Den epidemiologiske overgang fra akut til kronisk, sundhedsmæssige uligheder i Indien

Kronikken stiger over hele verden. I den udviklede verden folk bliver meget ældre og multimorbiditet er hyppigere, akutte smitsomme sygdomme var under kontrol indtil pandemien af SARS-CoV-2 startede i 2020. I vækstlande som Indien er akutte og kroniske forhold anderledes. Dens vækstrate svarer til Kinas – dens BNP (bruttonationalprodukt) steg med 8,2% i 2016 og med 6,1% i 2019; også kløften mellem rige og fattige synes at blive større. Der er et rigt Indien, som ligner de vestlige lande, hvor “middelklassen” er stigende, og fattigdommen falder.

Indien kæmper stadig med smitsomme sygdomme som aids og malaria; det kæmper for at behandle omkring 400.000 børn, der dør af diarré, og er vært for omkring en fjerdedel af verdens tilfælde af tuberkulose. Når vi tænker på Indien med hensyn til sundhed, kommer smitsomme sygdomme og sult i forgrunden. Selv om infektionssygdommene falder langsomt, optager de stadig betydelige ressourcer.

“Med en befolkning på 1,34 milliarder, er sygdomsbyrden i Indien nøje overvåget af forskere, der er interesseret i sundhed globalt. Indiens sygdomsbyrde domineres af 2 tilsyneladende divergerende sygdomsklynger – på den ene side kardiovaskulære tilstande, der er klassisk forbundet med overernæring og velstand; og på den anden side diarrésygdomme og nedre luftvejsinfektioner, der er klassisk forbundet med underernæring og fattigdom. Denne paradoksale blanding af sygdomme afspejler en vedvarende epidemiologisk overgang, som er opstået sideløbende med overgangen fra en lavindkomstøkonomi til en mellemindkomstøkonomi. Indien kan prale af en af de hurtigst voksende økonomier i verden, men økonomiske gevinster er blevet uensartet fordelt over hele befolkningen. På baggrund af denne dynamiske epidemiologiske og økonomiske baggrund er der stigende interesse for at opdele de nationale sundhedsstatistikker efter socioøkonomiske grupper, til dels for at informere om drøftelserne om tildelingen af begrænsede ressourcer til sundhed og sundhedspleje. “¹.

Ifølge WHO ² døde 5,8 millioner mennesker i Indien i 2015 af ikke-overførbare sygdomme, dvs. kroniske sygdomme: hjerte-kar- og lungesygdomme, kræft og diabetes. En ud af fire mennesker i Indien risikerer at dø af en kronisk sygdom, før de fylder 70 år. Indien er også et land med et stort antal diabetespatienter. I 2015 var antallet af diabetikere på 69,2 millioner og vil være på næsten 100 millioner i 2030. Konsekvensen er et stort antal patienter med nyresvigt.

I december 2017 offentliggjorde «The Lancet»³ en epidemiologisk rapport om Indien med titlen Nations within a nation: variations in epidemiological transition across the states of India; 18% af verdens befolkning bor i Indien: 1.340 millioner mennesker; her ligner stater mere nationer. Konklusionen af artiklen er, at i Indien i de sidste 25 år, ikke-smitsomme sygdomme, som er kroniske sygdomme, har overgået CMNNDs (smitsomme, maternale, neonatale og ernæringsmæssige sygdomme), med en hastighed, der varierer meget fra stat til stat.

Mødres sygdomme og perinatale dødsfald er en meget vigtig faktor, selv om de synes at falde konstant. Ifølge Unicefs hjemmeside fødes der mere end 60.000 børn hver dag i Indien – det er en sjettedel af de globale fødsler. Vi kan tage et europæisk land som Italien til at foretage en sammenligning: i 2018 blev der født omkring 1200 spædbørn om dagen her. Perinatal dødelighed i Indien er faldet betydeligt i de sidste 25 år. I 2018 døde omkring 30 børn i Indien for hver 1000 (i Italien 2,59), men i 1996 var der stadig 76 dødsfald for hver 1000 fødsler (WHO kilde). Reduktionen er opnået ved at arbejde på mødres og nyfødtes sikkerhed, på de betingelser, der gør det muligt for kvinder at føde i beskyttede miljøer: de fleste dødsfald blandt mødre og børn sker faktisk i de 48 timer omkring fødslen.

Store ressourcer går stadig til smitsomme sygdomme, mens truslen om kroniske sygdomme truer og ikke kun rammer de ældre. Som sporer af epidemier kan vi tage diabetes, som foreslået af Gavino Maciocco i bogen La salute global(Global Health)⁴. Valget af diabetes skyldes, at denne sygdom indtager en mellemposition: mod toppen af kurven har vi risikofaktorer og fedme i særdeleshed, mod bunden er der hjerte-kar-sygdomme og en række relaterede tilstande (fra nyresvigt til blindhed), hyppigere blandt diabetikere end i resten af befolkningen. I Indien er type 2-diabetes hyppigere og korrelerer med lavere kropsvægt end i andre lande.

Den mest slående kendsgerning er, at den hurtige stigning i diabetes og insulinresistens i Indien ikke kun er forbundet med en stigning i fedme: både rigelige ernæring og underernæring af gravide kvinder er skyld i. Et ægte paradoks. Den kendsgerning, at lav fødselsvægt er en risikofaktor for udviklingen af type 2-diabetes, især hos kvinder, var genstand for en artikel, der blev offentliggjort i 20155. Det betyder, at det for effektivt at forebygge diabetes ikke kun er nødvendigt at forbedre folks kost og fysiske aktivitet, men også at forbedre ernæringen for gravide kvinder. Diabetes i Indien starter tidligere, i en yngre alder, og har mindre at gøre med fedme.

Ketoacidose, retinopati neuropati, nefropati og koronar hjertesygdom og fodinfektioner er den triste konsekvens af dårligt behandlet diabetes, så spørgsmålet er: har vi råd til at være uvidende og fortsætte med at sprede falske oplysninger om sygdommen? Jo fattigere et land er, jo mindre har vi råd til uvidenhedens pris. Konklusionen er, at forebyggelsen bør begynde i skolen. Siddartha er en ung mand, og type 1-diabetes rammer kun 10% af indiske diabetikere, men vanskelighederne ved at finde den rigtige behandling og fordommene i forbindelse med sygdommen er ens i andre tilfælde. Faktisk er der en stærk fordomme mod diabetes også uden for Indien.

Hvordan kan en så stor nation reagere på denne udfordring? Den permanente Kaiser-model (Kaiser Permanent er en af de største almennyttige sundhedsordninger i USA) viser klart, at 5% af de alvorligste tilfælde absorberer 70% af ressourcerne. Udfordringen består i ikke at lade disse sager nå så langt, men at handle meget tidligere med en model, der fokuserer på forebyggelse.

I Indien er det meget vanskeligt at få adgang til behandling, især i landdistrikterne og i de enorme slumområder i storbyerne på grund af manglende infrastruktur. Den nationale sundhedstjeneste er gratis og bruges af de mindre velstillede. De rige søger generelt privat sundhedspleje. Tallene i tabel 1 viser imidlertid, at tjenesten tydeligvis ikke er i stand til at sikre universel dækning.

De retningslinjer, der gælder i den vestlige verden, gælder ikke altid i hele Indien. De gælder navnlig ikke for fattige mennesker, for hvem adgangen til pleje ud fra et logistisk og økonomisk synspunkt er et uovervindeligt problem, især i landdistrikterne. Kroniske sygdomme som diabetes finansieres ikke så meget som f.eks. aids. Udgifterne til behandling er en vigtig faktor og ofte skubbe folk til at søge alternative, ikke-validerede urtebehandlinger. Desuden er det ikke alle alment praktiserende læger, der behandler diabetes, og patienter sendes ofte til specialister, som i mange tilfælde ikke kan nås. Selv om mange henstillinger, der er baseret på retningslinjer, er tilpasset den indiske kontekst, er det vanskeligt at gennemføre dem i forbindelse med fattigdom i landdistrikterne og navnlig i byerne. Fattigdom i Indien betyder at leve i en slum. Da coronaviruspandemien ramte i april 2020, bemærkede “Financial Times”, at 101 millioner mennesker i Indien bor i slumkvarterer, 24% af befolkningen.

De Forenede Nationers definition af slumkvarterer er: “beboelsesområde med stor befolkningstæthed, der for det meste består af tætpakkede, skrøbelige boligenheder, der hovedsagelig bebos af fattige personer”. I Mumbai bor 40% af befolkningen i slumkvarterer. De fleste indbyggere er naturligvis fattige. Personlige forhold varierer. Mumbai er en ekstremt dyr by, og nogle arbejdere vælger faktisk at bo i en slum for at spare på husleje og forsyninger. Tydeligvis i denne sammenhæng
det er umuligt at holde en sikker afstand og ofte endda vaske hænder, som er blevet afgørende siden starten af coronaviruspandemien.

Hvor finder man i sådanne situationer kroniske sygdomme som f.eks. diabetes? I en artikel, der blev offentliggjort i 2018⁶, søger man at forstå slumområdernes største vanskeligheder og den måde, hvorpå problemerne overlapper hinanden, hvilket bidrager til dette scenaries kompleksitet. Fire vigtige sociale faktorer påvirker sundheden hos mennesker, der lever i fattigdom: beskidt vand, lav uddannelse, fysisk inaktivitet og transport. Disse elementer forårsager situationer til yderligere forværring, og kronisk sygdom spiller en kompleks rolle. Det lave uddannelsesniveau hænger sammen med hjerte-kar-sygdomme. Manglen på offentlig transport fører til øget brug af knallerter, hvilket reducerer den fysiske aktivitet, hvilket medfører en øget risiko for hjerte-kar-sygdomme og diabetes. Stående i kø i timevis for at opsamle vand øger stress og blodtryk. Analysen af disse interaktioners kompleksitet kunne motivere politikerne til at ændre situationen. De socioøkonomiske og epidemiologiske forandringer stopper ikke i den fattigste del af samfundet, hvor folk bor i slumkvarterer og fattige landdistrikter. Risikofaktorerne for diabetes er de samme overalt: et stillesiddende liv, en dårlig kost, overdreven vægt og arvelighed.

Hertil skal føjes, at der ikke findes noget offentligt sundhedssystem. I Dharavi, den største slum i Mumbai, Indien og i verden, er der rapporter⁷ om mange uregistrerede improviserede sundhedstjenester, der opererer inden for diabetes. Her er mange blevet diagnosticeret med diabetes, men på et fremskredent stadium, og får uregistreret håndkøbsmedicin. Fattige diabetikere betaler for denne forsinkelse med deres liv. At anvende Kaiser Permanente-modellen ville være utænkeligt her, en model, der afsætter 70% af ressourcerne til de øverste 5% af alvorlige tilfælde.

Forandringer kan kun ske gennem sundhedspolitikker og statslige tiltag. Jeremy Ang’s⁸ artikel kommer til de samme konklusioner som dem, der blev nået af Julian Hart i England i 1960’erne: “Indien bliver nødt til radikalt at ændre sin måde at levere sundhedspleje på fra en, der er reaktiv til en, der er foregribende, fra et system, der behandler episodiske sygdomme til en, der gennemfører periodiske kontrolundersøgelser. Politikken skal også være” sundhedsfokuseret “snarere end sundhedsfokuseret. For et land så stort som Indien, er den eneste måde at bringe dette op på et højere niveau, samtidig med at effektiviteten forbedres, via en ‘primær sundhedsplejetilgang’ .En mere proaktiv rolle i at forhindre de fattige i byerne i at blive syge er nødvendig”.

Interventionernes kompleksitet hænger sammen med de socioøkonomiske forhold og navnlig med adgangen til uddannelse og drikkevand. Et billede af slummen i Dharawi illustrerer, at det ikke giver nogen mening at tilskynde til fysisk aktivitet i et miljø, hvor gaderne ofte ikke er bredere end 70 cm, og hvor temperaturen er meget høj, især når det drejer sig om kvinder, der meget ofte aldrig forlader slummen.

Der er allerede sket en epidemiologisk ændring, og også i fasen efter coronavirus vil antallet af kroniske sygdomme være højere end akutte og smitsomme sygdomme. Der er ingen nemme løsninger på dette: Indien, som er både meget rigt og meget fattigt, kræver specifikke indgreb rettet mod forskellige sammenhænge, og det skal bemærkes, at der kan findes et skift i retning af en foregribende og proaktiv tilgang både i rige og i fattige lande.

Julian Hart (8) talte for mere end 50 år siden om initiativforegribende medicin, som kræver en anden organisatorisk og konceptuel model. Og sundhedspleje struktur for at opfange folk, der måske ikke ved, at de er syge. I dag tvinger coronaviruspandemien os til at indrømme, at den territoriale dimension overalt er blevet forsømt. Den meget omtalte triade, der gælder for smitsomme sygdomme – test, spor, behandling – kan kun fungere med et fungerende område: f.eks. kan det samme netværk, der sporer og følger diabetikere, anvendes i tilfælde af smitsomme nødsituationer. Det kræver organisatorisk kreativitet uden for hospitalerne.
Vi har set stærke sundhedssystemer bryde sammen, f.eks. i Italien, Spanien, England og især i USA, hvor der var fokus på det store hospitalsnetværk, fordi det var der, de syge søgte hjælp. Det ville have været nødvendigt at styrke systemet og gennemføre forebyggelse på territorialt plan for at isolere nye infektioner og udjævne den kurve, der overvældede hospitalerne og forårsagede situationer, som vi troede var utænkelige – lastvogne, der transporterede lig i Bergamo, Italien, og køleceller, der blev brugt til lig i New York. Territorier og medicin til kroniske sygdomme er sammenflettet med skarpsindighed, især med infektionssygdomme, og det er forkert at fokusere på de forskellige specialiserede afdelinger inden for offentlige hospitaler eller private ekspertiseklinikker. Vi ser nu, at kronikkens lære også gælder i en akut kontekst, det er en mulighed for forbedring.