Хроники возможного будущего — Чтение пандемии и за ее пределами

Введение

Цели в области устойчивого развития (ЦУР ООН) представляют собой 17 целей со 169 целями, которые все государства — члены ООН согласовали для работы в направлении достижения к 2030 году¹. Они представляли собой и представляют собой консенсус в отношении того, как мы хотели бы изменить мир, с тем чтобы обеспечить людям лучшее, более справедливое, устойчивое и экологически безопасное будущее. Тем не менее, прогресс в достижении большинства ЦУР уже отставал в 2019 году, и ожидается, что воздействие пандемии Covid-19 замедлится, а в некоторых случаях обратная сложность приведет к улучшению^2,3. Почему так трудно продвигаться к чему-то столь широко принятому?

Это, по крайней мере отчасти, связано с тем, что эти цели взаимосвязаны с многочисленными элементами сложных адаптивных систем, которые мы называем «обществом». Например, местные конфликты, международные финансовые и экономические потоки, миграция, загрязнение и экономическое и социальное воздействие торговли оказывают прямое и косвенное побочное воздействие на каждый из ЦУР (Рисунок 1), и они, в свою очередь, оказывают значительное влияние на каждый из этих аспектов. Это означает, что достижение этих целей неизбежно сказывается на жизни и источниках средств к существованию, на конфликтующих приоритетах и интересах, вследствие чего их достижение становится менее непосредственным. По этой причине документирование прогресса не должно восприниматься как само собой разумеющееся и признаваться в качестве глобального достижения.

|||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||Fig. 1.|||UNTRANSLATED_CONTENT_END||| Связь между тремя категориями переливов и 17 ЦУР. Источник: Доклад об устойчивом развитии Европы, 2020 г.⁴.

Появление нового вируса (Sars-CoV-2) в 2019 году и последующая пандемия Covid-19 оказали разрушительное воздействие на эти же общества и представляют собой момент драматического разрыва и регресса в общем заявлении, представленном различными вопросами, поставленными ЦУР.

Во-первых, предполагалось, что вирус Sars-CoV-2 вызван зоонозным прыжком (переходом) от дикой природы к человеку, и считается, что возникновению зоонозных заболеваний способствует деятельность человека, такая как вторжение в среды обитания дикой природы как следствие расширения урбанизации, площади пахотных земель и интенсивного животноводства⁵.

Во-вторых, чрезвычайная ситуация, вызванная пандемией, которая почти достигла двухлетнего периода, высветила хрупкость систем здравоохранения и социального обеспечения многих стран, в том числе так называемых «экономически развитых». Он также, к сожалению, задокументировал, как трудно обеспечить в этих обстоятельствах приобретенный уровень благосостояния и уважение основных прав человека, так хорошо представленных ЦУР. Неравенство внутри стран и между ними усугубилось, и уязвимые и социально маргинализованные люди смогли получить доступ в гораздо меньшей степени, чем население в целом, к эффективным методам лечения или вакцинации⁶.

Как было отмечено в «Докладе об устойчивом развитии 2021»⁷: «[…] Пандемия повлияла на все три измерения устойчивого развития: экономическое, социальное и экологическое. […] Не может быть устойчивого развития и экономического восстановления в то время, как пандемия бушует».

В этом документе анализируется пандемическое явление с нескольких точек зрения, с особым упором на три взаимосвязанные системы: здравоохранение, экономика и общество, чтобы попытаться определить элементы, которые могли бы сформировать возможные тенденции постпандемической эволюции в стратегиях и моделях реализации.

Сложность пандемии

Как заявил Струмберг в соавт., пандемия Covid-19 имеет характеристики «злой проблемы»: мы не видели, как она появляется, мы страдаем от ее последствий и она бросает вызов нашему основному потоку рассуждений »⁸. Неопределенности, которые характеризуют этот кризис, и глобальное распространение этого нового патогена не только высветили основополагающую хрупкость наших систем здравоохранения, но и внутреннюю и зачастую основополагающую динамику, характеризующую основы, на которых зиждется эта система. Кроме того, она подчеркнула, как изменения в части системы, например в системах здравоохранения, влияют на все общество через взаимосвязи, которые не всегда очевидны.

Во время этой пандемии, впервые с момента принятия Целей устойчивого развития, средний глобальный индекс баллов для ЦУР снизился на ⁷. Драматические последствия на глобальном уровне были задокументированы с точки зрения заболеваемости и смертности⁹, как прямое, так и косвенное воздействие инфекции Sars-CoV-2 с глубокими последствиями для экономического прогресса, доверия к правительствам и социальной сплоченности¹⁰. В результате¹¹ увеличился уровень нищеты среди широких слоев населения, что привело к углублению разрыва между самыми богатыми и самыми бедными как внутри отдельных стран, так и между странами¹².

Непосредственное воздействие пандемии Covid-19 также было признано в росте глобальной безработицы¹³, насилия в отношении уязвимых групп¹⁴ и в выявлении и усугублении существующих нарушений прав человека и гражданских прав ^15,16. Все эти последствия были несоразмерно выше в более неустойчивых контекстах и группах населения, что сразу видно, если тенденция к ухудшению индекса ЦУР рассчитывается глобально и только среди стран ОЭСР, где она все еще присутствует, но менее очевидна (Рисунок 2).

Рис. 2. Годовой тренд индекса ЦУР (страны мира и ОЭСР). Источник: Доклад об устойчивом развитии за 2021 год⁷

Здравоохранение

Пандемия серьезно сказалась на системах здравоохранения в связи с появлением слабых мест в управлении этой чрезвычайной ситуацией, особенно в секторе первичной медико-санитарной помощи и в общинах. Однако более устойчивые системы здравоохранения смогли быстро адаптироваться к новой ситуации с сильным ускорением внедрения новых организационных моделей и широким использованием цифровых технологий. Взаимодействие между пациентами и медицинскими работниками, а также между профессионалами, по возможности, продвигается онлайн, приближая сектор здравоохранения к другим секторам, более зрелым в использовании цифровых ресурсов (например, банковские транзакции, бронирование билетов и гостиниц, покупки).

Это также открыло возможность изменения задач и существующих организационных моделей, что привело, например, к зачислению аптек в кампании вакцинации¹⁷, перенос противораковой терапии из больниц на уход на дому¹⁸, укрепление телемедицины и дистанционного мониторинга^19,20, консолидация общинных медсестер²¹, распространение промежуточной медицинской помощи²²и растущим инвестициям в общественные дома и больницы, которые, в свою очередь, могут инициировать глубокие изменения в наших системах здравоохранения и, следовательно, в нашем обществе.

Под этим драматическим давлением эти изменения и инновации позволили нашим системам здравоохранения отреагировать на различные волны пандемии. Хотя следующая задача будет заключаться в точной оценке их позитивных и негативных последствий в обычных условиях, следует признать, что способность получить своевременный доступ к достаточному объему вакцин, то есть получить доступ к основным ответным мерам в области общественного здравоохранения в связи с пандемией²³, является несправедливой в разных странах. Несмотря на инициативу COVAX, продвигаемую многочисленными международными государственными и частными партнерами, включая Всемирную организацию здравоохранения ²⁴, на сегодняшний день только 5,7% населения в странах с низким уровнем дохода получили по крайней мере одну дозу вакцины против вируса Sars-CoV-2 ²⁵.

Экономия

Пандемия привела к резкому падению мирового валового внутреннего продукта (ВВП), и, по оценкам Международного валютного фонда, если Covid-19 окажет длительное воздействие в среднесрочной перспективе, он может сократить глобальный ВВП в общей сложности на 5,3 трлн. долл. США в течение следующих пяти лет²⁶. Однако пандемия по-разному отразилась на различных отраслях промышленности, при этом ИТ-компании, как правило, извлекают выгоду из онлайн-торговли и логистики в отличие от других секторов (например, туризм, рекреация, жилье, продовольственные услуги), которые сильно пострадали и потребуют больше времени для восстановления²⁷. Экономические последствия также различаются среди людей, включая молодежь, женщин, неквалифицированных и незаявленных работников, относящихся в основном к категориям, подлежащим наказанию, а также между странами с более ранним восстановлением экономики в Китае, например, по сравнению с Европой^28,29.

Различные стратегии применения и обеспечения выполнения мер в области здравоохранения по-разному влияют на экономику, социальную жизнь и благосостояние людей. Поэтому второй заслуживающий внимания элемент анализа сводится к различиям в немедикаментозных мерах, принимаемых странами для противодействия распространению инфекций и их уровню осуществления. Это включает в себя сроки, тип, продолжительность и интенсивность ограничений, налагаемых на население внутри стран, а также динамику ограничений и контроля, регулирующих мобильность между странами. Ярким примером является Италия, которая перешла от национального локдауна на первом этапе острой эпидемии к усталому субнациональному подходу закрытия. Хотя оба подхода оказались весьма эффективными в снижении передачи вируса и, следовательно, влияния Covid-19 на услуги здравоохранения ^30,31, второй подход был явно связан с меньшим негативным воздействием на ВВП³².

Дополнительные негативные экономические последствия на глобальном уровне были вызваны более или менее резким закрытием границ, которое продолжалось в течение продолжительного периода этой чрезвычайной ситуации и вновь было введено в действие на момент подготовки настоящего доклада с появлением варианта³³ омикронного вируса. К числу наиболее пострадавших секторов в данном случае относятся те, которые характеризуются сильной сегментацией производства в различных странах (глобальная цепочка создания стоимости). Кроме того, особенно во время первой эпидемической волны, эти ограничения сильно повлияли на мобильность исследователей, уменьшив капитал генерируемых идей. Впоследствии это было компенсировано альтернативными способами виртуального взаимодействия³⁴.

Повторяющийся вопрос заключается в том, какие последствия будет иметь эта пандемия в долгосрочной перспективе и как изменится предложение и спрос в различных странах и среди различных групп населения. Восстановление экономики, которое началось во второй половине 2021 года, казалось удивительным по своим темпам и более устойчивым, чем ожидалось, особенно по сравнению с экономическим крахом²⁹ 2008 года.

Этот импульс, если не разрушен всплесками пандемии, особенно если он связан с радикальными изменениями в модели развития и в сочетании с политикой, направленной на будущие поколения (такие как план ЕС следующего поколения³⁵) могут иметь весьма позитивные последствия для коллективного благосостояния и для создания более справедливого и равноправного общества после пандемии.

Социальное неравенство

По состоянию на 31 октября 2021 года данные ЮНЕ-ШОС из 210 стран показали, что медианная совокупная продолжительность частичного или полного закрытия школ во время пандемии составила 33 недели (диапазон 0-77 недель)³⁶. Даже в тех случаях, когда предлагались альтернативные варианты заочного обучения, по-прежнему трудно дать количественную оценку негативным последствиям закрытия школ. С учетом существующего глобального неравенства в доступе к образованию, Интернету и цифровой грамотности следует рассмотреть вопрос о непосредственном воздействии на успеваемость, а также о долгосрочном риске усугубления дискриминации и неравенства на социально-экономической и географической основе. Кроме того, закрытие школ является препятствием для развития и благополучия детей и подростков и связано с негативными последствиями для здоровья, включая, в частности, психическое ^{здоровье37}.

Гендерное неравенство также было особенно заметно во время пандемии Covid-19. Женщины в наибольшей степени подвержены негативным последствиям по ряду причин. Во-первых, потому, что женщины преобладают в трудовых секторах, подверженных более высокому риску облучения и перегорания, включая медицинские профессии и профессии, связанные с уходом за пожилыми людьми и инвалидами. В частности, среди медицинских работников было обнаружено, что женщины испытывают более частые и интенсивные симптомы стресса, тревоги, депрессии, нарушения сна и выгорания³⁸. Во-вторых, потому что женщины все чаще становятся жертвами насилия и агрессии в целом и в домах¹⁴ в качестве экономического и социального стресса в сочетании с ограничениями на передвижение. В-третьих, из-за того, что во время пандемии почти сразу же увеличилось число женщин, потерявших работу. Отчасти это объясняется их соответствующим присутствием в профессиональных секторах, которые в большей степени подвержены кризису, таких как туризм, гостиничный бизнес, образование и уход за детьми. Тем не менее, это также было связано с увеличением добровольного ухода с работы³⁹ в условиях, когда женщины вынуждены выполнять возросшую рабочую нагрузку, связанную с неоплачиваемой деятельностью, такой, как уход за детьми во время закрытия школ, управление семьей, работа по дому и уход за престарелыми и/или членами семьи-инвалидами, которые теряют доступ к медицинским и социальным услугам;⁴⁰. Это привело к снижению занятости среди женщин на 5% в 2020 году по сравнению с 3,9% среди мужчин13. Потеря работы среди женского населения имеет серьезные последствия для благосостояния семьи, которые, вероятно, будут носить долгосрочный характер, учитывая более серьезные трудности, с которыми сталкиваются женщины при возвращении на работу ⁴⁰. Диспропорция женщин в семьях с одним родителем еще более усугубила многие из вышеописанных аспектов. Наконец, в этих условиях сокращение или отсутствие доступа к медицинскому обслуживанию, нарушение охраны материнства и услуг по планированию семьи и поставка современных противозачаточных средств особенно негативно сказываются на женщинах, что ведет к росту числа нежелательных беременностей, абортов и материнской смертности^41,42.

Третий элемент социального неравенства⁴³ во время пандемии был вызван изменением в секторе занятости при широком использовании удаленной работы, чему способствовало широкое использование ИТ-технологий. Это усугубляет разрыв между рабочими местами, выполняемыми на дому (зачастую более высококвалифицированными), и теми, которые требуют физического присутствия (зачастую низкоквалифицированными работами или работами, требующими прямого контакта с клиентами) и которые труднее поддерживать. В этом динамичном контексте наблюдалось увеличение числа нетипичных рабочих мест, что привело к сокращению поступлений в сектор здравоохранения в странах с системами финансирования, основанными на социальном страховании и формальном участии в трудовой деятельности. Работники в зависимости от того, могут ли они работать из дома или нет, потеряли доход во время карантина и изменили свои схемы мобильности на более благоприятных этапах эпидемии. Это означает, что использование общественного и частного транспорта, а также городских и общественных пространств также изменилось, что привело к диспропорциям также в риске заражения Sars-CoV-2.

Фрагменты надежды

Хотя это и не компенсирует негативных последствий пандемии, в этих сложных и тревожных обстоятельствах некоторые сигналы могут интерпретироваться положительно.

В отличие от того, что произошло во время экономического кризиса 2008 года, пандемия Covid-19 активизировала более устойчивые механизмы солидарности и участия. Во многих странах национальные правительства играют важную роль в защите социальной безопасности тех, кто менее подготовлен к тому, чтобы нести на себе основное бремя кризиса. Они сделали это, создав механизмы финансовой и социальной защиты. Кроме того, правительства многих стран с высоким уровнем дохода непосредственно вмешиваются в целях защиты национальных финансовых рынков и национальных стратегических компаний от спекулятивных и агрессивных интервенций и непосредственно и в массовом порядке финансируют фармацевтические исследования по вопросам инновационного развития. Последнее было особенно очевидно для разработки вакцин против Sars-CoV-2 и привело к настоящим технологическим инновациям⁴⁴.

На международном уровне следует отметить работу Европейского союза, который, преодолев глубокие разногласия между государствами-членами, решил устранить бюджетные ограничения, серьезно ограничивающие действия и политику отдельных стран, и принял следующие инициативы:

• Изменен бюджет ЕС для срочного преодоления кризиса в сфере здравоохранения и экономики.
• Перенаправление средств ЕС на оказание помощи государствам-членам, испытывающим наибольшие потребности.
• Поддержка наиболее пострадавших секторов экономики.
• Проведение переговоров и закупка вакцин для всех государств-членов.
• Создан европейский инструмент временной поддержки для снижения рисков безработицы в чрезвычайных ситуациях (EWE)⁴⁵.
• Разработан план восстановления ЕС, следующее поколение ЕС³⁵.

Эти мероприятия, которые знаменуют собой просоциальный и солидарный «разворот» государств-членов по сравнению с преобладающими до пандемии представлениями, укрепляют Европейский союз и могут проложить путь к большей сплоченности и важным политическим переменам на международном и внутреннем уровнях.

Другие положительные элементы могут быть прослежены в ускоряющем импульсе для инновационных процессов, меняющих жизнь, с сильным присутствием информационных технологий, охватывающих от носимых устройств мониторинга состояния здоровья до инструментов для молекулярной конструкции лекарственного средства ⁴⁴. Изменилось и отношение к системам здравоохранения. Вновь придается важное значение общинной и первичной медико-санитарной помощи, укреплению общественного здравоохранения и профилактике как краеугольным камням борьбы с пандемией и в целом с ухудшением состояния здоровья населения мира, а также укреплению концепции близости в предоставлении общинной медико-санитарной и социальной помощи.

Во время этой чрезвычайной ситуации системы здравоохранения столкнулись с новыми методами работы и внедрили решения, которые могут долго продолжаться и после самой пандемии. Даже принимая во внимание очевидное и огромное негативное воздействие пандемии на объемы и состав медицинских услуг, которое в некоторых случаях привело к сокращению на 80% в выборочных операциях, этот кризис также заставил менеджеров по здравоохранению подумать о том, все ли то, что было сделано в прошлом, было необходимо, уместно и справедливо. В связи с увеличением ресурсных ограничений крайне важно использовать доступные источники для поддержки тех услуг и процедур, которые принесут наибольшую чистую пользу пациентам, отдающим приоритет наиболее нуждающимся^46,47.

Некоторые аспекты, такие, как экологический кризис, глобальное потепление, истощение природных ресурсов и утрата биоразнообразия, должны будут найти адекватный и последовательный отклик с новой перспективой развития, которая также, несомненно, принесет пользу здоровью будущих поколений. Аналогичным образом, профилактика и готовность к глобальным угрозам здоровью, которые, как ожидается, будут возникать чаще из-за этих определяющих факторов, потребуют разработки политики, основанной на необходимости решения сложных и взаимосвязанных вопросов, как в случае с предложенной Целевой группой по глобальному здравоохранению и борьбе с Covid-19 рамочной программой «Единое здравоохранение» председательства «Группы двадцати» в 2021 году⁴⁸

Заключительные положения

В афоризме У. Черчилля говорится: «Совершенствовать — значит меняться, быть совершенным — значит часто меняться». Мы считаем, что крайне важно использовать возможности для обучения, которые открывает драматический кризис, вызванный пандемией Covid-19.

Инновации, которые, по прогнозам, произойдут через много лет, столкнулись с необычайным ускорением. Распространение в современной практике цифровых инструментов для дистанционного мониторинга и управления пациентами, способность эффективно организовывать массовые кампании вакцинации, большие государственные инвестиции в медицинские исследования и инновации, которые привели к разработке и одобрению инновационных вакцин и систем быстрой диагностики с невероятной скоростью, огромное производство знаний и их открытый обмен, растущая важность поведенческих и общественных медицинских вмешательств — это лишь некоторые примеры успехов, которые могут привести к постоянным изменениям в системах здравоохранения и в предоставлении медицинских услуг.

Необходимость определения глобальных стратегий в области здравоохранения и устойчивого развития была хорошо понята ВОЗ совместно с «Общеевропейской комиссией по здравоохранению и устойчивому развитию»⁴⁹, которая подготовила доклад, в котором были сформулированы семь рекомендаций, а именно:

• Внедрить концепцию «одного здоровья» на всех уровнях.
• Принять меры на всех уровнях общества для устранения разногласий, усугубляемых пандемией.
• Поддерживайте инновации для достижения лучшего здоровья.
• Инвестировать в сильные, жизнестойкие и инклюзивные национальные системы здравоохранения.
• Создание благоприятных условий для поощрения инвестиций в здравоохранение.
• Совершенствовать управление здравоохранением на глобальном уровне.
• Совершенствование управления здравоохранением в общеевропейском регионе.

Если эти семь рекомендаций будут выполнены, мы извлечем пользу из этого кризиса и сможем смотреть в будущее с большим оптимизмом. ВОЗ, Европейский союз и Министерство здравоохранения Италии признали концептуальные рамки в подходе «Единое здоровье», которые явно согласуются с целями ЦУР, а также могут быть снижены в других рамках, таких как те, которые предназначены для городского здравоохранения⁵⁰.

Нам нужно будет возобновить работу после пандемии и активизировать наши усилия по достижению ЦУР, но это также необходимо для изменения образа жизни и производства, используя инновации, которые стали доступны все более быстрыми темпами. Однако когда, наконец, наступит постпандемная фаза, мы не будем начинать с нуля.

Это говорит о том, что, несомненно, некоторые хорошо известные вызовы и старые враги все еще впереди. Одно Здоровье необходимо понимать, интегрировать и, самое главное, реализовать на практике, чтобы полностью реализовать свой потенциал, ЦУР необходимо переориентировать в новом измерении обязательств и позитивных изменений, которые были введены и реализованы во время чрезвычайной ситуации, используя их для содействия прогрессу на пути к справедливо более здоровому миру.