Chroniques d’un avenir possible – Lecture de la pandémie et au-delà

Introduction

Les objectifs dedéveloppement durable (ODD) sont 17 objectifs et 169 cibles que tous les États membres des Nations unies ont convenu d’atteindre d’ici 2030¹. Celles-ci ont représenté et représentent un consensus sur la façon dont nous souhaitons changer le monde afin de garantir aux êtres humains un avenir meilleur, plus équitable, durable et respectueux de l’environnement. Cependant, les progrès vers la réalisation de la plupart des ODD étaient déjà à la traîne en 2019 et l’impact de la pandémie de COVID-19 devrait ralentir et, dans certains cas, inverser les difficultés obtenues ^2,3. Pourquoi est-il si difficile de progresser vers quelque chose de si largement accepté ?

Cela tient au moins en partie au fait que ces objectifs s’interconnectent avec de nombreux éléments des systèmes adaptatifs complexes que nous appelons « société ». Par exemple, les conflits locaux, les flux financiers et économiques internationaux, les migrations, les pollutions et l’impact économique et social des échanges ont des effets d’entraînement directs et indirects sur chacun des ODD (Figure 1) et ceux-ci, à leur tour, ont une influence significative sur chacune de ces dimensions. Cela signifie que la réalisation de ces objectifs a inévitablement un impact sur les vies et les moyens de subsistance, sur les priorités et les intérêts divergents, ce qui rend leur réalisation moins immédiate. Pour cette raison, la documentation des progrès ne devrait pas être considérée comme acquise et reconnue comme une réalisation mondiale.

Fig 1. Lien entre les trois catégories de retombées et les 17 ODD. Source : Rapport 2020 sur le développement durable en Europe ⁴.

L’émergence d’un nouveau virus (Sars-CoV-2) en 2019 et la pandémie de COVID-19 qui en découle ont eu un impact dévastateur sur ces mêmes sociétés et représentent un moment de rupture et de régression dramatique dans la déclaration générale représentée par les différentes questions posées par les ODD.

Tout d’abord, le virus Sars-CoV-2 a été supposé être généré par un saut zoonotique (débordement) de la faune vers l’homme, et l’émergence de la maladie zoonotique serait favorisée par des activités humaines telles que l’empiétement des habitats fauniques en conséquence de l’urbanisation croissante, des terres cultivées et de l’élevage intensif ⁵.

Deuxièmement, l’urgence de la pandémie, qui a presque atteint deux ans de permanence, a mis en évidence la fragilité des systèmes de santé et de protection sociale de nombreux pays, y compris les pays dits « économiquement développés ». Elle a également tristement documenté à quel point il est difficile d’assurer, dans ces circonstances, les niveaux acquis de bien-être et le respect des droits fondamentaux des êtres humains, si bien représentés par les ODD. Les inégalités à l’intérieur des pays et entre les pays se sont aggravées et les personnes vulnérables et socialement marginalisées ont pu accéder à des traitements ou à une vaccination bien moins efficaces que l’ensemble de la population ⁶.

Comme l’a souligné le « Rapport sur le développement durable 2021 »⁷ : « […] La pandémie a eu un impact sur les trois dimensions du développement durable : économique, sociale et environnementale. […] Il ne peut y avoir de développement durable et de reprise économique alors que la pandémie fait rage ».

Cet article analyse la pandémie sous de multiples angles en se concentrant spécifiquement sur trois systèmes mutuellement interconnectés : les soins de santé, les économies et la société pour essayer d’idemifier les éléments qui pourraient façonner les tendances possibles de l’évolution post-pandémie dans les modèles de politique et de mise en œuvre.

Complexité de la pandémie

Comme l’a déclaré Strumberg à al., la pandémie de Covid-19 a les caractéristiques d’un « problème méchant » : nous ne l’avons pas vu arriver, nous en subissons les effets, et elle remet en question notre principal courant de raisonnement »⁸. Les incertitudes qui ont caractérisé cette crise et la propagation mondiale de ce nouvel agent pathogène ont non seulement mis en évidence la fragilité sous-jacente de nos systèmes de santé, mais aussi la dynamique intrinsèque et souvent sous-jacente qui caractérise les piliers sur lesquels ces systèmes reposent. En outre, il a souligné comment les changements dans l’ensemble du système, par exemple dans les systèmes de santé, affectent l’ensemble de la société grâce à des interconnexions qui ne sont pas toujours évidentes.

Pendant cette pandémie, pour la première fois depuis l’adoption des objectifs de développement durable, l’indice mondial moyen des scores pour les ODD a diminué⁷. Des conséquences dramatiques au niveau mondial ont été documentées en termes de morbidité et de mortalité ⁹, à la fois comme effets directs et indirects de l’infection à Sars-CoV-2, avec des conséquences profondes sur le progrès économique, la confiance dans les gouvernements et la cohésion sociale ¹⁰. Le degré de pauvreté d’une grande partie de la population s’est accru en conséquence¹¹, creusant l’écart entre les plus riches et les plus pauvres tant à l’intérieur des pays qu’entre les pays ¹².

Un impact direct de la pandémie de COVID-19 a également été reconnu dans la croissance du chômage mondial¹³, de la violence contre les groupes vulnérables et dans¹⁴ l’exposition et l’exacerbation des violations existantes des droits de l’homme et des droits civils ^{15 16}. Tous ces impacts ont été disproportionnellement plus élevés dans des contextes et des groupes de population plus fragiles, comme cela est immédiatement visible si la tendance à l’aggravation de l’indice des ODD est calculée à l’échelle mondiale et uniquement dans les pays de l’OCDE, où elle est encore présente mais moins évidente (Figure 2).

Fig. 2. Évolution annuelle de l’indice des ODD (pays du monde et de l’OCDE). Source : Rapport 2021 sur le développement durable ⁷

Système de santé

Les systèmes de soins de santé ont été durement touchés par la pandémie avec l’apparition de faiblesses dans la gestion de cette urgence, en particulier en ce qui concerne le secteur des soins primaires et communautaires. Cependant, des systèmes de santé plus résilients ont pu rapidement s’adapter à la nouvelle situation avec une forte accélération dans l’introduction de nouveaux modèles organisationnels et une utilisation extensive des technologies numériques. L’interaction entre les patients et les professionnels de santé et entre les professionnels s’est déplacée, dans la mesure du possible, en ligne, rapprochant le secteur de la santé d’autres secteurs plus matures dans l’utilisation des ressources digita ! (par exemple, transactions bancaires, réservations de voyages et d’hôtels, achats).

Cela a également ouvert la possibilité d’un transfert de tâches et de changements dans les modèles organisationnels existants qui ont conduit, par exemple, à l’inscription des pharmacies dans les campagnes de vaccination¹⁷|||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||, the transfer of cancer therapies from hospitals to home care|||UNTRANSLATED_CONTENT_END|||¹⁸, le renforcement de la télémédecine et de la télésurveillance^19,20|||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||, the consolidation of community nurses|||UNTRANSLATED_CONTENT_END|||²¹|||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||, the spread of intermediate care|||UNTRANSLATED_CONTENT_END|||²²|||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||, and to growing investments in community homes and community hospitals, which in turn could initiate profound changes in our health systems and, consequently, in our society.|||UNTRANSLATED_CONTENT_END|||

Sous cette pression dramatique, ces changements et innovations ont permis à nos systèmes de santé de réagir aux différentes vagues de pandémie. Bien que le prochain défi consistera à évaluer avec précision leurs effets positifs et négatifs dans des conditions ordinaires, il convient de reconnaître que la capacité d’accéder en temps opportun à un volume suffisant de vaccins, c’est-à-dire d’accéder à la principale réponse de santé publique à la pandémie ²³,a été inéquitable entre les pays. Malgré l’initiative COVAX, promue par de nombreux partenaires internationaux publics et privés, dont l’Organisation mondiale de la santé²⁴, à ce jour, seulement 5 à 7 % des populations des pays à faible revenu ont reçu au moins une dose du vaccin contre le virus Sars-CoV-22⁵.

Les économies

La pandémie a entraîné une chute spectaculaire du produit intérieur brut (PIB) mondial et le Fonds monétaire international estime que si le COVID-19 devait avoir un impact prolongé à moyen terme, il pourrait réduire le PIB mondial d’un montant cumulé de 5,3 billions de dollars au cours des cinq prochaines années ²⁶ . Cependant, la pandémie a eu un impact différent dans tous les secteurs industriels, les entreprises informatiques, le commerce en ligne et la logistique en bénéficiant généralement par opposition à d’autres secteurs (par exemple le tourisme, les loisirs, l’hébergement, les services alimentaires) qui ont été durement touchés et qui nécessiteront plus de temps pour se rétablir ²⁷. L’impact économique a également varié entre les personnes, les jeunes, les femmes, les travailleurs non qualifiés et les travailleurs non déclarés appartenant aux catégories les plus pénalisées, et entre les pays ayant connu une reprise plus rapide en Chine, par exemple, par rapport à l’Europe2 ⁸.

Différentes stratégies d’application et d’exécution des mesures de santé publique ont eu une incidence différente sur l’économie, la vie sociale et le bien-être des personnes. Par conséquent, un deuxième élément d’analyse notable tourne autour des différences entre les interventions non pharmacologiques mises en place par les pays pour contraster la propagation des infections et leur niveau de mise en œuvre. Cela inclut le calendrier, le type, la durée et l’intensité des restrictions imposées aux populations à l’intérieur des pays et la dynamique des restrictions et des contrôles régissant la mobilité entre les pays. L’Italie, qui est passée d’un confinement national dans la première phase d’épidémie aiguë à une approche de fermeture infranationale fatiguée, en est un bon exemple. Bien que les deux approches se soient avérées très efficaces pour réduire la transmission virale et, par conséquent, l’impact du Covid-19 sur les services de santé30³¹ , la seconde approche était clairement associée à un impact négatif plus faible sur le PIB³² .

D’autres conséquences économiques négatives au niveau mondial ont été causées par la fermeture plus ou moins drastique des frontières qui s’est poursuivie pendant toute la durée de cette situation d’urgence et qui est en cours de promulgation au moment de la rédaction du présent rapport avec l’apparition de la variante³³ du virus omicron. Parmi les secteurs les plus durement touchés, en l’occurrence, figuraient ceux qui présentaient une forte segmentation de la production dans différents pays (chaîne de valeur mondiale). De plus, en particulier lors de la première vague épidémique, ces restrictions ont fortement impacté la mobilité des chercheurs avec une réduction du capital des idées générées. Ceci a ensuite été compensé par d’autres méthodes d’interaction virtuelle ³⁴.

Une question récurrente qui se pose est de savoir quelles conséquences cette pandémie aura à long terme et comment l’offre et la demande évolueront dans différents pays et parmi différents groupes de population. La reprise économique, qui a débuté au second semestre 2021, a semblé surprenante dans sa vitesse et plus soutenue que prévu, en particulier si on la compare au krach économique de 2008 ²⁹.

Cet élan, s’il n’est pas brisé par des résurgences pandémiques, en particulier s’il est associé à des changements radicaux dans le modèle de développement et associé à des politiques visant les générations futures (telles que le plan européen de la prochaine génération³⁵) pourrait avoir des répercussions très positives sur le bien-être collectif et sur la création d’une société postpandémique plus juste et équitable.

Inégalités sociétales

Au 31 octobre 2021, les données de l’UNE- SCO de 210 pays ont montré que la durée cumulée médiane des fermetures partielles ou totales d’écoles pendant la pandémie a été de 33 semaines (intervalle de 0 à 77 semaines)³⁶. Même lorsque d’autres solutions d’enseignement à distance ont été proposées, il est encore difficile de quantifier les conséquences négatives de la fermeture des écoles. Compte tenu des inégalités mondiales existantes en matière d’accès à l’éducation, à l’internet et à la culture numérique, il convient de tenir compte de l’impact immédiat sur les résultats d’apprentissage ainsi que du risque à long terme d’exacerber la discrimination et les inégalités sur une base socioéconomique et géographique. En outre, les fermetures d’écoles ont été un obstacle au développement et au bien-être des enfants et des adolescents et ont été associées à des effets négatifs sur la santé, y compris, mais sans s’y limiter, la santé mentale ³⁷.

Les inégalités entre les sexes étaient également particulièrement évidentes pendant la pandémie de COVID-19. La main-d’ œuvre féminine a été la plus exposée aux conséquences négatives pour plusieurs raisons. Tout d’abord, parce que les femmes sont plus nombreuses dans les secteurs du travail où elles risquent davantage d’être exposées à l’épuisement professionnel, y compris les professions de la santé et celles qui s’occupent des personnes âgées et handicapées. Plus précisément, chez les travailleurs de la santé, on a constaté que les femmes présentaient des symptômes plus fréquents et plus intenses de stress, d’anxiété, de dépression, de troubles du sommeil et d’épuisement^{professionnel38}. Deuxièmement, parce que les femmes sont de plus en plus victimes de violence et d’agression en général et au sein des foyers¹⁴ en tant que stress économique et social associé à des déplacements restreints. Troisièmement, parce que la perte d’emploi des femmes a augmenté presque immédiatement pendant la pandémie. Cela s’explique en partie par leur présence pertinente dans les secteurs professionnels les plus exposés à la crise tels que le tourisme, l’hôtellerie, l’éducation et la garde d’enfants. Cependant, il a également été lié à une augmentation de l’abandon volontaire de l’emploi³⁹ dans un contexte où les femmes ont dû absorber une charge de travail accrue d’activités non rémunérées telles que la garde d’enfants pendant la fermeture des écoles, la gestion de la famille, les travaux ménagers et les soins à domicile pour les membres de la famille âgés et/ou handicapés perdant l’accès aux services de santé et sociaux⁴⁰. Cela a entraîné une baisse de 5 % de l’emploi chez les femmes en 2020, contre 3,9 % chez les hommes13. La perte de travail au sein de la population féminine a des conséquences importantes sur le bien-être de la famille qui sont susceptibles d’être à long terme, étant donné les plus grandes difficultés auxquelles les femmes sont confrontées pour réintégrer le milieu de travail ⁴⁰. La proportion disproportionnée de femmes dans les familles monoparentales a encore aggravé bon nombre des aspects décrits ci-dessus. Enfin, dans ces circonstances, la réduction ou le manque d’accès aux services de soins de santé, la perturbation des services de santé maternelle et de planification familiale et l’approvisionnement en contraceptifs modernes ont particulièrement affecté les femmes, avec pour conséquence une augmentation des grossesses non désirées, des avortements et de la mortalité maternelle ^41,42.

Un troisième élément de disparité sociale ⁴³ pendant la pandémie a été déclenché par le changement dans le secteur de l’emploi avec une utilisation généralisée du travail à distance, facilitée par l’utilisation généralisée des technologies de l’information. Cela a exacerbé l’écart entre les emplois à domicile (souvent des catégories de travail plus qualifiées) et ceux qui nécessitent une présence physique (souvent des emplois peu qualifiés ou nécessitant un contact direct avec les clients) qui étaient plus difficiles à maintenir. Dans ce contexte dynamique, une augmentation des emplois atypiques a été observée, ce qui a entraîné une réduction des recettes des services de santé dans les pays dotés de systèmes de financement fondés sur l’assurance sociale et la contribution au travail formel. Les travailleurs, selon qu’ils pouvaient travailler à domicile ou non, ont perdu leur revenu pendant les périodes de confinement et ont modifié leurs habitudes de mobilité pendant les phases épidémiques plus permissives. Cela signifie que l’utilisation des transports publics et privés et des espaces urbains et publics a également changé, entraînant des disparités également dans le risque d’exposition à Sars-CoV-2.

Fragments d’espoir

Bien que ne compensant pas les effets négatifs de la pandémie, dans ces circonstances complexes et inquiétantes, certains signaux peuvent être interprétés positivement.

Contrairement à ce qui s’est passé pendant la crise économique de 2008, la pandémie de COVID-19 a activé des mécanismes de solidarité et de participation plus durables. Les gouvernements nationaux ont joué un rôle important dans de nombreux pays en protégeant la sécurité sociale de ceux qui sont moins bien équipés pour supporter le fardeau de la crise. Ils l’ont fait en adoptant des mécanismes de protection financière et sociale. En outre, les gouvernements de nombreux pays à revenu élevé sont intervenus directement pour protéger les marchés financiers nationaux et les entreprises stratégiques nationales contre les interventions spéculatives et agressives et ont parrainé directement et massivement la recherche pharmaceutique sur le développement de l’innovation. Cette dernière a été particulièrement évidente pour le développement de vaccins contre Sars-CoV-2 et a conduit à de véritables innovations technologiques ⁴⁴.

Au niveau international, il convient de mentionner les travaux de l’Union européenne qui, en surmontant les profondes divergences entre les États membres, a décidé de supprimer les contraintes budgétaires qui limitaient considérablement les actions et les politiques des différents pays, et a adopté les initiatives suivantes :

• Modification du budget de l’UE pour faire face d’urgence à la crise sanitaire et économique.
• Réorientation des fonds de l’UE pour aider les États membres qui en ont le plus besoin.
• Soutien aux secteurs économiques les plus touchés.
• Négociation et achat de vaccins pour tous les États membres.
• Mise en place de l’instrument européen d’aide temporaire à l’atténuation des risques de chômage en situation d’urgence (SURE)⁴⁵.
• Établissement du plan de relance de l’UE, Next Generation EU³⁵.

Ces interventions, qui marquent un retournement prosocial et solidaire des États membres par rapport aux récits prépandémiques, renforcent l’Union européenne et pourraient ouvrir la voie à une plus grande cohésion et à des changements politiques importants au niveau international et interne.

D’autres éléments positifs peuvent être tracés dans l’élan accéléré pour des processus innovants qui changent la vie avec une forte présence de la technologie de l’information allant de la surveillance de la santé des dispositifs portables aux outils pour la conception de médicaments moléculaires ⁴⁴. L’attitude à l’égard des systèmes de santé publique a également changé. Une nouvelle valeur est accordée aux soins communautaires et primaires, à la consolidation de la santé publique et de la prévention en tant que pierres angulaires pour contrer la pandémie et, en général, la détérioration de la santé mondiale, et au renforcement du concept de proximité dans la fourniture de soins de santé et de soins sociaux communautaires.

Pendant cette urgence, les systèmes de santé ont expérimenté de nouvelles façons de travailler et mis en œuvre des solutions qui pourraient bien durer au-delà de la pandémie elle-même. Même si l’on considère les impacts négatifs évidents et accablants de la pandémie sur les volumes et la composition des services de santé, qui dans certains cas ont conduit à une réduction allant jusqu’à 80 % des chirurgies électives, cette crise a également forcé les responsables de la santé à se demander si toutes les choses qui ont été faites dans le passé étaient nécessaires, appropriées et justes. En raison de l’augmentation des contraintes de ressources, il était primordial d’utiliser les ressources disponibles pour soutenir les services et les procédures qui généreraient le plus d’avantages nets pour les patients en accordant la priorité à ceux qui en avaient le plus besoin^46,47.

Certains aspects, tels que la crise environnementale, le réchauffement de la planète, l’épuisement des ressources naturelles et la perte de biodiversité, devront trouver une réponse adéquate et cohérente dans une nouvelle perspective de développement qui apportera également des avantages indéniables à la santé des générations futures. De même, la prévention et la préparation face aux menaces pour la santé mondiale qui devraient survenir plus fréquemment en raison de ces déterminants nécessiteront des politiques encadrées autour de la nécessité de répondre à la complexité et à l’interconnexion comme c’est le cas du cadre One Health suggéré par le groupe de travail sur la santé mondiale et la COVID-19 de la présidence du G20 20214⁸

Remarques de conclusion

Un aphorisme de W. Churchill déclare : « Améliorer les moyens de changer, être parfait, c’est changer souvent ». Nous pensons qu’il est d’une importance fondamentale d’exploiter les opportunités d’apprentissage que la crise dramatique causée par la pandémie de Covid-19 a offertes.

Les innovations qui devaient avoir lieu dans de nombreuses années ont connu une accélération extraordinaire. La diffusion dans la pratique actuelle d’outils numériques pour le suivi et la gestion à distance des patients, la capacité d’organiser efficacement des campagnes de vaccination massives, le grand investissement public dans la recherche médicale et l’innovation, qui a conduit au développement et à l’approbation de vaccins innovants et de systèmes de diagnostic rapide à une vitesse incroyable, l’immense production de connaissances et leur partage ouvert, l’importance croissante des interventions comportementales et de santé publique ne sont que quelques exemples de réussites qui peuvent générer des changements permanents dans les systèmes de soins de santé et dans la prestation de services de soins de santé.

La nécessité de définir les stratégies mondiales pour la santé et le développement durable a été bien comprise par l’OMS avec la « Commission paneuropéenne de la santé et du développement durable »⁴⁹, qui a produit un rapport où sept recommandations sont identifiées, à savoir :

• Rendre le concept One Health opérationnel à tous les niveaux.
• Agir à tous les niveaux de la société pour guérir les divisions exacerbées par la pandémie.
• Soutenir l’innovation pour améliorer One Health.
• Investir dans des systèmes de santé nationaux solides, résilients et inclusifs.
• Créer un environnement propice à la promotion de l’investissement dans la santé.
• Améliorer la gouvernance de la santé à l’échelle mondiale.
• Améliorer la gouvernance de la santé dans la région paneuropéenne.

Si ces sept recommandations sont mises en œuvre, nous aurons capitalisé sur cette crise et pourrons envisager l’avenir avec plus d’optimisme. L’OMS, l’Union européenne et le ministère italien de la Santé ont tous reconnu le cadre conceptuel de référence dans l’approche « Une seule santé », qui est clairement cohérent avec les objectifs des ODD et également déclinable dans d’autres cadres tels que ceux spécifiques à la santé urbaine ⁵⁰.

Nous devrons redémarrer après la pandémie et redoubler d’efforts pour atteindre les ODD, mais il faudra également changer la façon dont nous vivons et produisons, en tirant parti des innovations qui ont été mises à disposition à un rythme croissant. Cependant, lorsque la phase post-pandémique arrivera enfin, nous ne repartirons pas de zéro.

Cela dit, il ne fait aucun doute que certains défis bien connus et de vieux ennemis sont encore devant nous. One Health doit être compris, intégré et, surtout, opérationnalisé dans la pratique pour réaliser son plein potentiel, les ODD doivent être redéfinis dans une nouvelle dimension de l’engagement et les changements positifs qui ont été introduits et mis en œuvre pendant la situation d’urgence doivent être capitalisés pour favoriser les progrès vers un monde équitablement plus sain.