Krönikor om en möjlig framtid – Läsning in i pandemin och vidare

Inledning

Målen för hållbar utveckling är 17 mål med 169 mål som alla FN: s medlemsstater har enats om att arbeta för att uppnå senast 2030¹. Dessa har representerat och representerar ett samförstånd om hur vi skulle vilja förändra världen för att garantera människor en bättre, mer rättvis, hållbar och miljövänlig framtid. Framstegen mot att uppnå de flesta målen för hållbar utveckling släpade emellertid redan under 2019 och effekterna av Covid-19-pandemin förväntas sakta ner och i vissa fall leda till att svårigheterna förbättras^2,3. Varför är det så svårt att gå vidare mot något så allmänt accepterat?

Detta har åtminstone delvis att göra med det faktum att dessa mål sammankopplas med många delar av de komplexa adaptiva system som vi kallar ”samhället”. Lokala konflikter, internationella finansiella och ekonomiska flöden, migrationer, föroreningar och handelns ekonomiska och sociala effekter har till exempel direkta och indirekta spridningseffekter på vart och ett av målen för hållbar utveckling (figur 1), och dessa har i sin tur ett betydande inflytande på var och en av dessa dimensioner. Detta innebär att uppnåendet av dessa mål oundvikligen inverkar på liv och försörjning, på motstridiga prioriteringar och intressen och därmed gör deras uppnående mindre omedelbart. Att dokumentera framsteg bör därför inte tas för givet och erkännas som en global prestation.

|||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||Fig. 1.|||UNTRANSLATED_CONTENT_END||| Kopplingen mellan de tre kategorierna av spridningseffekter och de 17 målen för hållbar utveckling. Källa: Rapport om hållbar utveckling i Europa 2020⁴.

Framväxten av ett nytt virus (Sars-CoV-2) under 2019 och den efterföljande Covid-19-pandemin har haft en förödande inverkan på samma samhällen och representerar ett ögonblick av dramatiskt avbrott och tillbakagång i det allmänna uttalande som representeras av de olika frågor som SDG: s.

För det första, viruset Sars-CoV-2 var hypotesen att genereras av ett zoonotiskt hopp (spill-over) från vilda djur till människor, och uppkomsten av zoonotiska sjukdomar tros gynnas av mänskliga aktiviteter såsom intrång i vilda livsmiljöer som en följd av expanderande urbanisering, odlingsområden och intensiv djurhållning⁵.

För det andra har den pandemiska nödsituationen, som nästan har varit permanent i två år, belyst sårbarheten i hälso- och sjukvårdssystemen i många länder, även i de så kallade ”ekonomiskt utvecklade” länderna. Den har också sorgligt nog dokumenterat hur svårt det är att under dessa omständigheter garantera de förvärvade välfärdsnivåerna och respekten för de grundläggande mänskliga rättigheterna, som så väl representeras av SDG. Ojämlikheter inom och mellan länder har förvärrats och utsatta och socialt marginaliserade människor har kunnat få tillgång till mycket mindre effektiv behandling eller vaccinering än den allmänna befolkningen ⁶.

Som har påpekats i “Rapport om hållbar utveckling 2021”⁷: “[…] Pandemin har påverkat alla tre dimensionerna av hållbar utveckling: ekonomiska, sociala och miljömässiga. […] Det kan inte bli någon hållbar utveckling och ekonomisk återhämtning medan pandemin rasar”.

I detta dokument analyseras den pandemiska händelsen ur flera synvinklar, med särskild inriktning på tre ömsesidigt sammankopplade system: hälso- och sjukvård, ekonomier och samhälle, för att försöka identifiera faktorer som kan forma möjliga utvecklingstrender efter pandemin i policy- och genomförandemodeller.

Pandemisk komplexitet

Som Strumberg m.fl. har sagt har Covid-19-pandemin karaktär av ”ett ‘ondskefullt problem‘: vi har inte sett det anlända, vi lider av dess effekter och det utmanar vår huvudsakliga ström av resonemang”⁸. De osäkerheter som har kännetecknat denna kris och den globala spridningen av denna nya patogen har inte bara belyst den underliggande bräckligheten i våra hälso- och sjukvårdssystem, utan också den inneboende och ofta underliggande dynamik som kännetecknar de pelare som dessa system bygger på. Dessutom belystes hur förändringar i delar av systemet, till exempel i hälso- och sjukvårdssystemen, påverkar hela samhället genom sammanlänkningar som inte alltid är uppenbara.

Under denna pandemi, för första gången sedan målen för hållbar utveckling antogs, har det genomsnittliga globala indexet för poäng för målen för hållbar utveckling sjunkit⁷. Dramatiska konsekvenser på global nivå har dokumenterats i termer av sjuklighet och dödlighet⁹, både som direkta och indirekta effekter av Sars-CoV-2-infektionen med djupgående konsekvenser för ekonomiska framsteg, förtroende för regeringar och social sammanhållning¹⁰. Graden av fattigdom i stora befolkningsgrupper har ökat till följd av detta¹¹, vilket fördjupar klyftan mellan de rikaste och de fattigaste både inom enskilda länder och mellan länder¹².

En direkt effekt av Covid-19-pandemin har också konstaterats i ökningen av den globala arbetslösheten¹³, i våldet mot utsatta grupper¹⁴ och i exponeringen och förvärrandet av befintliga kränkningar av mänskliga och medborgerliga rättigheter ^15,16. Alla dessa effekter har varit oproportionerligt mycket större i mer bräckliga sammanhang och befolkningsgrupper, vilket är omedelbart synligt om den försämrade trenden för indexet för hållbar utveckling beräknas globalt och endast bland OECD-länder, där det fortfarande förekommer men är mindre tydligt (figur 2).

Bild 2. Årlig trend för indexet för hållbar utveckling (Världen och OECD-länderna). Källa: Rapport om hållbar utveckling 2021 ⁷

Hälso- och sjukvårdssystem

Hälso- och sjukvårdssystemen drabbades hårt av pandemin, och svagheter i hanteringen av denna nödsituation uppstod, särskilt när det gäller primär- och samhällsvården. Mer motståndskraftiga hälso- och sjukvårdssystem kunde dock snabbt anpassa sig till den nya situationen med en kraftig acceleration i införandet av nya organisationsmodeller och en omfattande användning av digital teknik. Samspelet mellan patienter och hälso- och sjukvårdspersonal och mellan hälso- och sjukvårdspersonal har, när så är möjligt, flyttat online och fört hälso- och sjukvårdssektorn närmare andra sektorer som är mer mogna för användning av digitala resurser (t.ex. banktransaktioner, rese- och hotellbokningar, inköp).

Detta har också öppnat upp möjligheten till uppgiftsväxling och förändringar i befintliga organisationsmodeller som bland annat har lett till att apotek har blivit inskrivna i vaccinationskampanjer.¹⁷, överföring av cancerbehandlingar från sjukhus till hemvård¹⁸, förstärkning av telemedicin och fjärrövervakning^19,20, konsolidering av samhällssjuksköterskor²¹, spridningen av mellanliggande vård²², och till växande investeringar i hem och sjukhus i samhället, vilket i sin tur skulle kunna leda till genomgripande förändringar i våra hälso- och sjukvårdssystem och följaktligen i vårt samhälle.

Under detta dramatiska tryck har dessa förändringar och innovationer gjort det möjligt för våra hälso- och sjukvårdssystem att reagera på de olika pandemivågorna. Nästa utmaning kommer att vara att noggrant bedöma de positiva och negativa effekterna under normala förhållanden, men det bör erkännas att möjligheten att få tillgång till en tillräcklig mängd vacciner i tid, dvs. att få tillgång till de viktigaste folkhälsoinsatserna mot pandemin²³, har varit orättvis mellan länderna. Trots COVAX-initiativet, som främjats av många internationella offentliga och privata partner, däribland Världshälsoorganisationen²⁴, har hittills endast 5,7% av befolkningen i låginkomstländer fått minst en dos av Sars-CoV-2-virus vakans²⁵.

Ekonomi

Pandemin har lett till en dramatisk minskning av den globala bruttonationalprodukten (BNP) och Internationella valutafonden uppskattar att om Covid-19 skulle ha en långvarig inverkan på medellång sikt, kan det minska den globala BNP med en kumulativ 5,3 biljoner dollar under de kommande fem åren²⁶. Pandemin påverkade dock olika industrisektorer, och IT-företag, e-handel och logistik gynnades i allmänhet i motsats till andra sektorer (t.ex. turism, rekreation, logi, livsmedelstjänster) som drabbades hårt och som kommer att ta längre tid att återhämta sig²⁷. De ekonomiska effekterna har också varierat mellan människor, med ungdomar, kvinnor, okvalificerade arbetstagare och odeklarerade arbetstagare i de mest missgynnade kategorierna, och mellan länder med en tidigare återhämtning i Kina, till exempel, jämfört med Europa^28,29.

Olika strategier för tillämpning och tillämpning av folkhälsoåtgärder påverkade ekonomin, det sociala livet och människors välbefinnande på olika sätt. Därför roterar en andra anmärkningsvärd del av analysen kring skillnaderna i de icke-farmakologiska åtgärder som länderna vidtar för att motverka spridningen av infektioner och deras genomförandegrad. Detta inbegriper tidpunkt, typ, varaktighet och intensitet för de begränsningar som införts för befolkningar inom länder samt dynamiken i de begränsningar och kontroller som reglerar rörligheten mellan länder. Ett tydligt exempel är Italien som övergick från en nationell stängning i den första fasen av den akuta epidemin till en trött strategi för stängning under nationsgränserna. Även om båda metoderna har visat sig vara mycket effektiva när det gäller att minska virusöverföringen och Covid-19: s inverkan på hälso- och sjukvården^30,31 var den andra metoden tydligt förknippad med en mindre negativ inverkan på BNP³².

Ytterligare negativa ekonomiska konsekvenser på global nivå orsakades av den mer eller mindre drastiska stängningen av gränser som har pågått under hela denna nödsituation och som i skrivande stund åter antas med uppkomsten av omikronvirusvarianten ³³. Bland de sektorer som drabbades hårdast i detta fall var de med en stark segmentering av produktionen i olika länder (Global Value Chain). Dessutom, särskilt under den första epidemivågan, påverkade dessa restriktioner starkt forskarnas rörlighet med en minskning av kapitalet för de idéer som genererades. Detta kompenserades därefter av alternativa metoder för virtuell interaktion³⁴.

En återkommande fråga som ställs är vilka konsekvenser denna pandemi kommer att få på lång sikt och hur utbudet och efterfrågan kommer att förändras i olika länder och bland olika befolkningsgrupper. Den ekonomiska återhämtningen, som inleddes under andra halvåret 2021, föreföll förvånande i snabb takt och mer uthållig än väntat, särskilt om man jämför med den ekonomiska kraschen 2008 ²⁹.

Denna drivkraft, om den inte bryts av pandemiska återhämtningar, särskilt om den förknippas med radikala förändringar i utvecklingsmodellen och kombineras med en politik som är inriktad på kommande generationer (t.ex.³⁵) skulle kunna få mycket positiva återverkningar på det kollektiva välbefinnandet och på skapandet av ett mer rättvist och jämlikt samhälle efter pandemin.

Samhälleliga orättvisor

Per den 31 oktober 2021 visade UNE-SCO-data från 210 länder att den kumulativa mediandurationen av partiella eller totala skolstängningar under pandemin har varit 33 veckor (intervall 0-77 veckor)³⁶. Även när alternativa lösningar för distansundervisning tillhandahålls är det fortfarande svårt att kvantifiera de negativa konsekvenserna av skolnedläggningar. Med tanke på de befintliga globala orättvisorna när det gäller tillgång till utbildning, internet och digital kompetens bör man beakta den omedelbara inverkan på läranderesultat och den långsiktiga risken för att öka diskriminering och ojämlikhet på socioekonomisk och geografisk grund. Skolnedläggningar har dessutom varit ett hinder för barns och ungdomars utveckling och välbefinnande och har förknippats med negativa hälsoeffekter, inklusive, men inte begränsat till, psykisk ^hälsa37.

Ojämlikhet mellan könen var också särskilt påtaglig under Covid-19-pandemin. Den kvinnliga arbetskraften var mest utsatt för negativa konsekvenser av flera skäl. För det första för att kvinnor är utbredda i arbetssektorer med högre risk för exponering och utbrändhet, inklusive hälso- och sjukvårdsyrken och yrken som tar hand om äldre och funktionshindrade. Bland hälso- och sjukvårdspersonal visade det sig att kvinnor fick mer frekventa och intensiva symtom på stress, ångest, depression, sömnstörningar och utbrändhet³⁸. För det andra därför att kvinnor i allt högre grad utsattes för våld och aggressioner i allmänhet och inom hemmen¹⁴ som ekonomisk och social stress i kombination med begränsad rörlighet. För det tredje därför att kvinnors förlust av sysselsättning ökade nästan omedelbart under pandemin. Detta berodde delvis på deras relevanta närvaro i yrkessektorer som var mer utsatta för krisen, såsom turism, gästfrihet, utbildning och barnomsorg. Det var dock också kopplat till ett ökat frivilligt avhopp från arbetsmarknaden.³⁹ i ett sammanhang där kvinnor var tvungna att absorbera en ökad arbetsbörda av obetalda aktiviteter som barnomsorg under skolavslutningar, familjeledning, hushållsarbete och hemvård för äldre och/eller funktionshindrade familjemedlemmar som förlorar tillgång till hälso- och sjukvård och sociala tjänster⁴⁰. Detta har lett till en sysselsättningsminskning på 5% för kvinnor 2020, jämfört med 3,9% för män13. Förlusten av arbete bland den kvinnliga befolkningen har betydande konsekvenser för familjens välbefinnande, som sannolikt kommer att vara långsiktigt, med tanke på de större svårigheterna för kvinnor att komma tillbaka till arbetsmiljön⁴⁰. Den bristande andelen kvinnor i familjer med en förälder har ytterligare förvärrat många av de aspekter som beskrivs ovan. Under dessa omständigheter har slutligen den minskade eller bristande tillgången till hälso- och sjukvård, avbrottet i mödravården och familjeplaneringen samt i utbudet av moderna preventivmedel drabbat särskilt kvinnor, vilket lett till en ökning av antalet oönskade graviditeter, aborter och mödradödlighet^41,42.

En tredje aspekt av de sociala skillnaderna⁴³ under pandemin utlöstes av förändringen inom sysselsättningssektorn med en utbredd användning av distansarbete, som underlättades av en utbredd användning av IT-teknik. Detta har förvärrat klyftan mellan hemjobb (ofta mer högkvalificerade arbetskategorier) och sådana som kräver fysisk närvaro (ofta lågkvalificerade arbeten eller arbeten som kräver direktkontakt med kunder) som var svårare att upprätthålla. I detta dynamiska sammanhang observerades en ökning av atypiska arbetstillfällen, vilket ledde till minskade intäkter för hälso- och sjukvården i länder med finansieringssystem baserade på socialförsäkring och formella arbetsinsatser. Arbetstagarna förlorade inkomst under nedstängningar beroende på om de kunde arbeta hemifrån eller inte och ändrade sina rörlighetsmönster under mer tillmötesgående epidemiska faser. Detta innebär att användningen av kollektiva och privata transporter samt av stads- och kollektivutrymmen också har förändrats, vilket också har lett till skillnader i risken för exponering för Sars-CoV-2.

Fragment av hopp

Även om de negativa effekterna av pandemin inte kompenseras, kan vissa signaler tolkas positivt under dessa komplexa och oroväckande omständigheter.

Till skillnad från vad som hände under den ekonomiska krisen 2008 har Covid-19-pandemin aktiverat mer hållbar solidaritet och deltagandemekanismer. De nationella regeringarna har i många länder spelat en viktig roll när det gäller att skydda den sociala säkerheten för dem som är mindre rustade att bära krisens tyngdpunkt. De gjorde det genom att anta finansiella och sociala skyddsmekanismer. Regeringar i många höginkomstländer har dessutom ingripit direkt för att skydda nationella finansmarknader och nationella strategiska företag mot spekulativa och aggressiva ingripanden och har direkt och massivt sponsrat läkemedelsforskning om innovationsutveckling. Det senare var särskilt tydligt för utvecklingen av vacciner mot Sars-CoV-2 och har lett till verkliga tekniska innovationer⁴⁴.

På internationell nivå är det värt att nämna det arbete som utförts av Europeiska unionen, som på grund av de djupa skillnaderna mellan medlemsstaterna beslutade att undanröja de budgetbegränsningar som allvarligt begränsade enskilda länders åtgärder och politik, och antog följande initiativ:

• Ändrad till EU: s budget för att snabbt ta itu med hälsokrisen och den ekonomiska krisen.
• Omfördela EU-medel för att hjälpa de medlemsstater som har störst behov.
• Stödde de mest drabbade ekonomiska sektorerna.
• Förhandlat och köpt vaccin för alla medlemsstater.
• Inrättande av ett europeiskt instrument för tillfälligt stöd för att minska risken för arbetslöshet i en nödsituation (SURE)⁴⁵.
• Upprättade EU: s återhämtningsplan, Next Generation EU³⁵.

Dessa insatser, som markerar en social och solidarisk ”u-sväng” för medlemsstaterna jämfört med de berättelser som rådde före pandemin, stärker Europeiska unionen och kan bana väg för större sammanhållning och viktiga politiska förändringar på internationell och intern nivå.

Andra positiva faktorer kan spåras i den accelererande drivkraften för livsförändrande innovativa processer med en stark närvaro av informationsteknik som sträcker sig från bärbara enheter för hälsoövervakning till verktyg för molekylär läkemedelsdesign⁴⁴. Attityden till de offentliga hälso- och sjukvårdssystemen har också förändrats. Nytt värde ges återigen till samhälls- och primärvård, till konsolidering av folkhälsan och förebyggande åtgärder som hörnstenar för att kontrastera pandemin och i allmänhet försämringen av den globala hälsan, och till stärkandet av begreppet närhet i tillhandahållandet av samhällshälsovård och socialvård.

Under denna nödsituation har hälso- och sjukvårdssystemen upplevt nya sätt att arbeta och infört lösningar som mycket väl kan vara längre än själva pandemin. Även med tanke på de uppenbara och överväldigande negativa effekterna av pandemin på hälso- och sjukvårdstjänsternas volym och sammansättning, som i vissa fall ledde till en minskning med upp till 80% av antalet elektiva operationer, tvingade denna kris också hälso- och sjukvårdscheferna att överväga om alla de saker som gjorts tidigare var nödvändiga, lämpliga och rättvisa. På grund av de ökade resursbegränsningarna var det av största vikt att använda tillgängliga resurser för att stödja de tjänster och förfaranden som skulle generera den största nettovinsten för patienter som prioriterar dem som har störst behov^46,47.

Vissa aspekter, såsom miljökrisen, den globala uppvärmningen, utarmningen av naturresurserna och förlusten av biologisk mångfald, måste bemötas på ett adekvat och konsekvent sätt med ett nytt utvecklingsperspektiv som också kommer att medföra obestridliga fördelar för kommande generationers hälsa. På samma sätt kommer förebyggande åtgärder och beredskap mot globala hälsorisker som förväntas uppstå oftare på grund av dessa faktorer att behöva utformas utifrån behovet av att ta itu med komplexitet och sammanlänkning, vilket är fallet med den föreslagna One Health-ramen från Global Health and Covid-19 Task Force under 2021 års G20-ordförandeskap.⁴⁸.

Slutsatser

En aforism av W. Churchill säger: ”Att förbättra medel för förändring, att vara perfekt medel för att ändra ofta”. Vi anser att det är av grundläggande betydelse att utnyttja de möjligheter till lärande som den dramatiska kris som orsakades av Covid-19-pandemin har gett.

Innovationer som beräknades äga rum om många år, mötte en extraordinär acceleration. Spridningen i nuvarande praxis av digitala verktyg för fjärrövervakning och hantering av patienter, förmågan att effektivt organisera massiva vaccinationskampanjer, den stora offentliga investeringen i medicinsk forskning och innovation, vilket ledde till utveckling och godkännande av innovativa vacciner och snabba diagnossystem i en otrolig hastighet, den enorma produktionen av kunskap och dess öppna delning, den växande betydelsen av beteendemässiga och folkhälsoåtgärder är bara några exempel på framgångar som kan generera permanenta förändringar i hälso-och sjukvårdssystem och i vårdtjänster leverans.

Behovet av att definiera de globala strategierna för hälsa och hållbar utveckling förstod WHO väl tillsammans med den alleuropeiska kommissionen för hälsa och hållbar utveckling49, som utarbetade en rapport där sju rekommendationer identifierades, nämligen följande:

• Gör One Health-konceptet operativt på alla nivåer.
• Vidta åtgärder på alla nivåer i samhället för att läka de splittringar som förvärrats av pandemin.
• Stödja innovation för att uppnå bättre One Health.
• Investera i starka, motståndskraftiga och inkluderande nationella hälso- och sjukvårdssystem.
• Skapa en gynnsam miljö för att främja investeringar i hälsa.
• Förbättra den globala hälsostyrningen.
• Förbättra hälsostyrningen i den alleuropeiska regionen.

Om dessa sju rekommendationer kommer att genomföras kommer vi att ha dragit nytta av denna kris och kommer att kunna se framåt med större optimism. WHO, Europeiska unionen och det italienska hälsovårdsministeriet har alla erkänt den begreppsmässiga referensramen i ”One Health” -strategin, som är tydligt förenlig med målen för hållbar utveckling och som också kan avvisas inom andra ramar, till exempel de som är specifika för Urban Health⁵⁰.

Vi kommer att behöva starta om efter pandemin och öka våra ansträngningar för att uppnå målen för hållbar utveckling, men det kommer också att bli nödvändigt att förändra vårt sätt att leva och producera och dra nytta av de innovationer som har gjorts tillgängliga i ökande takt. Men när den postpandemiska fasen äntligen kommer, kommer vi inte att börja om från början.

Med detta sagt är det utan tvekan så att vissa välkända utmaningar och gamla fiender fortfarande ligger framför oss. One Health måste förstås, integreras och, mest av allt, operationella i praktiken för att leverera sin fulla potential, SDG: s behov av att omprioriteras i en ny dimension av engagemang och de positiva förändringar som infördes och genomfördes under nödsituationen kapitaliseras för att främja framsteg mot en rättvisare värld.