansågs vara ovärderliga.

Med så mycket på spel levererade det farmaceutiska innovationssystemet onekligen. Det första Covid-19-vaccinet godkändes i december 2020, bara 10 månader efter att pandemin brutit ut. (Som jämförelse kan nämnas att den genomsnittliga tiden för godkännande av nya läkemedel överstiger 10 år). Under de följande månaderna har flera andra vacciner blivit tillgängliga. På senare tid har antivirala läkemedel utvecklats som verkar vara effektiva mot Covid-19-sjukdomen, och även de godkänns i rekordfart.

Till en början var produktionskapaciteten för covid-19-vacciner naturligtvis liten. Under första halvan av 2021 kämpade även rika länder för att skaffa vaccinerna, och de fattiga var nästan helt uteslutna. Men på några månader har saker och ting förändrats. Vid utgången av 2021 kommer mer än 10 miljarder doser att ha producerats över hela världen.

I dag har rika länder tillräckligt med doser för att vaccinera hela sin befolkning, och vacciner har börjat levereras till medelinkomstländer och fattiga länder.

I takt med att vaccinationskampanjerna fortskrider håller ekonomierna på att återhämta sig. I många regioner kommer nationalinkomsten att ha återgått till nivåerna före pandemin i slutet av 2021, eller högst under första halvåret 2022.

Det här låter som en framgångssaga. Ändå har Covid-19-pandemin gett upphov till en het debatt om läkemedelsinnovation och hur den organiseras och främjas. Kärnan i denna debatt är den roll som det immaterialrättsliga skyddet för vacciner och läkemedel spelar. Kommentatorer, forskare och regeringar har föreslagit ett avstående av immateriella rättigheter på Covid-19 vacciner och de nya antivirala läkemedel som kommer att finnas tillgängliga snart. Hittills har man dock inte kommit överens om något sådant undantag.

I denna artikel granskas den politiska debatten och diskuteras möjliga reformer av det nuvarande systemet för läkemedelsinnovation.

De sociala kostnaderna för patent

Ett patent ger en uppfinnare ensamrätt att tillverka, använda eller sälja uppfinningen under en tidsperiod, vanligen 20 år från dagen för patentansökan. Denna ensamrättsperiod ger ofta uppfinnaren ett visst marknadsinflytande. När detta marknadsinflytande utövas i syfte att maximera uppfinnarens vinst, resulterar det i allmänhet i en minskning av produktionen och en ökning av priserna. Minskad produktion innebär att konsumenterna kommer att konsumera mindre, och prishöjningarna innebär att de kommer att betala mer för det de konsumerar. Dessa effekter utgör de största sociala kostnaderna för patent.

Rika länder

I rika länder har de sociala kostnaderna för patent på vacciner mot covid-19 varit milda jämfört med andra läkemedelspatent och med vaccinernas värde. För att underbygga detta påstående överväger jag i sin tur pris- och produktionseffekterna av patenten på vacciner mot covid-19.

Pris

Patent på nya läkemedel leder ibland till orimliga priser som avsevärt kan begränsa tillgången till läkemedlen. Till exempel, när hepatit-C läkemedlet sofosbuvir först lanserades 2013, var det prissatt till mer än $ 80.000 per behandling. Med en produktionskostnad som uppskattades till mindre än 150 dollar motsvarade detta en priskostnadsmarginal på över 50 000%.

När det gäller vaccinerna mot covid-19 förefaller pris- och kostnadsmarginalerna vara mycket lägre. De exakta produktionskostnaderna per dos är okända, men enligt en rimlig uppskattning ligger de på 1-3 euro. Priserna varierar från vaccin till vaccin. Oxford/AstraZeneca-vaccinet påstås vara prissatt enligt de avtalsklausuler som Oxfords universitet har ålagt AstraZeneca. Priset är faktiskt cirka 3 euro per dos. Janssen-vaccinet kostar cirka 7 euro per dos, med en prismarginal i storleksordningen 100%. De viktigaste mRNA-vaccinerna, Moderna och BioNTech/ Pfizer, är dyrare. Till exempel Moderna priset är nu enligt uppgift nära € 25 per dos, vilket skulle innebära en priskostnadsmarginal på cirka 1.000%. Detta är högt, men 50 gånger lägre än för sofosbuvir.

Med tanke på vaccinernas enorma samhälleliga värde är dessa priser allt annat än exploaterande. För ett land som Italien, som i slutet av 2021 kommer att ha köpt omkring 100 miljoner doser, kommer de totala utgifterna att vara mindre än 2 miljarder euro. Detta är ungefär samma ekonomiska kostnad som bara en vecka av den relativt milda lockdown vi upplevde under våren 2021. Det verkar därför som om de ekonomiska fördelarna med vaccinerna är en stor del av kostnaderna, även om man inte tar med värdet av räddade människoliv i beräkningen. Italien skulle utan tvekan ha varit berett att betala mycket mer för vaccinerna än vad det faktiskt betalade.

Man undrar varför då priserna inte är högre. Det finns flera möjliga svar på denna fråga. För det första prissätts Oxford/AstraZeneca-vaccinet till självkostnadspris på begäran av Oxfords universitet, som ursprungligen utvecklade vaccinet. På samma sätt erhöll andra vacciner betydande offentliga medel under den uttryckliga eller underförstådda förutsättningen att priset skulle ha hållits på rimliga nivåer. För det andra har flera vacciner från början konkurrerat med varandra. Denna konkurrens är möjlig eftersom patent är relativt snäva och ger exklusiv äganderätt till ett specifikt vaccin, inte till alla Covid-19-vacciner. För det tredje kan läkemedelsföretagen frivilligt begränsa sin prissättning av rädsla för regleringsåtgärder i form av till exempel tvångslicenser eller upphävande av patenträttigheter.

Utmatning

På våren 2021, med flera Covid-19 vacciner som redan godkänts, även rika länder fortfarande kämpade för att skaffa vacciner. Vissa kommentatorer beskyllde patent för bristen på vacciner, eftersom en av effekterna av patent är just minskningen av produktionen.

Men i själva verket är höga priser och låg produktion baksidan av samma mynt: patentinnehavaren kontrakterar produktionen endast i den utsträckning det är nödvändigt för att hålla priset på målnivån. Med andra ord, när priserna väl har fastställts har läkemedelsföretagen ingen anledning att ransonera efterfrågan. De skulle inte ha något incitament att ransonera ens under monopol, men detta är sant a fortiori när det finns en viss konkurrens mellan företagen, eftersom kravet som ett företag inte uppfyller då kommer att tillgodoses av dess konkurrenter.

Den inledande bristen på vacciner var därför inte ett strategiskt val av läkemedelsföretag. Den enkla sanningen är att dessa företag behövde tid för att skala upp produktionen. Även om tillverkningsprocessen inleddes redan innan vaccinerna godkändes, ökade produktionen tog tid eftersom produktionen av vacciner är en komplex strävan, särskilt för mRNA-vacciner som förlitar sig på en mycket innovativ teknik. På några månader har dock produktionskapaciteten utökats och i rika länder råder nu ingen brist på vaccin.

Man kan undra om produktionsökningen kunde ha gått snabbare utan patentskydd. Svaret är antagligen nej. På mycket kort sikt är patent inte en avgörande faktor: uppfinnare skyddas redan av ”ledtidsfördelar”, dvs. det enkla faktum att imitation tar tid. Även om det inte finns några rättsliga hinder för utnyttjandet av den innovativa tekniska kunskapen, det vill säga att lära sig att praktisera en innovation, kanske det inte är någon lätt uppgift på grund av behovet av att förvärva så kallad tyst kunskap. Tänk till exempel på svårigheten att lära sig nya operationstekniker även om de har beskrivits i den medicinska litteraturen. (Detta förklarar för övrigt varför inget annat företag än Moderna ännu har försökt tillverka Moderna-vaccinet trots att Moderna förklarade att de inte skulle genomdriva sina patent på en tid).

Därför förefaller det osannolikt att ett upphävande av patenträttigheterna skulle ha kunnat bidra till att öka produktionen av covid-19-vacciner 2021. Eventuella expansiva effekter på produktionen skulle förmodligen ha tagit längre tid.

Fattiga länder

I föregående underavsnitt har jag hävdat att priserna på vacciner mot covid-19 inte effektivt har begränsat tillgången till behandling i rika länder. Idag kan alla italienare, tyskar och britter som vill vaccineras få sina sprutor nästan omedelbart. När det gäller fattiga länder är situationen dock mer komplicerad.

I Uganda är hälsoutgifterna per capita till exempel cirka 50 dollar per år. Att köpa mRNA-vaccinerna (som utan tvekan är de som ger bäst resultat) till de nuvarande priserna skulle innebära en betydande börda för Ugandas nationella hälsovårdssystem. Dessutom måste vaccin levereras till befolkningen, och detta innebär ytterligare utmaningar i länder där sanitära infrastrukturer är rudimentära. Det är därför ingen överraskning att endast 1 procent av Ugandas befolkning hittills har vaccinerats.

Faktum är att vaccinationsgraden är lägre än 10 procent i de flesta afrikanska länder, och den är bara 25 procent till och med i ett medelinkomstland som Indien. Även om andra faktorer också kan spela in, verkar det som om en sänkning av priset på vaccinerna kan vara ett viktigt inslag i en framgångsrik vaccinationskampanj i utvecklingsländerna. I den mån patent förhindrar en sådan minskning kan de medföra sociala kostnader som inte är lika begränsade som de rika ländernas.

Läkemedel

Vad kan politiken göra för att underlätta tillgången till vaccin mot covid-19 i fattiga länder? I detta avsnitt diskuteras tre möjliga strategier, som presenteras i stigande ordning med försvagning av patenträttigheter.

Frivilligarbete

Den första strategin bygger på läkemedelsföretagens och de rika regeringarnas goda vilja. Det kräver att dessa regeringar donerar miljontals doser till fattiga länder och att läkemedelsföretagen selektivt sänker priset på vaccinerna i fattiga länder eller medelinkomstländer.

I själva verket skulle dessa åtgärder kunna utföras även av icke-altruistiska agenter. Med tanke på hur lätt det är att överföra Covid-19-viruset, och det faktum att vaccinskyddet är begränsat, ligger det också i de rika ländernas eget intresse att vaccinera så mycket som möjligt av världens befolkning. Donation av vaccin kan därför betraktas som en investering i folkhälsan av de donerande länderna.

När det gäller läkemedelsföretagen är den vinst som går förlorad genom att selektivt sänka priset i medelinkomstländer eller fattiga länder förmodligen liten, kanske till och med obefintlig. För det första är risken för parallellhandel begränsad när det gäller vacciner mot covid-19, eftersom vacciner nästan uteslutande köps in av regeringar och offentliga institutioner. För det andra är det en gemensam marknadsföringsstrategi att ta ut olika priser i olika länder, så kallad prisdiskriminering, vilket mycket väl kan vara lönsamt för säljaren. Man skulle därför kunna säga, med en parafrasering av Adam Smith, att ”det inte är av läkemedelsföretagens välvilja som de fattiga länderna kan förvänta sig sina vacciner utan av deras hänsyn till sitt eget egenintresse”.

Vissa kommentatorer tvivlar dock på att dessa frivilliga metoder kan räcka för att tillhandahålla tillräckligt med vacciner för hela världens befolkning. Fler interventionsstrategier har därför föreslagits.

Tvångslicenser

Tvångslicensiering är när en regering ger tillstånd till tillverkning av en patenterad produkt även utan patentinnehavarens samtycke. Enligt TRIPS-AVTALEN från 1994 är tvångslicensiering tillåten på vissa villkor. Den vanligaste orsaken till tvångslicenser är folkhälsan, och det råder ingen tvekan om att covid-19-pandemin skulle vara ett giltigt skäl.

Därför kan ett land som Indien till exempel åberopa TRIPS-AVTALEN och just nu begära en obligatorisk licensiering av de patent som skyddar vaccinerna mot Covid-19. Om den obligatoriska licensen godkänns av Världshandelsorganisationen (WTO), kan indiska företag sedan producera vaccinerna mot betalning av en ”rimlig royalty” till patentinnehavarna – en royalty som sannolikt skulle vara ganska låg. Enligt Dohaförklaringen från 2001 kunde indiska företag till och med exportera vaccinerna till andra länder som saknar teknisk kapacitet att tillverka vaccinerna och som också har begärt en obligatorisk licens. Indiska företag kunde dock inte exportera vaccinerna till andra länder.

Det finns mycket att säga till förmån för denna lösning. En omfattande tillämpning av tvångslicenser skulle vara ett effektivt sätt att sänka priset på vacciner i fattiga länder och lämna en betydande vinstmarginal i de rika länderna. Vinsterna i de rika länderna skulle kunna göra det möjligt för läkemedelsföretagen att få tillbaka sina FoU-kostnader. Denna lösning skulle därför kunna utgöra en rimlig kompromiss mellan målet att garantera tillgång till vacciner och målet att stimulera forskningen om innovativa läkemedel.

Immateriella rättigheter

I oktober 2020 föreslog Indien och Sydafrika att man skulle avstå från immateriella rättigheter till vacciner och läkemedel mot covid-19 under hela epidemin. Flera länder, däribland Förenta staterna, har stött detta förslag. Andra länder är dock emot det. Förslaget kommer sannolikt inte att godkännas, eftersom det kräver kvalificerad majoritet av länderna, men det har ändå diskuterats ingående.

Det finns två huvudsakliga skillnader mellan tvångslicenser och ett undantag från immateriella rättigheter. Den första är relativt liten: med ett undantag kommer producenter av generiska läkemedel inte att behöva betala någon royalty till patentinnehavarna. Eftersom de rimliga royalties som skall betalas vid tvångslicenser är små, förefaller denna faktor dock vara av underordnad betydelse. En mer relevant skillnad är att ett undantag för Covid-19-relaterade patent skulle tillåta tillverkning eller import av generiska läkemedel även i rika länder. Som noterats skulle detta förmodligen inte ha någon större inverkan på mycket kort sikt, men på lång sikt skulle det kunna urholka patentinnehavarnas vinstmarginaler.

Problemet med ett avstående från patenträttigheter är att det avsevärt kommer att försämra incitamenten till innovation. Uppfinna nya vacciner eller nya läkemedel är en mycket riskfylld och kostsam strävan. I de marknadsekonomier vi lever i delegeras läkemedelsinnovationen till stor del till privata företag som strävar efter att maximera sina vinster snarare än det allmänna bästa. Så, vem skulle investera i sökandet efter nya läkemedel utan utsikter till att återfå FoU-kostnaderna och göra vinst?

Behovet av att stimulera investeringar i FoU kändes verkligen akut innan vaccinerna utvecklades, till den grad att olika regeringar ingick ”avtal om förhandsköp” med företag som innehade lovande kandidater och direkt finansierade några av dem. Nu när flera vacciner finns tillgängliga kan det tyckas naturligt att lägga större vikt vid frågan om tillgång till behandlingen. Detta synsätt är dock kortsiktigt. Covid-19-pandemin kanske inte är den sista, och vi måste behålla incitamenten att investera i sökandet efter nästa vaccin.

Mer allmänt är det alltid effektivt att avstå från patenträttigheter i efterhand, efter det att innovationen har uppnåtts. En framåtblickande politik måste dock ha ett förhandsperspektiv, som om innovationen ännu inte hade kommit. Med andra ord måste samhället hitta en balans mellan å ena sidan målen att uppmuntra innovation och å andra sidan spridningen av de nya produkterna. Ett avstående från immateriella rättigheter lägger all vikt vid målet om spridning. Men om incitamenten till innovation förstörs kommer det inte att finnas någon innovativ teknik att sprida.

Omprövning av läkemedelsinnovation

Hittills har jag hävdat att vårt system för läkemedelsinnovation har fungerat bra under Covid-19-pandemin. De sociala kostnaderna för patent har varit relativt milda och de kan begränsas ytterligare inom den befintliga institutionella ramen genom att man antar en förnuftig politik.

Ändå kan man undra varför en så viktig uppgift som att utveckla nya läkemedel delegeras till marknadskrafterna. Är ett annat system genomförbart?

För att besvara den frågan kan det vara lämpligt att notera ett slående drag i utvecklingen av vacciner mot covid-19, nämligen den begränsade roll som den så kallade ”stora farmaceuten” spelar. AstraZeneca-vaccinet utformades av ett forskarteam vid University of Oxford, och läkemedelsföretaget inledde sin verksamhet först i samband med kliniska tester. Samma sak gäller för Pfizer med BioNTech-vaccinet. Moderna och BioNTech är båda, effektivt, universitetets spin-offs. Av de fyra stora vacciner som används i västvärlden är det bara Janssen-vaccinet som har utvecklats helt och hållet av ett stort läkemedelsföretag.

Om man bortser från de kliniska testerna verkar det som om universitet och offentliga forskningscentrum hade all den tekniska kapacitet som krävs för att utveckla vaccinerna på egen hand. Detta gäller förmodligen i viss mån för många andra droger. Till exempel uppfanns sofosbuvir på Pharmasset, ett litet läkemedelsföretag grundat av forskare från Emory University. Först senare köptes Pharmasset av Gilead, som slutförde de kliniska testerna och kommersialiserade läkemedlet.

Jämfört med den traditionella bilden där läkemedelsföretagen sköter all forskning och utveckling tycks det här uppstå ett nytt mönster. När vetenskaplig grundforskning ger löften om farmakologiska tillämpningar tenderar forskare att lämna akademin, patentera resultaten av sin vetenskapliga forskning och skapa sina egna spin-offs för att bedriva mer tillämpad forskning. Och när denna mer tillämpade forskning lyckas, vilket resulterar i kandidatläkemedel som är redo för de kliniska testerna, går spinoffs in i samriskföretag med större läkemedelsföretag, eller förvärvas av dem. De stora företagen genomför testerna och kommersialiserar produkten.

Med andra ord verkar det finnas ett allt närmare samband mellan vetenskaplig grundforskning och utformningen av nya läkemedel, och de stora läkemedelsföretagens komparativa fördelar tycks mer och mer begränsas till det kliniska teststadiet.

Om så är fallet verkar det vara möjligt med en ny modell för läkemedelsinnovation. I denna nya modell skulle privata företag spela en mycket mer begränsad roll än de gör i dag. Detta skulle minska eller eliminera de många snedvridningar som marknadskrafterna kan skapa inom en sektor som läkemedelssektorn.

Det första steget mot genomförandet av den nya modellen är avskaffandet av läkemedelspatent. Detta skulle stoppa blödningen av forskare från universitet och offentliga forskningscentra till vinstdrivande spin-offs skapade ad hoc. Utan patentskydd skulle forskarna ha mycket mindre incitament att lämna akademin; de skulle fortsätta sin forskning där.

Det andra steget är att skapa incitament för universitet och offentliga forskningscentrum att engagera sig i mer tillämpad forskning och överbrygga den återstående klyftan mellan ren akademisk forskning och utformningen av nya läkemedel. Detta är förmodligen den mest kritiska delen av den föreslagna reformen. Den tar upp flera specifika frågor som inte kommer att analyseras här.

Det tredje steget är att nationalisera de kliniska testerna. Kliniska tester är redan starkt reglerade och anordnas ofta på offentliga sjukhus eller vårdinrättningar. Att nationalisera hela processen verkar därför relativt enkelt. Det skulle kunna skapa stora effektivitetsvinster och eliminera intressekonflikter mellan ägarna av läkemedelskandidater, de läkare som är engagerade i testerna och tillsynsmyndigheterna.

Läkemedelsföretagen skulle endast ansvara för tillverkningen av läkemedlen. Utan patentskydd skulle alla läkemedel vara generiska. Läkemedelssektorn skulle vara mycket konkurrenskraftig och priserna på nya läkemedel skulle ligga nära produktionskostnaderna.

Slutsatser

Covid-19-pandemin har visat att vårt läkemedelsinnovationssystem kan leverera, men den har också avslöjat ett nytt innovationsmönster, där klyftan mellan grundforskning och tillämpad forskning blir mindre och mindre. Detta tyder på att vi skulle kunna anta ett annat system, som inte bygger på marknadskrafter och immateriella rättigheter. Kanske är den föreslagna reformen utopisk, men den har potential att minska de många brister som skapas av vårt nuvarande system för läkemedelsinnovation.