Crónicas de un futuro posible – Lectura de la pandemia y más allá

Introducción

Los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS-ONU), son 17 objetivos con 169 metas que todos los Estados Miembros de la ONU han acordado trabajar para lograr para el año 2030¹. Estos han representado y representan un consenso sobre cómo quisiéramos cambiar el mundo para garantizar a los seres humanos un futuro mejor, más equitativo, sostenible y respetuoso con el medio ambiente. Sin embargo, el progreso hacia el logro de la mayoría de los ODS ya se estaba retrasando en 2019 y se espera que el impacto de la pandemia de Covid-19 se ralentice y, en algunos casos, la dificultad inversa logre mejoras^2,3. ¿Por qué es tan difícil avanzar hacia algo tan ampliamente aceptado?

Esto tiene que ver al menos en parte con el hecho de que estos objetivos se interconectan con numerosos elementos de los complejos sistemas adaptativos que llamamos «sociedad». Por ejemplo, los conflictos locales, los flujos financieros y económicos internacionales, las migraciones, las contaminaciones y el impacto económico y social del comercio tienen efectos indirectos y directos en cada uno de los ODS (Figura 1) y estos, a su vez, tienen una influencia significativa en cada una de estas dimensiones. Esto significa que el logro de esos objetivos inevitablemente repercute en la vida y los medios de subsistencia, en las prioridades y los intereses en conflicto y, en consecuencia, hace que su logro sea menos inmediato. Por esta razón, la documentación de los progresos no debe darse por sentada y reconocerse como un logro mundial.

|||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||Fig. 1.|||UNTRANSLATED_CONTENT_END||| Vínculo entre las tres categorías de derrames y los 17 ODS. Fuente: Informe sobre el desarrollo sostenible en Europa 2020⁴.

La aparición de un nuevo virus (Sars-CoV-2) en 2019 y la consiguiente pandemia de Covid-19 ha tenido un impacto devastador en esas mismas sociedades y representa un momento de ruptura y regresión dramática en la declaración general representada por los diferentes problemas planteados por los ODS.

En primer lugar, se planteó la hipótesis de que el virus Sars-CoV-2 se genera por un salto zoonótico (derrame) de la vida silvestre a los seres humanos, y se cree que la aparición de la enfermedad zoonótica se ve favorecida por actividades humanas como la invasión de hábitats de vida silvestre como consecuencia de la urbanización en expansión, el área de tierras de cultivo y la cría intensiva de animales ⁵.

En segundo lugar, la emergencia de la pandemia, que ha alcanzado casi dos años de permanencia, ha puesto de relieve la fragilidad de los sistemas de atención sanitaria y social de muchos países, también los denominados “económicamente desarrollados”. También ha documentado tristemente lo difícil que es garantizar, en estas circunstancias, los niveles adquiridos de bienestar y el respeto de los derechos fundamentales de los seres humanos, tan bien representados por los ODS. Las desigualdades dentro de los países y entre ellos han empeorado, y las personas vulnerables y socialmente marginadas han podido acceder en mucha menor medida que la población en general a tratamientos o vacunas eficaces ⁶.

Como se ha señalado en el “Informe de Desarrollo Sostenible 2021”⁷: “[…] La pandemia ha impactado las tres dimensiones del desarrollo sostenible: económica, social y ambiental. […] No puede haber desarrollo sostenible ni recuperación económica mientras la pandemia esté ardiendo”.

Este documento analiza el evento de la pandemia desde múltiples ángulos, centrándose específicamente en tres sistemas mutuamente interconectados: atención médica, economías y sociedad para tratar de identificar elementos que podrían dar forma a posibles tendencias de evolución pospandémica en los modelos de políticas e implementación.

Complejidad pandémica

Como afirma Strumberg en al., la pandemia de Covid-19 tiene las características de «un ‘malvado problema’: no lo hemos visto llegar, sufrimos sus efectos y desafía nuestra corriente principal de razonamiento»⁸. Las incertidumbres que han caracterizado esta crisis y la propagación global de este nuevo patógeno no sólo han puesto de relieve la fragilidad subyacente de nuestros sistemas de salud, sino también la dinámica intrínseca y a menudo subyacente que caracteriza los pilares en los que se basan estos sistemas. Además, destacó cómo los cambios en parte del sistema, por ejemplo en los sistemas de salud, afectan a toda la sociedad a través de interconexiones que no siempre son evidentes.

Durante esta pandemia, por primera vez desde la adopción de los Objetivos de Desarrollo Sostenible, el índice global promedio de puntajes para los ODS ha disminuido⁷. Se han documentado consecuencias dramáticas a nivel mundial en términos de morbilidad y mortalidad⁹, tanto como efectos directos como indirectos de la infección por Sars-CoV-2 con profundas consecuencias en el progreso económico, la confianza en los gobiernos y la cohesión social ¹⁰. El grado de pobreza de grandes sectores de la población ha aumentado como resultado¹¹, lo que ha profundizado la brecha entre los más ricos y los más pobres, tanto dentro de los países individuales como entre los países¹².

También se ha reconocido un impacto directo de la pandemia de Covid-19 en el crecimiento del desempleo mundial ¹³, de la violencia contra los grupos vulnerables ¹⁴ y en la exposición y exacerbación de las violaciones de los derechos humanos y civiles existentes ^15,16. Todos estos impactos han sido desproporcionadamente más altos en contextos y grupos de población más frágiles, como es inmediatamente visible si la tendencia al empeoramiento del índice de los ODS se calcula a nivel mundial y solo entre los países de la OCDE, donde todavía está presente pero es menos evidente (Figura 2).

Fig. 2. Evolución anual del índice ODS (países del mundo y de la OCDE). Fuente: Informe de Desarrollo Sostenible 2021 ⁷

Sistemas de asistencia sanitaria

Los sistemas de salud se vieron severamente afectados por la pandemia con la aparición de debilidad en el manejo de esta emergencia, especialmente con respecto al sector de atención primaria y comunitaria. Sin embargo, los sistemas de salud más resilientes fueron capaces de adaptarse rápidamente a la nueva situación con una fuerte aceleración en la introducción de nuevos modelos organizativos y un amplio uso de tecnologías digitales. La interacción entre pacientes y profesionales de la salud y entre profesionales se ha movido, cuando es posible, en línea, acercando el sector de la salud a otros sectores más maduros en el uso de recursos digitales (por ejemplo, transacciones bancarias, reservas de viajes y hoteles, compras).

Esto también ha abierto la posibilidad de un cambio de tareas y cambios en los modelos organizativos existentes que llevaron, por ejemplo, a la inscripción de farmacias en campañas de vacunación¹⁷, la transferencia de terapias contra el cáncer de los hospitales a la atención domiciliaria¹⁸, el fortalecimiento de la telemedicina y la monitorización remota^19,20, la consolidación de las enfermeras comunitarias²¹, la propagación de la atención intermedia²², y a las crecientes inversiones en hogares comunitarios y hospitales comunitarios, que a su vez podrían iniciar profundos cambios en nuestros sistemas de salud y, en consecuencia, en nuestra sociedad.

Bajo esta presión dramática, estos cambios e innovaciones han permitido que nuestros sistemas de salud reaccionen a las diversas olas pandémicas. Si bien el próximo desafío será evaluar con precisión sus efectos positivos y negativos en condiciones normales, debe reconocerse que la capacidad de acceder a tiempo a un volumen adecuado de vacunas, es decir, acceder a la principal respuesta de salud pública a la pandemia²³, ha sido desigual en todos los países. A pesar de la iniciativa COVAX, promovida por numerosos socios internacionales públicos y privados, incluida la Organización Mundial de la Salud ²⁴, hasta la fecha solo el 5.7% de las poblaciones en países de bajos ingresos han recibido al menos una dosis del virus Sars-CoV-2 vac- ción ²⁵.

Economías

La pandemia ha llevado a una caída dramática del Producto Interno Bruto (PIB) mundial y el Fondo Monetario Internacional estima que si el Covid-19 tuviera un impacto prolongado en el mediano plazo, podría reducir el PIB mundial en un acumulado de $ 5.3 trillones en los próximos cinco años²⁶. Sin embargo, la pandemia tuvo un impacto diferente en todos los sectores industriales, ya que las empresas de TI, el comercio en línea y la logística se beneficiaron en general, en comparación con otros sectores (por ejemplo, turismo, ocio, alojamiento, servicios alimentarios) que se vieron muy afectados y requerirán más tiempo para^{recuperarse27}. El impacto económico también ha sido diferente entre las personas, con jóvenes, mujeres, trabajadores no calificados y trabajadores no declarados entre las categorías más penalizadas, y entre los países con una recuperación más temprana en China, por ejemplo, en comparación con Europa^28,29.

Diferentes estrategias en la aplicación y el cumplimiento de las medidas de salud pública tuvieron un impacto diferente en la economía, la vida social y el bienestar de las personas. Por lo tanto, un segundo elemento notable de análisis gira en torno a las diferencias en las intervenciones no farmacológicas implementadas por los países para contrastar la propagación de las infecciones y su nivel de implementación. Esto incluye el momento, el tipo, la duración y la intensidad de las restricciones impuestas a las poblaciones dentro de los países y la dinámica de las restricciones y controles que regulan la movilidad entre países. Un ejemplo claro lo representa Italia, que pasó de un confinamiento nacional en la primera fase de la epidemia aguda a un enfoque de cierre subnacional cansado. Aunque ambos enfoques han demostrado ser altamente efectivos en la reducción de la transmisión viral y, en consecuencia, el impacto de Covid-19 en los servicios de salud ^30,31, el segundo enfoque se asoció claramente con un menor impacto negativo en el PIB³².

Las consecuencias económicas negativas adicionales a nivel mundial fueron causadas por el cierre más o menos drástico de las fronteras que ha continuado durante toda la duración prolongada de esta emergencia y se están promulgando nuevamente en el momento de escribir este artículo con la aparición de la variante^{33 del virus omicrónico}. Entre los sectores más afectados, en este caso, se encuentran aquellos con una fuerte segmentación de la producción en diferentes países (Global Value Chain). Además, particularmente durante la primera ola epidémica, estas restricciones impactaron fuertemente en la movilidad de los investigadores con una reducción en el capital de ideas generadas. Esto fue compensado posteriormente por métodos alternativos de interacción virtual ³⁴.

Una pregunta recurrente que se está planteando es qué consecuencias tendrá esta pandemia a largo plazo y cómo cambiarán la oferta y la demanda en diferentes países y entre diferentes grupos de población. La recuperación económica, que comenzó en el segundo semestre de 2021, pareció sorprendente en su velocidad y más sostenida de lo esperado, particularmente si se compara con la caída económica de 2008 ²⁹.

Este impulso, si no se rompe por las reapariciones de la pandemia, en particular si se asocia con cambios radicales en el modelo de desarrollo y se combina con políticas dirigidas a las generaciones futuras (como el plan de la UE de la próxima generación³⁵) podría tener repercusiones muy positivas en el bienestar colectivo y en la creación de una sociedad pospandémica más justa y equitativa.

Desigualdades sociales

Al 31 de octubre de 2021, los datos de UNE- SCO de 210 países mostraron que la mediana de la duración acumulada de los cierres parciales o totales de escuelas durante la pandemia ha sido de 33 semanas (rango 0-77 semanas)³⁶. Incluso cuando se proporcionaron soluciones alternativas de aprendizaje a distancia, sigue siendo difícil cuantificar las consecuencias negativas del cierre de escuelas. Teniendo en cuenta las desigualdades mundiales existentes en el acceso a la educación, Internet y la alfabetización digital, debe considerarse el impacto inmediato en los logros de aprendizaje, así como el riesgo a largo plazo de exacerbar la discriminación y la desigualdad sobre una base socioeconómica y geográfica. Además, los cierres de escuelas han sido un obstáculo para el desarrollo y el bienestar de los niños y adolescentes y se han asociado con impactos negativos en la salud, incluyendo, pero no limitado a, la salud mental ³⁷.

Las desigualdades de género también fueron particularmente evidentes durante la pandemia de Covid-19. La fuerza de trabajo femenina es la más expuesta a las consecuencias negativas por varias razones. En primer lugar, porque las mujeres predominan en los sectores laborales con mayor riesgo de exposición y agotamiento, incluidas las profesiones de atención de la salud y las profesiones que atienden a personas mayores y discapacitadas. Específicamente, entre los trabajadores de la salud, se encontró que las mujeres experimentan síntomas más frecuentes e intensos de estrés, ansiedad, depresión, alteración del sueño y agotamiento³⁸. En segundo lugar, porque las mujeres son cada vez más víctimas de la violencia y la agresión en general y dentro de los hogares¹⁴ como estrés económico y social junto con la restricción de la circulación. En tercer lugar, porque la pérdida de empleo de las mujeres aumentó casi inmediatamente durante la pandemia. Esto se debió en parte a su presencia relevante en sectores ocupacionales más expuestos a la crisis como el turismo, la hostelería, la educación y el cuidado infantil. Sin embargo, también se vinculó con un aumento del abandono voluntario del empleo³⁹ en un contexto en el que las mujeres tenían que absorber una mayor carga de trabajo de actividades no remuneradas, como el cuidado de los niños durante el cierre de las escuelas, la gestión de la familia, las tareas domésticas y el cuidado en el hogar de los miembros de la familia ancianos y/o discapacitados que perdían el acceso a los servicios sociales y de salud⁴⁰. Esto ha llevado a una caída del 5% del empleo en 2020 entre las mujeres, en comparación con el 3,9% entre los hombres13. La pérdida de trabajo entre la población femenina tiene consecuencias significativas para el bienestar de la familia que es probable que sea a largo plazo, dadas las mayores dificultades que enfrentan las mujeres para reincorporarse al entorno laboral ⁴⁰. La desproporción de mujeres en las familias monoparentales ha agravado aún más muchos de los aspectos descritos anteriormente. Por último, en esas circunstancias, la reducción o la falta de acceso a los servicios de atención de la salud, la interrupción de los servicios de salud materna y planificación de la familia y el suministro de anticonceptivos modernos han afectado particularmente a las mujeres, con el consiguiente aumento de los embarazos no deseados, los abortos y la mortalidad materna ^41,42.

Un tercer elemento de disparidad social ⁴³ durante la pandemia fue desencadenado por el cambio en el sector del empleo con un uso generalizado del trabajo a distancia, facilitado por el amplio uso de tecnologías de la información. Esto ha exacerbado la brecha entre los trabajos desde el hogar (a menudo categorías de trabajo más altamente calificadas) y aquellos que requieren presencia física (a menudo trabajos poco calificados o trabajos que requieren contacto directo con los clientes) que eran más difíciles de mantener. Dentro de este contexto dinámico, se observó un aumento de empleos atípicos que generó una reducción en los ingresos de los Servicios de Salud en países con sistemas de financiamiento basados en la seguridad social y la contribución al trabajo formal. Los trabajadores, dependiendo de si podían trabajar desde casa o no, perdieron ingresos durante los confinamientos y cambiaron sus patrones de movilidad durante las fases epidémicas más permisivas. Esto significa que el uso de transportes públicos y privados y de espacios urbanos y públicos también cambió, lo que llevó a disparidades también en el riesgo de exposición al Sars-CoV-2.

Fragmentos de esperanza

Aunque no compensa los efectos negativos de la pandemia, en estas circunstancias complejas y preocupantes, algunas señales pueden interpretarse positivamente.

A diferencia de lo ocurrido durante la crisis económica de 2008, la pandemia de Covid-19 ha activado mecanismos más sostenidos de solidaridad y participación. Los gobiernos nacionales han desempeñado un papel importante en muchos países en la protección de la seguridad social de las personas menos preparadas para soportar la peor parte de la crisis. Lo hacen mediante la adopción de mecanismos de protección financiera y social. Además, los gobiernos de muchos países de altos ingresos han intervenido directamente para proteger los mercados financieros nacionales y las empresas estratégicas nacionales contra intervenciones especulativas y agresivas y han patrocinado directa y masivamente la investigación farmacéutica sobre el desarrollo de la innovación. Esto último fue particularmente evidente para el desarrollo de vacunas contra el Sars-CoV-2 y ha llevado a verdaderas innovaciones tecnológicas ⁴⁴.

A nivel internacional, cabe mencionar el trabajo de la Unión Europea, que, superando profundas divergencias entre los Estados miembros, decidió eliminar las restricciones presupuestarias que limitaban gravemente las acciones y políticas de cada país, y adoptó las siguientes iniciativas:

• Modificación del presupuesto de la UE para hacer frente urgentemente a la crisis sanitaria y económica.
• Redirigir los fondos de la UE para ayudar a los Estados miembros con mayores necesidades.
• Apoyó a los sectores económicos más afectados.
• Vacunas negociadas y adquiridas para todos los Estados miembros.
• Establecimiento del instrumento europeo de apoyo temporal para mitigar los riesgos de desempleo en caso de emergencia (SURE)⁴⁵.
• Estableció el plan de recuperación de la UE, Next Generation EU³⁵.

Estas intervenciones, que marcan un «giro en U» favorable a la sociedad y la solidaridad de los Estados miembros en comparación con las narrativas prevalecientes antes de la pandemia, fortalecen la Unión Europea y podrían allanar el camino para una mayor cohesión y cambios políticos importantes a nivel internacional e interno.

Otros elementos positivos se pueden rastrear en el impulso acelerado para procesos innovadores que cambian la vida con una fuerte presencia de tecnología de la información que abarca desde dispositivos portátiles de monitoreo de la salud hasta herramientas para el diseño molecular de fármacos ⁴⁴. La actitud hacia los sistemas de salud pública también ha cambiado. Una vez más se está dando un nuevo valor a la atención comunitaria y primaria, a la consolidación de la salud pública y la prevención como piedras angulares para contrastar la pandemia y en general el deterioro de la salud global, y al fortalecimiento del concepto de proximidad en la prestación de servicios comunitarios de salud y atención social.

Durante esta emergencia, los sistemas de salud han experimentado nuevas formas de trabajo e implementado soluciones que pueden durar más allá de la pandemia. Incluso considerando los impactos negativos evidentes y abrumadores de la pandemia en los volúmenes y la composición de los servicios de salud, que en algunos casos condujeron a una reducción de hasta el 80% en las cirugías electivas, esta crisis también obligó a los gerentes de salud a considerar si todas las cosas que se hicieron en el pasado eran necesarias, apropiadas y justas. Debido al aumento de las limitaciones de recursos, era fundamental utilizar los recursos disponibles para apoyar aquellos servicios y procedimientos que generarían el mayor beneficio neto para los pacientes que priorizan a los más necesitados^46,47.

Algunos aspectos, como la crisis ambiental, el calentamiento global, el agotamiento de los recursos naturales y la pérdida de biodiversidad tendrán que encontrar una respuesta adecuada y coherente con una nueva perspectiva de desarrollo que también traerá indudables beneficios para la salud de las generaciones futuras. Del mismo modo, la prevención y la preparación contra las amenazas a la salud mundial que se espera que surjan con más frecuencia debido a estos determinantes necesitarán políticas enmarcadas en torno a la necesidad de abordar la complejidad y la interconexión, como es el caso del marco One Health sugerido por el Grupo de Trabajo de Salud Global y Covid-19 de la Presidencia del G20 de 2021|||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||⁴⁸.|||UNTRANSLATED_CONTENT_END|||

Observaciones finales

Un aforismo de W. Churchill afirma: “Mejorar significa cambiar, ser medios perfectos para cambiar a menudo”. Creemos que es de fundamental importancia aprovechar las oportunidades de aprendizaje que ha ofrecido la dramática crisis causada por la pandemia de Covid-19.

Las innovaciones que se proyectaban para dentro de muchos años se enfrentaban a una aceleración extraordinaria. La difusión en la práctica actual de herramientas digitales para el monitoreo y manejo remoto de pacientes, la capacidad de organizar eficazmente campañas masivas de vacunación, la gran inversión pública en investigación e innovación médica, que condujo al desarrollo y aprobación de vacunas innovadoras y sistemas de diagnóstico rápido a una velocidad increíble, la inmensa producción de conocimiento y su intercambio abierto, la creciente importancia de las intervenciones conductuales y de salud pública son solo algunos ejemplos de éxitos que pueden generar cambios permanentes en los sistemas de salud y en la prestación de servicios de salud.

La OMS comprendió bien la necesidad de definir las estrategias mundiales para la salud y el desarrollo sostenible con la “Comisión Paneuropea de Salud y Desarrollo Sostenible”⁴⁹, que elaboró un informe en el que se identifican siete recomendaciones, a saber:

• Poner en práctica el concepto de salud unificada en todos los niveles.
• Tomar medidas en todos los niveles de la sociedad para sanar las divisiones exacerbadas por la pandemia.
• Apoyar la innovación para lograr una mejor salud.
• Invertir en sistemas nacionales de salud fuertes, resilientes e inclusivos.
• Crear un entorno propicio para promover la inversión en salud.
• Mejorar la gobernanza sanitaria a nivel mundial.
• Mejorar la gobernanza sanitaria en la región paneuropea.

Si se implementan estas siete recomendaciones, habremos capitalizado esta crisis y podremos mirar al futuro con mayor optimismo. La OMS, la Unión Europea y el Ministerio de Salud italiano han reconocido el marco conceptual de referencia en el enfoque “Una sola salud”, que es claramente coherente con los objetivos de los ODS y también declinable en otros marcos como los específicos para la salud urbana ⁵⁰.

Tendremos que reiniciar después de la pandemia e incrementar nuestros esfuerzos para lograr los ODS, pero también será necesario cambiar la forma en que vivimos y producimos, aprovechando las innovaciones que se han puesto a disposición a un ritmo creciente. Sin embargo, cuando por fin llegue la fase posterior a la pandemia, no empezaremos de cero.

Dicho esto, es indudable que todavía quedan por delante algunos desafíos bien conocidos y viejos enemigos. One Health necesita ser entendida, integrada y, sobre todo, operacionalizada en la práctica para lograr su máximo potencial, los ODS deben ser re-priorizados en una nueva dimensión de compromiso y los cambios positivos que se introdujeron e implementaron durante la emergencia capitalizados para fomentar el progreso hacia un mundo equitativamente más saludable.