The article has been translated automatically. Show original:
Overal ter wereld stijgt de chroniteit. In de ontwikkelde wereld worden mensen veel ouder en komt multimorbiditeit vaker voor, acute infectieziekten waren onder controle totdat de pandemie van SARS-CoV-2 in 2020 begon. In opkomende landen als India blijven acuut en chronisch op een andere manier bij elkaar. Het groeitempo is vergelijkbaar met dat van China – het bbp (bruto binnenlands product) is in 2016 met 8,2% gestegen en in 2019 met 6,1%; ook lijkt de kloof tussen arm en rijk groter te worden. Er is een rijk India, vergelijkbaar met westerse landen, waar de ‘middenklasse’ in opkomst is en de armoede daalt.
India worstelt nog steeds met infectieziekten zoals aids en malaria; het worstelt met de behandeling van ongeveer 400.000 kinderen die sterven aan diarree en gastheren ongeveer een kwart van de gevallen van tuberculose in de wereld. Als we aan India denken in termen van gezondheid, komen besmettelijke ziekten en honger op de voorgrond. Infectieziekten nemen langzaam af, maar absorberen nog steeds een aanzienlijke hoeveelheid middelen.
“Met een bevolking van 1,34 miljard, de last van de ziekte in India wordt nauwlettend gevolgd door wetenschappers die geïnteresseerd zijn in de gezondheid wereldwijd. De ziektelast van India wordt gedomineerd door 2 ogenschijnlijk uiteenlopende clusters van ziekten – enerzijds, cardiovasculaire aandoeningen die klassiek worden geassocieerd met overvoeding en welvaart; en anderzijds, diarree en lagere luchtweginfecties die klassiek worden geassocieerd met ondervoeding en armoede. Deze paradoxale mix van ziekten weerspiegelt een voortdurende epidemiologische overgang, die is ontstaan naast de overgang van een economie met een laag inkomen naar een economie met een middeninkomen. India heeft een van de snelst groeiende economieën ter wereld, maar de economische winst is heterogeen over de bevolking verdeeld. Tegen deze dynamische epidemiologische en economische achtergrond is er steeds meer belangstelling voor het uitsplitsen van nationale gezondheidsstatistieken naar sociaaleconomische groepen, onder meer om discussies over de toewijzing van eindige middelen voor gezondheidszorg en gezondheidszorg op gang te brengen. ”1
Volgens de WHO 2 stierven in 2015 5,8 miljoen mensen in India aan niet-overdraagbare ziekten, d.w.z. chronische ziekten: hart- en vaatziekten en longziekten, kanker en diabetes. Een op de vier mensen in India loopt het risico te sterven aan een chronische ziekte voordat ze de leeftijd van 70 jaar bereiken. India is ook een land met een enorm aantal diabetespatiënten. In 2015 waren er 69,2 miljoen diabetici en in 2030 zullen dat er bijna 100 miljoen zijn. Het gevolg is een groot aantal patiënten met nierfalen.
In december 2017 publiceerde «The Lancet»3 een epidemiologisch rapport over India getiteld Nations within a nation: variations in epidemiological transition across the states of India; 18% of the world population lives in India: 1.340 million people; here states are more similar to nations. De conclusie van het artikel is dat in India in de afgelopen 25 jaar, NCD ’s (niet-overdraagbare ziekten), die chronische ziekten zijn, hebben overtroffen CMNND’ s (overdraagbare, maternale, neonatale en voedingsziekten), in een tempo dat sterk varieert van staat tot staat.
Maternale ziekten en perinatale sterfgevallen zijn een zeer belangrijke factor, hoewel ze voortdurend lijken af te nemen. Volgens de Unicef-website worden elke dag meer dan 60.000 kinderen geboren in India – dat is een zesde van de wereldwijde geboorten. We kunnen een Europees land als Italië nemen om een vergelijking te maken: in 2018 werden hier ongeveer 1.200 baby ’s per dag geboren. De perinatale sterfte in India is de afgelopen 25 jaar aanzienlijk gedaald. In 2018 stierven ongeveer 30 kinderen in India voor elke 1000 (in Italië 2,59), maar in 1996 waren er nog 76 doden voor elke 1000 geboorten (WHO-bron). De vermindering is bereikt door te werken aan de veiligheid van moeders en pasgeborenen, op de voorwaarden die vrouwen in staat stellen te bevallen in beschermde omgevingen: de meeste sterfgevallen van moeders en kinderen vinden plaats in de 48 uur rond de bevalling.
Er gaan nog steeds enorme middelen naar besmettelijke ziekten, terwijl de dreiging van chronische ziekten dreigt en niet alleen ouderen treft. Als een tracer van epidemieën kunnen we diabetes nemen, zoals gesuggereerd door Gavino Maciocco in het boek La salute globale (Global Health)4. De keuze van diabetes is te wijten aan het feit dat deze ziekte een middenpositie inneemt: naar de top van de curve hebben we risicofactoren en obesitas in het bijzonder, naar de onderkant zijn er hart- en vaatziekten en een reeks gerelateerde aandoeningen (van nierfalen tot blindheid), vaker voor bij diabetespatiënten dan bij de rest van de bevolking. In India komt type 2-diabetes vaker voor en dit is gecorreleerd met een lager lichaamsgewicht dan in andere landen.
Het meest opvallende feit is dat de snelle toename van diabetes en insulineresistentie in India niet alleen verband houdt met een toename van obesitas: zowel overvloedige voeding als ondervoeding van zwangere vrouwen zijn de oorzaak. Een echte paradox. Het feit dat een laag geboortegewicht een risicofactor is voor de ontwikkeling van type 2-diabetes, met name bij vrouwen, was het onderwerp van een artikel dat in 2015 werd gepubliceerd5. Het betekent dat om diabetes effectief te voorkomen, het niet alleen noodzakelijk is om het dieet van mensen te verbeteren en lichaamsbeweging te bevorderen, maar ook om de voeding voor zwangere vrouwen te verbeteren. Diabetes in India begint vroeger, op jongere leeftijd, en heeft minder te maken met obesitas.
Ketoacidose, retinopathie neuropathie, nefropathie en coronaire hart-en voetinfecties zijn het trieste gevolg van slecht beheerde diabetes, dus de vraag is: kunnen we het ons veroorloven om onwetend te zijn en door te gaan met het verspreiden van valse informatie over de ziekte? Hoe armer een land is, hoe minder we ons de prijs van onwetendheid kunnen veroorloven. De conclusie is dat preventie op school moet beginnen. Siddartha is een jonge man en type 1 diabetes treft slechts 10% van de Indiase diabetici, maar de moeilijkheden bij het vinden van de juiste behandeling en de vooroordelen met betrekking tot de ziekte zijn vergelijkbaar in andere gevallen. In feite is er een sterk vooroordeel tegen diabetes ook buiten India.
Hoe kan zo ’n grote natie reageren op deze uitdaging? Het Kaiser Permanent Model (Kaiser Permanent is een van de grootste non-profit plannen voor gezondheidszorg in de Verenigde Staten) toont duidelijk aan dat 5% van de meest ernstige gevallen 70% van de middelen absorbeert. De uitdaging is: deze gevallen niet in zo ’n vergevorderd stadium te laten komen, maar veel eerder in actie te komen, met een model dat gericht is op preventie.
In India is het zeer moeilijk om toegang te krijgen tot behandeling, vooral in plattelandsgebieden en in de enorme sloppenwijken van grote steden, vanwege een gebrek aan infrastructuur. De Nationale Gezondheidsdienst is gratis en wordt gebruikt door de minder bedeelden. De rijken zoeken over het algemeen particuliere gezondheidszorg. Uit de cijfers in tabel 1 blijkt echter dat de dienst duidelijk niet in staat is een universele dekking te garanderen.
De richtlijnen die gelden in de westerse wereld zijn niet altijd van toepassing in heel India. Ze zijn met name niet van toepassing op arme mensen, voor wie de toegang tot zorg vanuit logistiek en economisch oogpunt een onoverkomelijk probleem is, vooral in plattelandsgebieden. Chronische ziekten zoals diabetes worden niet zozeer gefinancierd als bijvoorbeeld aids. De kosten van de behandeling zijn een belangrijke factor en vaak duwen mensen om alternatieve, niet-gevalideerde kruiden therapieën te zoeken. Ook behandelen niet alle huisartsen diabetes en worden patiënten vaak naar specialisten gestuurd die in veel gevallen niet bereikbaar zijn. Hoewel aangepast aan de Indiase context, zijn veel aanbevelingen op basis van richtsnoeren moeilijk uit te voeren in de context van armoede op het platteland en in het bijzonder in steden. Armoede in India betekent leven in een sloppenwijk. Toen de pandemie van het coronavirus in april 2020 uitbrak, merkte de «Financial Times» op dat in India 101 miljoen mensen in sloppenwijken leven, 24% van de bevolking.
De definitie van sloppenwijken die door de Verenigde Naties wordt gegeven, is: “hoogbevolkte stedelijke woonwijk die voornamelijk bestaat uit dicht opeengepakte, vervallen wooneenheden die voornamelijk door verarmde personen worden bewoond”. In Mumbai leeft 40% van de bevolking in sloppenwijken. Natuurlijk zijn de meeste inwoners arm. Persoonlijke voorwaarden variëren. Mumbai is een extreem dure stad en sommige werknemers kiezen ervoor om in een sloppenwijk te wonen om te besparen op huur en nutsvoorzieningen. Duidelijk in deze context
het is onmogelijk om een veilige afstand te bewaren en vaak zelfs je handen te wassen, zoals sinds het begin van de coronapandemie essentieel is geworden.
Waar vind je in dit soort situaties chronische ziekten, zoals diabetes? Eenartikel gepubliceerd in 20186 probeert de belangrijkste problemen van sloppenwijken en de manier waarop problemen elkaar overlappen te begrijpen, iets dat bijdraagt aan de complexiteit van dit scenario. Vier belangrijke sociale factoren beïnvloeden de gezondheid van mensen die in armoede leven: vuil water, lage opleiding, lichamelijke inactiviteit en vervoer. Deze elementen veroorzaken een verdere verslechtering van de situatie en chronische ziekten spelen een complexe rol. Het lage opleidingsniveau hangt samen met hart- en vaatziekten. Het gebrek aan openbaar vervoer leidt tot een verhoogd gebruik van bromfietsen, waardoor de lichamelijke activiteit afneemt: dit leidt tot een verhoogd risico op hart- en vaatziekten en diabetes. Urenlang in de rij staan om water op te vangen verhoogt stress en bloeddruk. De analyse van de complexiteit van deze interacties zou politici kunnen motiveren om de situatie te veranderen. Sociaaleconomische en epidemiologische veranderingen houden niet op in het armste deel van de samenleving, waar mensen in sloppenwijken en in arme plattelandsgebieden wonen. De risicofactoren van diabetes zijn overal hetzelfde: een zittend leven, een slecht dieet, overgewicht en erfelijkheid.
Hieraan moet worden toegevoegd dat er geen openbare gezondheidszorg is. In Dharavi, de grootste sloppenwijk in Mumbai, in India en in de wereld, zijn ermeldingen7 van veel niet-geregistreerde geïmproviseerde gezondheidsdiensten die actief zijn op het gebied van diabetes. Hier zijn velen gediagnosticeerd met diabetes, hoewel in een vergevorderd stadium, en krijgen niet-geregistreerde vrij verkrijgbare medicijnen. Arme diabetici betalen voor deze vertraging met hun leven. Toepassing van het Kaiser Permanente Model zou hier ondenkbaar zijn, een model dat 70% van de middelen wijdt aan de top 5% van ernstige gevallen.
Verandering kan alleen plaatsvinden door middel van gezondheidsbeleid en overheidsmaatregelen. Jeremy Ang ‘s8 artikel komt tot dezelfde conclusies als die door Julian Hart in Engeland in de jaren 1960: “India zal haar wijze van zorgverlening radicaal moeten transformeren van een die reactief is naar een die anticiperend is, van een systeem dat episodische ziekten behandelt naar een systeem dat periodieke controles uitvoert. Het beleid zal ook ‘gezondheidsgericht‘ moeten zijn in plaats van gezondheidszorggericht. Voor een land zo groot als India is de enige manier om dit op schaal te brengen en tegelijkertijd de efficiëntie en effectiviteit te verbeteren een ‘Primary Health Care approach’.Een meer proactieve rol om te voorkomen dat de stedelijke armen ziek worden, is nodig”.
De complexiteit van de interventies hangt samen met sociaal-economische omstandigheden en met name met de toegang tot onderwijs en drinkwater. Een afbeelding van de sloppenwijk Dharawi illustreert het feit dat het aanmoedigen van lichaamsbeweging in een omgeving waar de straten vaak niet breder zijn dan 70 cm en de temperaturen erg hoog zijn, geen zin heeft, vooral niet in het geval van vrouwen die heel vaak nooit de sloppenwijken verlaten.
Er heeft zich al een epidemiologische verandering voorgedaan en ook in de post-corona-fase zal het aantal chronische ziekten hoger zijn dan het aantal acute en overdraagbare ziekten. Daar zijn geen eenvoudige oplossingen voor: India, dat zowel zeer rijk als zeer arm is, vereist specifieke interventies die op verschillende contexten zijn gericht, en er moet worden opgemerkt dat zowel in rijke als in arme landen een verschuiving naar een anticiperende en proactieve aanpak kan worden gevonden
Julian Hart (8) sprak meer dan 50 jaar geleden van initiatief anticiperende geneeskunde, die een ander organisatie- en conceptueel model vereist. En zorgstructuur om mensen te onderscheppen die misschien niet weten dat ze ziek zijn. Vandaag dwingt de pandemie van het coronavirus ons om toe te geven dat overal de territoriale dimensie is verwaarloosd. De veelbesproken triade die van toepassing is op infectieziekten – testen, traceren, behandelen – kan alleen werken met een functionerend gebied: zo kan hetzelfde netwerk dat diabetici volgt en volgt worden gebruikt in geval van infectieuze noodsituaties. Het vereist organisatorische creativiteit buiten ziekenhuizen.
We hebben sterke gezondheidszorgstelsels zien instorten, bijvoorbeeld in Italië, Spanje, Engeland en vooral in de Verenigde Staten, waar de nadruk lag op het grote ziekenhuisnetwerk, omdat daar de zieken om hulp gingen vragen. Het zou nodig zijn geweest om het systeem te versterken en preventie op territoriaal niveau ten uitvoer te leggen, om nieuwe infecties te isoleren en de kromme af te vlakken die ziekenhuizen overspoelde en situaties veroorzaakte die wij ondenkbaar achtten – vrachtwagens met lijken in Bergamo, Italië, en koelcellen die worden gebruikt voor lichamen in New York. Territoriums en geneesmiddelen voor chronische aandoeningen zijn verweven met scherpte, vooral met infectieziekten, en het is verkeerd om je te richten op de verschillende gespecialiseerde takken binnen openbare ziekenhuizen of prive-klinieken van uitmuntendheid. We zien nu dat de les van chroniteit ook geldt voor een acute context, het is een kans voor verbetering.
