The article has been translated automatically. Show original:
Tüm dünyada kroniklik artıyor. Gelişmiş dünyada insanlar çok daha yaşlanmakta ve multimorbidite daha sık görülmekte olup, SARS – CoV -2 pandemisi 2020 yılında başlayana kadar akut bulaşıcı hastalıklar kontrol altına alınmıştır. Hindistan gibi gelişmekte olan ülkelerde akut ve kronik hastalar farklı bir şekilde bir arada kalmaktadır. Büyüme hızı Çin’inkine benzer – GSYİH’sı (Gayri Safi Yurtiçi Hasıla) 2016 ‘da % 8,2 ve 2019’ da % 6,1 arttı; ayrıca zengin ve fakir arasındaki uçurum genişliyor gibi görünüyor. “Orta sınıfın” yükselişte olduğu ve yoksulluğun azaldığı Batı ülkelerine benzer şekilde zengin bir Hindistan var.
Hindistan hala AIDS ve sıtma gibi bulaşıcı hastalıklarla mücadele ediyor; ishalden ölen yaklaşık 400.000 çocuğu tedavi etmek için mücadele ediyor ve dünyadaki tüberküloz vakalarının yaklaşık dörtte birine ev sahipliği yapıyor. Hindistan’ı sağlık açısından düşündüğümüzde bulaşıcı hastalıklar ve açlık ön plana çıkmaktadır. Bulaşıcı hastalıklar, yavaş yavaş azalsa da, yine de önemli miktarda kaynağı absorbe eder.
“1,34 milyar nüfusuyla Hindistan’daki hastalık yükü, küresel olarak sağlıkla ilgilenen bilim insanları tarafından yakından izleniyor. Hindistan’ın hastalık yükü, bir yandan klasik olarak aşırı beslenme ve zenginlikle ilişkili olan kardiyovasküler koşullar; diğer yandan, ishal hastalığı ve klasik olarak yetersiz beslenme ve yoksullukla ilişkili olan alt solunum yolu enfeksiyonları olmak üzere 2 görünüşte farklı hastalık kümesi tarafından domine edilmektedir. Bu paradoksal hastalık karışımı, düşük gelirli ekonomiden orta gelirli ekonomiye geçişle birlikte ortaya çıkan devam eden epidemiyolojik bir geçişi yansıtmaktadır. Hindistan dünyanın en hızlı büyüyen ekonomilerinden birine sahiptir, ancak ekonomik kazançlar nüfusa heterojen bir şekilde dağıtılmıştır. Bu dinamik epidemiyolojik ve ekonomik zemine karşı, kısmen sağlık ve sağlık hizmetleri için sınırlı kaynakların tahsisi tartışmalarını bilgilendirmek için, ulusal sağlık istatistiklerinin sosyoekonomik gruplara göre ayrıştırılmasına artan bir ilgi var ”1.
WHO’ya 2 göre, 2015 yılında Hindistan’da 5,8 milyon insan NCD’lerden (bulaşıcı olmayan hastalıklar), yani kronik hastalıklardan (kardiyovasküler ve akciğer hastalıkları, kanser ve diyabet) öldü. Hindistan’da her dört kişiden biri, 70 yaşına gelmeden önce kronik bir hastalıktan ölme riski altındadır. Hindistan aynı zamanda çok sayıda diyabet hastası olan bir ülkedir. 2015 ‘te diyabet hastaları 69,2 milyondu ve 2030’ da neredeyse 100 milyon olacak. Sonuç olarak böbrek yetmezliği olan çok sayıda hasta ortaya çıkar.
Aralık 2017 ‘de «The Lancet»3 , bir ulus içindeki uluslar: Hindistan eyaletleri arasında epidemiyolojik geçişteki farklılıklar; dünya nüfusunun % 18′ i Hindistan’da yaşıyor: 1.340 milyon insan; burada devletler uluslara daha çok benziyor. Makalenin sonucu, Hindistan’da son 25 yılda kronik hastalıklar olan BOH’ların (Bulaşıcı olmayan hastalıklar) eyaletten eyalete büyük ölçüde değişen bir oranda CMNND’leri (bulaşıcı, maternal, yenidoğan ve beslenme hastalıkları) aştığıdır.
Anne hastalıkları ve perinatal ölümler sürekli azalıyor gibi görünse de çok önemli bir faktördür. Unicef web sitesine göre Hindistan’da her gün 60.000 ‘den fazla çocuk doğuyor – bu da küresel doğumların altıda biri. Bir karşılaştırma yapmak için İtalya gibi bir Avrupa ülkesini ele alabiliriz: 2018 ‘de burada günde yaklaşık 1.200 bebek doğdu. Hindistan’da perinatal mortalite son 25 yılda önemli ölçüde düşmüştür. 2018 ‘de Hindistan’da her 1000 çocuk için yaklaşık 30 çocuk öldü (İtalya’da 2.59), ancak 1996’ da hala her 1000 doğum için 76 ölüm oldu (WHO kaynağı). Bu azalma, annelerin ve yenidoğanların güvenliği, kadınların korunan ortamlarda doğum yapmalarına izin veren koşullar üzerinde çalışılarak elde edilmiştir: çoğu anne ve çocuk ölümü aslında doğumun etrafındaki 48 saat içinde gerçekleşir.
Kroniklik tehdidi yaklaşırken ve sadece yaşlıları etkilemezken, geniş kaynaklar hala bulaşıcı hastalıklara gidiyor. Salgın hastalıkların bir takipçisi olarak, Gavino Maciocco’nun La salute globale (Küresel Sağlık)4kitabında önerdiği gibi diyabet alabiliriz. Diyabetin seçimi, bu hastalığın orta bir konumda olmasından kaynaklanmaktadır: eğrinin en üstüne doğru risk faktörlerine ve özellikle obeziteye sahibiz, en altına doğru kardiyovasküler hastalıklar ve diyabet hastaları arasında nüfusun geri kalanından daha sık görülen bir dizi ilişkili durum (böbrek yetmezliğinden körlüğe) vardır. Hindistan’da, tip 2 diyabet diğer ülkelere göre daha sıktır ve daha düşük vücut ağırlığı ile ilişkilidir.
En çarpıcı gerçek, Hindistan’da diyabet ve insülin direncindeki hızlı artışın sadece obezitedeki artışla bağlantılı olmadığıdır: hem bol beslenme hem de hamile kadınların yetersiz beslenmesinden sorumludur. Gerçek bir paradoks. Düşük doğum ağırlığının özellikle kadınlarda tip 2 diyabet gelişimi için bir risk faktörü olması 2015 yılında yayınlanan bir makaleye konu olmuştur. Diyabeti etkili bir şekilde önlemek için, sadece insanların diyetini iyileştirmek ve fiziksel aktiviteyi geliştirmek değil, aynı zamanda hamile kadınlar için beslenmeyi de iyileştirmek gerektiği anlamına gelir. Hindistan’da diyabet daha erken, daha genç yaşta başlar ve obezite ile daha az ilgisi vardır.
Ketoasidoz, retinopati nöropati, nefropati ve koroner kalp hastalığı ve ayak enfeksiyonları kötü yönetilen diyabetin üzücü bir sonucudur, bu nedenle soru şudur: cahil olmayı göze alabilir miyiz ve hastalık hakkında yanlış bilgi yaymaya devam edebilir miyiz? Bir ülke ne kadar fakirse, cehaletin bedelini o kadar az ödeyebiliriz. Sonuç, önlemenin okulda başlaması gerektiğidir. Siddartha genç bir adamdır ve tip 1 diyabet Hintli şeker hastalarının sadece % 10 ‘unu etkiler, ancak doğru tedaviyi bulmadaki zorluklar ve hastalıkla ilgili önyargılar diğer durumlarda benzerdir. Aslında Hindistan dışında da diyabete karşı güçlü bir önyargı var.
Böylesine büyük bir ulus bu meydan okumaya nasıl tepki verebilir? Kaiser Kalıcı Modeli (Kaiser Permanent, Amerika Birleşik Devletleri’ndeki en büyük kar amacı gütmeyen Sağlık Planlarından biridir), en ağır vakaların % 5 ‘inin kaynakların % 70’ ini absorbe ettiğini açıkça göstermektedir. Buradaki zorluk, bu vakaların bu kadar ileri bir aşamaya ulaşmasına izin vermemek, ancak önleme odaklı bir modelle çok daha erken hareket etmektir.
Hindistan’da, özellikle kırsal alanlarda ve büyük şehirlerin muazzam gecekondu mahallelerinde, altyapı eksikliği nedeniyle tedaviye erişmek çok zordur. Ulusal Sağlık Hizmeti ücretsizdir ve daha az varlıklı kişiler tarafından kullanılır. Zenginler genellikle özel sağlık hizmeti ararlar. Bununla birlikte, tablo 1 ‘deki rakamlar, hizmetin evrensel kapsamı garanti edemeyeceğini açıkça göstermektedir.
Batı dünyasında geçerli olan kurallar Hindistan genelinde her zaman geçerli değildir. Özellikle, bakıma erişimi lojistik ve ekonomik açıdan aşılamaz bir sorun olan yoksul insanlar için geçerli değildir, özellikle kırsal alanlarda. Diyabet gibi kronik hastalıklar, örneğin AIDS kadar finanse edilmemektedir. Tedavi maliyetleri önemli bir faktördür ve genellikle insanları alternatif, doğrulanmamış bitkisel tedaviler aramaya iter. Ayrıca, tüm pratisyen hekimler diyabeti tedavi etmez ve hastalar çoğu durumda ulaşılamayan uzmanlara gönderilir. Hindistan bağlamına uyarlanmasına rağmen, kılavuzlara dayanan birçok tavsiyenin kırsal ve özellikle kentsel yoksulluk bağlamında uygulanması zordur. Hindistan’da yoksulluk gecekonduda yaşamak demektir. Koronavirüs salgını Nisan 2020 ‘de patlak verdiğinde, «Financial Times» Hindistan’da 101 milyon insanın gecekondularda yaşadığını ve nüfusun % 24’ ünü oluşturduğunu belirtti.
Birleşmiş Milletler tarafından verilen gecekonduların tanımı şu şekildedir: “çoğunlukla yoksul insanların yaşadığı yakın paketlenmiş, çökmüş konut birimlerinden oluşan yüksek nüfuslu kentsel yerleşim alanı ”. Mumbai’de nüfusun % 40 ‘ı gecekondularda yaşıyor. Tabii ki burada yaşayanların çoğu fakir. Kişisel koşullar değişir. Mumbai son derece pahalı bir şehirdir ve bazı işçiler aslında kiradan ve kamu hizmetlerinden tasarruf etmek için bir gecekondu mahallesinde yaşamayı seçerler. Açıkça bu bağlamda
koronavirüs pandemisinin başlangıcından bu yana önemli hale geldiği için güvenli bir mesafeyi korumak ve hatta sık sık ellerini yıkamak imkansız.
Bu gibi durumlarda, diyabet gibi kronik hastalıklar nerede bulunur? 20186 da yayınlanan bir makale, gecekonduların temel zorluklarını ve sorunların örtüşme şeklini, bu senaryonun karmaşıklığına katkıda bulunan bir şeyi anlamaya çalışıyor. Yoksulluk içinde yaşayan insanların sağlığını etkileyen dört temel sosyal faktör vardır: kirli su, düşük eğitim, fiziksel hareketsizlik ve ulaşım. Bu unsurlar durumların daha da kötüleşmesine neden olur ve kronik hastalık karmaşık bir rol oynar. Eğitim düzeyinin düşük olması kardiyovasküler hastalıklarla bağlantılıdır. Toplu taşıma araçlarının eksikliği, fiziksel aktiviteyi azaltan motosikletlerin kullanımının artmasına yol açar: bu da kardiyovasküler hastalık ve diyabet riskinin artmasına yol açar. Su toplamak için saatlerce kuyrukta beklemek stresi ve kan basıncını artırır. Bu etkileşimlerin karmaşıklığının analizi, politikacıları durumu değiştirmeye motive edebilir. Sosyo – ekonomik ve epidemiyolojik değişiklikler, insanların gecekondu mahallelerinde ve yoksul kırsal alanlarda yaşadığı toplumun en yoksul kesiminde durmuyor. Diyabetin risk faktörleri her yerde aynıdır: hareketsiz bir yaşam, zayıf bir diyet, aşırı kilo ve kalıtım.
Buna ek olarak, kamu sağlık sistemi yoktur. Mumbai’nin en büyük gecekondu mahallesi olan Dharavi’de, Hindistan’da ve dünyada, diyabet alanında faaliyet7 gösteren birçok kayıt dışı doğaçlama sağlık hizmeti olduğuna dair raporlar mevcuttur. Burada, ileri bir aşamada olsa da, birçok kişiye diyabet teşhisi konmuştur ve kayıt dışı reçetesiz ilaçlar verilmektedir. Zavallı şeker hastaları bu gecikmenin bedelini hayatlarıyla öderler. Kaiser Permanente Modelini uygulamak burada düşünülemez, kaynakların % 70 ‘ini ağır vakaların en iyi % 5’ ine ayıran bir model.
Değişim ancak sağlık politikaları ve hükümet eylemleri ile gerçekleşebilir. Jeremy Ang’s8 makale, 1960 ‘larda İngiltere’de Julian Hart’ın ulaştığı sonuçlarla aynı sonuçlara varıyor: “Hindistan, sağlık hizmeti sunum şeklini reaktif olandan öngörülü olana, epizodik hastalıkları tedavi eden bir sistemden periyodik kontroller yapan bir sisteme radikal bir şekilde dönüştürmek zorunda kalacak. Politika aynı zamanda sağlık merkezinden ziyade‘ sağlık merkezli ’olmak zorunda kalacaktır. Hindistan kadar büyük bir ülke için, verimliliği ve etkinliği artırırken bunu ölçeklendirmenin tek yolu‘ Birinci Basamak Sağlık Hizmeti yaklaşımı ‘. Kentsel yoksulların hastalanmasını önlemede daha proaktif bir role ihtiyaç vardır ”.
Müdahalelerin karmaşıklığı, sosyo – ekonomik koşullar ve özellikle eğitime ve içme suyuna erişim ile bağlantılıdır. Dharawi gecekondularının bir görüntüsü, sokakların genellikle 70 cm’den daha geniş olmadığı ve sıcaklıkların çok yüksek olduğu bir ortamda fiziksel aktivitenin teşvik edilmesinin, özellikle de gecekonduları asla terk etmeyen kadınlar söz konusu olduğunda, hiçbir anlam ifade etmediğini göstermektedir.
Epidemiyolojik bir değişiklik zaten gerçekleşmiştir ve ayrıca koronavirüs sonrası aşamada kronik hastalıkların sayısı akut ve bulaşıcı olanlardan daha fazla olacaktır. Bunun kolay bir çözümü yoktur: Hem çok zengin hem de çok fakir olan Hindistan, farklı bağlamlara yönelik özel müdahaleler gerektirir ve hem zengin hem de fakir ülkelerde öngörülü ve proaktif bir yaklaşıma doğru bir kaymanın bulunabileceği unutulmamalıdır.
Julian Hart (8) 50 yıldan daha uzun bir süre önce farklı bir organizasyonel ve kavramsal model gerektiren inisiyatif beklentisi tıbbından bahsetti. Ve hasta olduğunu bilmeyen insanların önünü kesecek bir sağlık sistemi. Bugün koronavirüs salgını bizi her yerde bölgesel boyutun ihmal edildiğini kabul etmeye zorluyor. Bulaşıcı hastalıklar için geçerli olan çok tartışılan üçlü – test, izleme, tedavi – yalnızca işleyen bir bölge ile çalışabilir: örneğin, diyabetikleri izleyen ve takip eden aynı ağ, bulaşıcı acil durumlarda kullanılabilir. Hastaneler dışında örgütsel yaratıcılık gerektirir.
Güçlü sağlık sistemlerinin çöktüğünü gördük, örneğin İtalya, İspanya, İngiltere ve özellikle Amerika Birleşik Devletleri’nde, büyük hastane ağına odaklandık, çünkü hastalar yardım için oraya gitti. İtalya’nın Bergamo kentinde ceset taşıyan kamyonlar ve New York’taki cesetler için kullanılan buzdolabı hücreleri gibi, sistemi güçlendirmek ve bölgesel düzeyde önlemeyi uygulamak, yeni enfeksiyonları izole etmek ve hastaneleri bunaltan eğriyi düzleştirmek ve akıl almaz olduğunu düşündüğümüz durumlara neden olmak gerekliydi. Kroniklik için bölgeler ve tıp, özellikle bulaşıcı hastalıklarla birlikte keskinlik ile iç içedir ve kamu hastaneleri veya özel mükemmellik kliniklerindeki çeşitli uzmanlık dallarına odaklanmak yanlıştır. Artık kroniklik dersinin akut bir bağlam için de geçerli olduğunu görüyoruz, bu bir iyileştirme fırsatıdır.
