Cronache di un futuro possibile – Lettura della pandemia e oltre

Introduzione

Gli Obiettivi di Sviluppo Sostenibile (SDGs delle Nazioni Unite), sono 17 obiettivi con 169 obiettivi che tutti gli Stati membri delle Nazioni Unite hanno concordato di adoperarsi per raggiungere entro il 2030¹. Essi hanno rappresentato e rappresentano un consenso sul modo in cui vorremmo cambiare il mondo al fine di garantire agliesseri umani un futuro migliore, più equo, sostenibile e rispettoso dell’ambiente. Tuttavia, i progressi verso il raggiungimento della maggior parte degli OSS erano già in ritardo nel 2019 e l’impatto della pandemia di Covid-19 dovrebbe rallentare e, in alcuni casi, le difficoltà inverse hanno raggiunto miglioramenti^2,3. Perché è così difficile progredire verso qualcosa di così ampiamente accettato?

Ciò ha a che fare almeno in parte con il fatto che questi obiettivi si interconnettono con numerosi elementi dei complessi sistemi adattativi che chiamiamo “società”. Ad esempio, i conflitti locali, i flussi finanziari ed economici internazionali, le migrazioni, l’inquinamento e l’impatto economico e sociale degli scambi hanno effetti di ricaduta diretti e indiretti su ciascuno degli OSS (Figura 1) e questi, a loro volta, hanno un’influenza significativa su ciascuna di queste dimensioni. Ciò significa che il raggiungimento di tali obiettivi ha inevitabilmente un impatto sulla vita e sui mezzi di sussistenza, sulle priorità e sugli interessi conflittuali, rendendo di conseguenza il loro raggiungimento meno immediato. Per questo motivo, la documentazione dei progressi non dovrebbe essere né data per scontata né riconosciuta come un risultato globale.

Fig.1 Collegamento tra le tre categorie di ricadute e i 17 obiettivi di sviluppo sostenibile. Fonte: Relazione Europa sullo sviluppo sostenibile 2020⁴.

L’emergere di un nuovo virus (Sars-CoV-2) nel 2019 e la conseguente pandemia da Covid-19 ha avuto un impatto devastante su quelle stesse società e rappresenta un momento di drammatica rottura e regressione nell’affermazione generale rappresentata dalle diverse questioni poste dagli SDG.

In primo luogo, si è ipotizzato che il virus Sars-CoV-2 fosse generato da un salto zoonotico (spill-over) dalla fauna selvatica all’uomo, e si ritiene che l’emergere di malattie zoonotiche sia favorito da attività umane come l’invasione degli habitat della fauna selvatica come conseguenza dell’espansione dell’urbanizzazione, dell’area coltivata e dell’allevamento intensivo di animali ⁵.

In secondo luogo, l’emergenza pandemica, che ha quasi raggiunto i due anni di permanenza, ha evidenziato la fragilità dei sistemi sanitari e sociali di molti paesi, anche quelli cosiddetti “economicamente sviluppati”. Ha anche tristemente documentato quanto sia difficile garantire, in queste circostanze, i livelli acquisiti di benessere e il rispetto dei diritti fondamentali degli esseri umani, così ben rappresentati dagli OSS. Le disuguaglianze all’interno e tra i paesi sono peggiorate e le persone vulnerabili e socialmente emarginate hanno potuto accedere a cure o vaccinazioni efficaci in misura molto minore rispetto alla popolazione generale⁶.

Come è stato sottolineato dal “Rapporto sullo sviluppo sostenibile 2021”⁷: “[…] La pandemia ha influenzato tutte e tre le dimensioni dello sviluppo sostenibile: economica, sociale e ambientale. […] Non ci possono essere sviluppo sostenibile e ripresa economica mentre la pandemia infuria”.

Questo documento analizza l’evento pandemico da più angolazioni concentrandosi in modo specifico su tre sistemi reciprocamente interconnessi: sanità, economie e società per cercare di identificare elementi che potrebbero modellare possibili tendenze evolutive post-pandemia nei modelli politici e di attuazione.

Complessità pandemica

Come affermato da Strumberg a al., la pandemia di Covid-19 ha le caratteristiche di “un” problema malvagio “: non l’abbiamo visto arrivare, ne subiamo gli effetti e sfida il nostro principale flusso di ragionamento”⁸. Le incertezze che hanno caratterizzato questa crisi e la diffusione globale di questo nuovo patogeno hanno evidenziato non solo la fragilità di fondo dei nostri sistemi sanitari, ma anche le dinamiche intrinseche e spesso sottostanti che caratterizzano i pilastri su cui questi sistemi si basano. Inoltre, ha evidenziato come i cambiamenti in PAN del sistema, ad esempio nei sistemi sanitari, influenzino l’intera società attraverso interconnessioni non sempre evidenti.

Durante questa pandemia, per la prima volta dall’adozione degli Obiettivi di Sviluppo Sostenibile, l’indice globale medio dei punteggi per gli SDG è diminuito⁷. Le conseguenze drammatiche a livello globale sono state documentate in termini di morbilità e mortalità ⁹, sia come effetti diretti che indiretti dell’infezione da Sars-CoV-2, con profonde conseguenze sul progresso economico, sulla fiducia nei governi e sulla coesione sociale ¹⁰. Il grado di povertà di ampi settori della popolazione è aumentato di conseguenza¹¹, aggravando il divario tra i più ricchi e i più poveri sia all’interno dei singoli paesi che tra i paesi ¹².

Un impatto diretto della pandemia da Covid-19 è stato riconosciuto anche nella crescita della disoccupazione globale¹³, della violenza contro i gruppi vulnerabili¹⁴ e nell’esposizione e esacerbazione delle violazioni dei diritti umani e civili esistenti^{15 16}. Tutti questi impatti sono stati sproporzionatamente più elevati in contesti e gruppi di popolazione più fragili, come è immediatamente visibile se l’andamento in peggioramento dell’indice SDG è calcolato a livello globale e solo tra i Paesi OCSE, dove è ancora presente ma meno evidente (Figura 2).

Fig. 2. Andamento annuale dell’indice OSS (paesi del mondo e OCSE). Fonte: Rapporto Sviluppo Sostenibile 2021 ⁷

Sistemi sanitari

I sistemi sanitari sono stati gravemente colpiti dalla pandemia con l’emergere di debolezza nella gestione di questa emergenza, soprattutto per quanto riguarda il settore dell’assistenza primaria e comunitaria. Tuttavia, i sistemi sanitari più resilienti sono stati rapidamente in grado di adattarsi alla nuova situazione con una forte accelerazione nell’introduzione di nuovi modelli organizzativi e un ampio uso delle tecnologie digitali. L’interazione tra pazienti e operatori sanitari e tra professionisti si è spostata, quando possibile, online, avvicinando il settore sanitario ad altri settori più maturi nell’utilizzo delle risorse digitali (es. transazioni bancarie, prenotazioni di viaggi e hotel, acquisti).

Ciò ha anche aperto la possibilità di spostare i compiti e di modificare i modelli organizzativi esistenti che hanno portato, ad esempio, all’iscrizione delle farmacie alle campagne di vaccinazione¹⁷|||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||, the transfer of cancer therapies from hospitals to home care|||UNTRANSLATED_CONTENT_END|||¹⁸, il rafforzamento della telemedicina e il monitoraggio a distanza^19,20|||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||, the consolidation of community nurses|||UNTRANSLATED_CONTENT_END|||²¹|||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||, the spread of intermediate care|||UNTRANSLATED_CONTENT_END|||²²|||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||, and to growing investments in community homes and community hospitals, which in turn could initiate profound changes in our health systems and, consequently, in our society.|||UNTRANSLATED_CONTENT_END|||

Sotto questa drammatica pressione, questi cambiamenti e innovazioni hanno permesso ai nostri sistemi sanitari di reagire alle varie ondate pandemiche. Mentre la prossima sfida sarà quella di valutare accuratamente i loro effetti positivi e negativi in condizioni ordinarie, va riconosciuto che la capacità di accedere tempestivamente a un volume adeguato di vaccini, vale a dire di accedere alla principale risposta della sanità pubblica alla pandemia²³, è stata iniqua tra i paesi. Nonostante l’iniziativa COVAX, promossa da numerosi partner internazionali pubblici e privati tra cui l’Organizzazione mondiale della sanità ²⁴, ad oggi solo il 5-7% delle popolazioni dei paesi a basso reddito ha ricevuto almeno una dose di vaccino contro il virusSars-CoV-22 ⁵.

Economie

La pandemia ha portato a un drastico calo del prodotto interno lordo (PIL) globale e il Fondo monetario internazionale stima che se il Covid-19 dovesse avere un impatto prolungato a medio termine, potrebbe ridurre il PIL globale di un totale di 5,3 trilioni di dollari nei prossimi cinque anni ²⁶ . Tuttavia, la pandemia ha avuto un impatto diverso nei vari settori industriali, con le imprese di tecnologia dell’informazione, il commercio online e la logistica che hanno generalmente beneficiato rispetto ad altri settori (ad esempio turismo, tempo libero, alloggio, servizi alimentari) che sono stati duramente colpiti e richiederanno tempi più lunghi per riprendersi ²⁷. Anche l’impatto economico è stato diverso tra le persone, con i giovani, le donne, i lavoratori non qualificati e i lavoratori non dichiarati tra le categorie per lo più penalizzate, e tra i paesi con una ripresa precedente in Cina, ad esempio, rispetto all’Europa ^{28 29}.

Diverse strategie nell’applicazione e nell’applicazione delle misure di sanità pubblica hanno avuto un impatto diverso sull’economia, sulla vita sociale e sul benessere delle persone. Pertanto, un secondo elemento degno di nota dell’analisi ruota attorno alle differenze negli interventi non farmacologici effettuati dai paesi per contrastare la diffusione delle infezioni e il loro livello di attuazione. Ciò include la tempistica, il tipo, la durata e l’intensità delle restrizioni imposte alle popolazioni all’interno dei paesi e la dinamica delle restrizioni e dei controlli che regolano la mobilità tra i paesi. Un chiaro esempio è rappresentato dall’Italia che è passata da un blocco nazionale nella prima fase di epidemia acuta a un approccio di chiusura subnazionale stanco. Sebbene entrambi gli approcci si siano dimostrati altamente efficaci nel ridurre la trasmissione virale e, di conseguenza, l’impatto del Covid-19 sui servizi sanitari^{30 31} , il secondo approccio è stato chiaramente associato a un minore impatto negativo sul PIL³² .

Ulteriori conseguenze economiche negative a livello globale sono state causate dalla più o meno drastica chiusura delle frontiere che si è protratta per tutta la durata prolungata di questa emergenza e che si stanno ripresentando al momento della stesura del presente documento con l’emergere della variante³³ del virus omicron. Tra i settori più colpiti, in questo caso, quelli con una forte segmentazione della produzione in diversi paesi (Global Value Chain). Inoltre, in particolare durante la prima ondata epidemica, queste restrizioni hanno avuto un forte impatto sulla mobilità dei ricercatori con una riduzione del capitale di idee generato. Questo è stato successivamente compensato da metodi alternativi di interazione virtuale ³⁴.

Una domanda ricorrente che viene posta è quali conseguenze avrà questa pandemia a lungo termine e come cambierà l’offerta e la domanda in diversi paesi e tra diversi gruppi di popolazione. La ripresa economica, iniziata nella seconda metà del 2021, è apparsa sorprendente nella sua velocità e più sostenuta del previsto, in particolare se confrontata con il crollo economico del 2008 ²⁹.

Questo slancio, se non interrotto da recrudescenze pandemiche, in particolare se associato a cambiamenti radicali nel modello di sviluppo e accoppiato a politiche rivolte alle generazioni future (come il piano UE di prossima generazione³⁵) potrebbe avere ricadute molto positive sul benessere collettivo e sulla creazione di una società post-pandemia più giusta ed equa.

Disuguaglianze sociali

Al 31 ottobre 2021, i dati UNE-SCO provenienti da 210 paesi hanno mostrato che la durata cumulativa mediana delle chiusure scolastiche parziali o totali durante la pandemia è stata di 33 settimane (intervallo 0-77 settimane)³⁶. Anche quando sono state fornite soluzioni alternative di apprendimento a distanza, è ancora difficile quantificare le conseguenze negative della chiusura delle scuole. Tenuto conto delle disuguaglianze esistenti a livello mondiale in materia di accesso all’istruzione, a Internet e all’alfabetizzazione digitale, occorre considerare l’impatto immediato sui risultati dell’apprendimento nonché il rischio a lungo termine di esacerbare la discriminazione e le disuguaglianze su base socioeconomica e geografica. Inoltre, le chiusure scolastiche sono state un ostacolo per lo sviluppo e il benessere di bambini e adolescenti e sono state associate a impatti negativi sulla salute, tra cui, ma non solo, la salute mentale ³⁷.

Le disuguaglianze di genere erano particolarmente evidenti anche durante la pandemia di Covid-19. La forza lavoro femminile è stata la più esposta a conseguenze negative per diversi motivi. In primo luogo, perché le donne sono prevalenti nei settori lavorativi a più alto rischio di esposizione e di esaurimento, comprese le professioni sanitarie e le professioni che si occupano di anziani e disabili. Nello specifico, tra gli operatori sanitari, è stato riscontrato che le donne sperimentano sintomi più frequenti e intensi di stress, ansia, depressione, disturbi del sonno e burnout³⁸. In secondo luogo, perché le donne sono sempre più vittime di violenza e aggressioni in generale e all’interno delle famiglie¹⁴ come stress economico e sociale abbinato a movimenti limitati. In terzo luogo, perché la perdita di posti di lavoro delle donne è aumentata quasi immediatamente durante la pandemia. Ciò è dovuto in parte alla loro rilevante presenza in settori professionali più esposti alla crisi come il turismo, l’ospitalità, l’istruzione e l’assistenza all’infanzia. Tuttavia, era anche collegato a un aumento dell’abbandono volontario del lavoro³⁹ in un contesto in cui le donne dovevano assorbire un aumento del carico di lavoro di attività non retribuite come l’assistenza all’infanzia durante la chiusura della scuola, la gestione familiare, i lavori domestici e l’assistenza domiciliare per anziani e/o familiari disabili che perdevano l’accesso ai servizi sanitari e sociali⁴⁰. Ciò ha portato a un calo dell’occupazione femminile del 5% nel 2020, rispetto al 3,9% degli uomini13. La perdita del lavoro tra la popolazione femminile ha conseguenze significative per il benessere della famiglia che sono suscettibili di essere a lungo termine, date le maggiori difficoltà che le donne incontrano nel rientrare nell’ambiente di lavoro ⁴⁰. La sproporzione di donne nelle famiglie monoparentali ha ulteriormente aggravato molti degli aspetti sopra descritti. Infine, in tali circostanze, la riduzione o la mancanza di accesso ai servizi sanitari, l’interruzione dei servizi di salute materna e di pianificazione familiare e la fornitura di contraccettivi moderni hanno colpito in particolare le donne, con un conseguente aumento delle gravidanze indesiderate, degli aborti e della mortalità materna ^41,42.

Un terzo elemento di disparità sociale ⁴³ durante la pandemia è stato innescato dal cambiamento nel settore dell’occupazione con un uso diffuso del lavoro a distanza, facilitato dall’ampio uso delle tecnologie IT. Ciò ha esacerbato il divario tra i lavori da casa (spesso categorie di lavoro più qualificate) e quelli che richiedono una presenza fisica (spesso lavori poco qualificati o lavori che richiedono un contatto diretto con i clienti) che erano più difficili da mantenere. In questo contesto dinamico, si è osservato un aumento dei posti di lavoro atipici che ha generato una riduzione dei ricavi per i Servizi Sanitari nei Paesi con sistemi di finanziamento basati su previdenza sociale e contributi formali al lavoro. I lavoratori, a seconda che potessero lavorare da casa o meno, hanno perso reddito durante i blocchi e hanno cambiato i loro modelli di mobilità durante le fasi epidemiche più permissive. Ciò significa che anche l’uso dei trasporti pubblici e privati e degli spazi urbani e pubblici è cambiato portando a disparità anche nel rischio di esposizione a Sars-CoV-2.

Frammenti di speranza

Pur non compensando gli effetti negativi della pandemia, in queste circostanze complesse e preoccupanti, alcuni segnali possono essere interpretati positivamente.

A differenza di quanto accaduto durante la crisi economica del 2008, la pandemia di Covid-19 ha attivato meccanismi di solidarietà e partecipazione più sostenuti. I governi nazionali hanno svolto un ruolo importante in molti paesi nel proteggere la sicurezza sociale di coloro che sono meno attrezzati per sostenere il peso della crisi. Lo hanno fatto adottando meccanismi di protezione finanziaria e sociale. Inoltre, i governi di molti paesi ad alto reddito sono intervenuti direttamente per proteggere i mercati finanziari nazionali e le società strategiche nazionali da interventi speculativi e aggressivi e hanno sponsorizzato direttamente e massicciamente la ricerca farmaceutica sullo sviluppo dell’innovazione. Quest’ ultimo è stato particolarmente evidente per lo sviluppo di vaccini contro il Sars-CoV-2 e ha portato a vere e proprie innovazioni tecnologiche ⁴⁴.

A livello internazionale è degno di nota il lavoro dell’Unione europea che, superando profonde divergenze tra gli Stati membri, ha deciso di eliminare i vincoli di bilancio che limitano gravemente le azioni e le politiche dei singoli paesi e ha adottato le seguenti iniziative:

• Trasferito nel bilancio dell’UE per far fronte con urgenza alla crisi sanitaria ed economica.
• Ha reindirizzato i fondi dell’UE per aiutare gli Stati membri con le esigenze maggiori.
• Ha sostenuto i settori economici più colpiti.
• Vaccini negoziati e acquistati per tutti gli Stati membri.
• Istituito lo strumento europeo di sostegno temporaneo per attenuare i rischi di disoccupazione in caso di emergenza (SURE)⁴⁵.
• Stabilito il piano di ripresa dell’UE, Next Generation EU³⁵.

Questi interventi, che segnano un’inversione di tendenza pro-sociale e solidale degli Stati membri rispetto alle narrazioni prevalenti prima della pandemia, rafforzano l’Unione europea e potrebbero aprire la strada a una maggiore coesione e a importanti cambiamenti politici a livello internazionale e interno.

Altri elementi positivi possono essere rintracciati nell’accelerazione dello slancio per processi innovativi che cambiano la vita con una forte presenza di tecnologia dell’informazione che va dai dispositivi indossabili per il monitoraggio della salute agli strumenti per la progettazione di farmaci molecolari ⁴⁴. Anche l’atteggiamento nei confronti dei sistemi sanitari pubblici è cambiato. Ancora una volta viene dato nuovo valore all’assistenza di comunità e primaria, al consolidamento della salute pubblica e alla prevenzione come pietre angolari per contrastare la pandemia e in generale il deterioramento della salute globale, e al rafforzamento del concetto di prossimità nella fornitura di assistenza sanitaria e sociale di comunità.

Durante questa emergenza, i sistemi sanitari hanno sperimentato nuovi modi di lavorare e implementato soluzioni che potrebbero durare ben oltre la pandemia stessa. Anche considerando gli evidenti e schiaccianti impatti negativi della pandemia sui volumi e sulla composizione dei servizi sanitari, che in alcuni casi hanno portato a una riduzione fino all’80% negli interventi chirurgici elettivi, questa crisi ha anche costretto i responsabili sanitari a considerare se tutte le cose che sono state fatte in passato fossero necessarie, appropriate e giuste. A causa dell’aumento dei vincoli di risorse, era fondamentale utilizzare le risorse disponibili per supportare quei servizi e quelle procedure che avrebbero generato il maggior beneficio netto per i pazienti dando la priorità a quelli più bisognosi^46,47.

Alcuni aspetti, come la crisi ambientale, il riscaldamento globale, l’esaurimento delle risorse naturali e la perdita di biodiversità dovranno trovare una risposta adeguata e coerente con una nuova prospettiva di sviluppo che porterà anche indubbi benefici alla salute delle generazioni future. Allo stesso modo, la prevenzione e la preparazione contro le minacce sanitarie globali che dovrebbero sorgere più frequentemente a causa di questi determinanti necessiteranno di politiche strutturate intorno alla necessità di affrontare la complessità e l’interconnessione, come nel caso del quadro One Health suggerito dalla Task Force Global Health e Covid-19 della Presidenza del G20 2021⁴⁸.

Conclusioni

Un aforisma di W. Churchill afferma: “Migliorare significa cambiare, essere perfetti significa cambiare spesso”. Riteniamo che sia di fondamentale importanza sfruttare le opportunità di apprendimento che la drammatica crisi causata dalla pandemia Covid-19 ha offerto.

Le innovazioni che avrebbero dovuto avvenire tra molti anni, hanno dovuto affrontare una straordinaria accelerazione. La diffusione nella pratica attuale di strumenti digitali per il monitoraggio e la gestione a distanza dei pazienti, la capacità di organizzare efficacemente massicce campagne di vaccinazione, i grandi investimenti pubblici nella ricerca e nell’innovazione medica, che hanno portato allo sviluppo e all’approvazione di vaccini innovativi e sistemi diagnostici rapidi ad una velocità incredibile, l’immensa produzione di conoscenza e la sua aperta condivisione, la crescente importanza degli interventi comportamentali e di salute pubblica sono solo alcuni esempi di successi che possono generare cambiamenti permanenti nei sistemi di assistenza sanitaria e nella fornitura di servizi sanitari.

La necessità di definire le strategie globali per la salute e lo sviluppo sostenibile è stata ben compresa dall’OMS con la “Commissione paneuropea per la salute e lo sviluppo sostenibile”⁴⁹, che ha prodotto una relazione in cui sono state identificate sette raccomandazioni, vale a dire:

• Rendere operativo il concetto di One Health a tutti i livelli.
• Agire a tutti i livelli della società per sanare le divisioni esacerbate dalla pandemia.
• Sostenere l’innovazione per ottenere una salute migliore.
• Investire in sistemi sanitari nazionali forti, resilienti e inclusivi.
• Creare un ambiente favorevole per promuovere gli investimenti nella salute.
• Migliorare la governance sanitaria a livello globale.
• Migliorare la governance sanitaria nella regione paneuropea.

Se queste sette raccomandazioni saranno attuate, avremo sfruttato al meglio questa crisi e potremo guardare al futuro con maggiore ottimismo. L’OMS, l’Unione Europea e il Ministero della Salute italiano hanno tutti riconosciuto il quadro concettuale di riferimento nell’approccio “One Health”, che è chiaramente coerente con gli obiettivi SDG e anche declinabile in altri quadri come quelli specifici per la Salute Urbana ⁵⁰.

Dovremo ripartire dopo la pandemia e aumentare i nostri sforzi per raggiungere gli SDG, ma sarà necessario farlo anche cambiando il modo in cui viviamo e produciamo, sfruttando le innovazioni che sono state rese disponibili ad un ritmo crescente. Quando, finalmente, arriverà la fase post-pandemica, però, non ripartiremo da zero.

Questo ha detto che è senza dubbio che alcune sfide ben note e vecchi nemici ancora si trovano davanti. One Health deve essere compresa, integrata e, soprattutto, operativa nella pratica per esprimere tutto il suo potenziale, gli SDG devono essere ridefiniti in una nuova dimensione di impegno e i cambiamenti positivi introdotti e implementati durante l’emergenza capitalizzati per promuovere il progresso verso un mondo equamente più sano.