Chronicles of a possible future – Reading into the pandemic and beyond

Indledning

Målene for bæredygtig udvikling er 17 mål med 169 mål, som alle FN’s medlemsstater er blevet enige om at arbejde hen imod inden 20301. De har repræsenteret og repræsenterer en konsensus om, hvordan vi ønsker at ændre verden for at sikre mennesker en bedre, mere retfærdig, bæredygtig og miljøvenlig fremtid. Fremskridtene hen imod opfyldelsen af de fleste mål for bæredygtig udvikling halter imidlertid allerede bagefter i 2019, og virkningen af Covid-19-pandemien forventes at aftage, og i nogle tilfælde forventes de omvendte vanskeligheder at medføre forbedringer^{på 2,3}. Hvorfor er det så svært at gøre fremskridt i retning af noget, der er så bredt accepteret?

Dette har i det mindste delvist at gøre med, at disse mål er forbundet med mange elementer i de komplekse tilpasningsdygtige systemer, som vi kalder “samfundet”. Lokale konflikter, internationale finansielle og økonomiske strømme, migration, forurening og de økonomiske og sociale virkninger af handel har f.eks. direkte og indirekte afsmittende virkninger på hvert af målene for bæredygtig udvikling (figur 1), og disse har til gengæld en betydelig indflydelse på hver af disse dimensioner. Det betyder, at opnåelsen af disse mål uundgåeligt indvirker på liv og levebrød, på modstridende prioriteter og interesser og dermed gør deres opnåelse mindre umiddelbar. Derfor bør dokumentation for fremskridt ikke tages for givet og anerkendes som et globalt resultat.

|||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||Fig. 1.|||UNTRANSLATED_CONTENT_END||| Sammenhængen mellem de tre kategorier af afsmittende virkninger og de 17 mål for bæredygtig udvikling. Kilde: Rapport om bæredygtig udvikling i Europa 2020⁴.

Fremkomsten af en ny virus (Sars-CoV-2) i 2019 og den efterfølgende Covid-19 pandemi har haft en ødelæggende indvirkning på de samme samfund og repræsenterer et øjeblik med dramatisk brud og tilbagegang i den generelle erklæring repræsenteret af de forskellige spørgsmål, som SDG’er.

For det første blev virussen Sars-CoV-2 antaget at være genereret af et zoonotisk spring (spill-over) fra dyreliv til mennesker, og fremkomsten af zoonotiske sygdomme menes at blive begunstiget af menneskelige aktiviteter såsom indtrængen i dyreliv habitater som følge af ekspanderende urbanisering, dyrkede områder og intensivt dyreopdræt⁵.

For det andet har den akutte pandemi, som næsten har varet i to år, vist, hvor skrøbelige sundheds- og socialsystemerne er i mange lande, også i de såkaldte “økonomisk udviklede” lande. Den har også sørgeligt nok dokumenteret, hvor vanskeligt det er under disse omstændigheder at sikre det opnåede velfærdsniveau og respekten for menneskers grundlæggende rettigheder, der er så velrepræsenteret af SDG. Ulighederne inden for og mellem landene er blevet forværret, og sårbare og socialt marginaliserede personer har i langt mindre grad haft adgang til effektive behandlinger eller vaccinationer end den almindelige befolkning ⁶.

Som det er blevet påpeget i “Bæredygtig udvikling Rapport 2021”⁷: “[…] Pandemien har påvirket alle tre dimensioner af bæredygtig udvikling: økonomiske, sociale og miljømæssige. […] Der kan ikke være nogen bæredygtig udvikling og økonomisk genopretning, mens pandemien raser”.

I dette dokument analyseres den pandemiske hændelse fra flere vinkler, og der fokuseres specifikt på tre indbyrdes forbundne systemer: sundhedspleje, økonomier og samfund for at forsøge at identificere elementer, der kan forme mulige udviklingstendenser efter pandemien i politik- og gennemførelsesmodeller.

Pandemisk kompleksitet

Som anført af Strumberg i al., har Covid-19-pandemien karakter af “et” ondskabsfuldt problem “: vi har ikke set det ankomme, vi lider under dets virkninger, og det udfordrer vores vigtigste strøm af ræsonnement”^8. De usikkerhedsmomenter, der har kendetegnet denne krise og den globale spredning af dette nye patogen, har ikke blot fremhævet den underliggende skrøbelighed i vores sundhedssystemer, men også den iboende og ofte underliggende dynamik, der kendetegner de søjler, som disse systemer er baseret på. Desuden blev det fremhævet, hvordan ændringer i en del af systemet, f.eks. i sundhedssystemerne, påvirker hele samfundet gennem sammenkoblinger, som ikke altid er tydelige.

Under denne pandemi er det gennemsnitlige globale scoreindeks for målene for bæredygtig udvikling for første gang siden vedtagelsen af målene for bæredygtig udvikling faldet⁷. Dramatiske konsekvenser på globalt plan er blevet dokumenteret med hensyn til sygelighed og ^dødelighed9, både som direkte og indirekte virkninger af Sars-CoV-2-infektionen med dybtgående konsekvenser for økonomiske fremskridt, tillid til regeringer og social^{samhørighed10}. Fattigdomsgraden i store befolkningsgrupper er steget som følge heraf11, hvilket har forværret kløften mellem de rigeste og de fattigste både inden for de enkelte lande og mellem landene12.

En direkte virkning af Covid-19-pandemien er også blevet anerkendt i væksten i den globale arbejdsløshed¹³, i volden mod sårbare grupper¹⁴ og i afsløringen og forværringen af eksisterende krænkelser af menneskerettighederne og borgerrettighederne ^15,16. Alle disse virkninger har været uforholdsmæssigt større i mere skrøbelige sammenhænge og befolkningsgrupper, hvilket er umiddelbart synligt, hvis den forværrede tendens i indekset for bæredygtig udvikling beregnes globalt og kun blandt OECD-landene, hvor den stadig er til stede, men mindre tydelig (figur 2).

Figur 2. Årlig udvikling i indekset for bæredygtig udvikling (verdens- og OECD-landene). Kilde: Rapport om bæredygtig udvikling 2021 ⁷

Sundhedssystemer

Sundhedssystemerne blev hårdt ramt af pandemien, og der dukkede svagheder op i forvaltningen af denne nødsituation, især hvad angår primær- og samfundsplejesektoren. Men mere modstandsdygtige sundhedssystemer var hurtigt i stand til at tilpasse sig den nye situation med en kraftig acceleration i indførelsen af nye organisationsmodeller og en omfattende brug af digitale teknologier. Samspillet mellem patienter og sundhedsprofessionelle og mellem sundhedsprofessionelle er, når det er muligt, blevet flyttet online, hvilket har bragt sundhedssektoren tættere på andre sektorer, der er mere modne med hensyn til brugen af digitale ressourcer (f.eks. banktransaktioner, rejser og hotelreservationer, indkøb).

Dette har også åbnet mulighed for opgaveomlægning og ændringer i eksisterende organisationsmodeller, som f.eks. har ført til indskrivning af apoteker i vaccinationskampagner.¹⁷, overførsel af kræftbehandlinger fra hospitaler til hjemmepleje¹⁸, styrkelse af telemedicin og fjernovervågning^19,20, konsolidering af sygeplejersker i lokalsamfundet²¹, udbredelsen af mellemliggende pleje²², og til stigende investeringer i boliger og hospitaler i lokalsamfundet, hvilket igen kan medføre gennemgribende ændringer i vores sundhedssystemer og dermed i vores samfund.

Under dette dramatiske pres har disse ændringer og innovationer gjort det muligt for vores sundhedssystemer at reagere på de forskellige pandemiske bølger. Den næste udfordring bliver ganske vist at foretage en nøjagtig vurdering af deres positive og negative virkninger under normale forhold, men det bør erkendes, at muligheden for at få adgang til et passende antal vacciner i tide, dvs. adgang til den vigtigste folkesundhedsmæssige reaktion på ^pandemien23, har været ulige i alle lande. På trods af COVAX-initiativet, der blev fremmet af en lang række internationale offentlige og private partnere, herunder Verdenssundhedsorganisationen24, har indtil nu kun 5,7% af befolkningen i lavindkomstlande modtaget mindst én dosis af ^{Sars-CoV-2-virusvakuum 25.}

Økonomier

Pandemien har ført til et dramatisk fald i det globale bruttonationalprodukt (BNP), og Den Internationale Valutafond anslår, at hvis Covid-19 skulle have en langvarig virkning på mellemlang sigt, kunne det reducere det globale BNP med en kumulativ 5,3 billioner dollars i løbet af de næste fem år²⁶. Pandemien påvirkede imidlertid forskelligt på tværs af industrisektorer, hvor it-virksomheder, onlinehandel og logistik generelt gavner i modsætning til andre sektorer (f.eks. turisme, rekreation, indkvartering, fødevaretjenester), som blev hårdt ramt, og som vil kræve længere tid at komme sig²⁷. De økonomiske virkninger har også været forskellige blandt mennesker, med unge, kvinder, ufaglærte arbejdstagere og sorte arbejdstagere blandt de mest udsatte kategorier, og mellem lande med et tidligere opsving i f.eks. Kina sammenlignet med ^Europa 28,29.

Forskellige strategier for gennemførelse og håndhævelse af folkesundhedsforanstaltninger påvirkede økonomien, det sociale liv og menneskers velfærd forskelligt. Derfor drejer et andet bemærkelsesværdigt analyseelement sig om forskellene i de ikke-farmakologiske indgreb, som landene indfører for at kontrastere spredningen af infektioner og deres gennemførelsesgrad. Dette omfatter timingen, arten, varigheden og intensiteten af de restriktioner, der pålægges befolkninger i landene, og dynamikken i de restriktioner og kontroller, der regulerer mobiliteten mellem landene. Et klart eksempel er Italien, der gik fra en national nedlukning i den første akutte epidemifase til en træt subnational nedlukningstilgang. Selv om begge fremgangsmåder har vist sig at være yderst effektive til at reducere virustransmissionen, og Covid-19’s indvirkning på sundhedstjenesterne^30,31, var den anden fremgangsmåde klart forbundet med en mindre negativ indvirkning på BNP³².

Yderligere negative økonomiske konsekvenser på globalt plan skyldtes den mere eller mindre drastiske lukning af grænserne, som har varet ved i hele denne nødsituation, og som i skrivende stund bliver vedtaget igen med fremkomsten af omikronvirusvariant³³. Blandt de hårdest ramte sektorer i dette tilfælde var dem med en stærk segmentering af produktionen i forskellige lande (Global Value Chain). Især under den første epidemibølge påvirkede disse restriktioner desuden i høj grad forskernes mobilitet med en reduktion af idékapitalen. Dette blev efterfølgende opvejet af alternative metoder til virtuel interaktion³⁴.

Et tilbagevendende spørgsmål, der stilles, er, hvilke konsekvenser denne pandemi vil få på lang sigt, og hvordan udbuddet og efterspørgslen vil ændre sig i forskellige lande og blandt forskellige befolkningsgrupper. Det økonomiske opsving, der begyndte i anden halvdel af 2021, forekom overraskende i sin hastighed og mere vedvarende end forventet, især hvis man sammenligner med det økonomiske sammenbrud i 2008 ^29.

Dette momentum, hvis det ikke brydes af pandemiske genopblomstringer, især hvis det er forbundet med radikale ændringer i udviklingsmodellen og kombineret med politikker rettet mod de kommende generationer (såsom den næste generation af EU-planen³⁵) kunne få meget positive følger for den kollektive velfærd og for skabelsen af et mere retfærdigt og retfærdigt samfund efter pandemien.

Samfundsmæssige uligheder

Pr. 31. oktober 2021 viste UNE-SCO-data fra 210 lande, at den gennemsnitlige kumulative varighed af delvise eller samlede skolelukninger under pandemien har været 33 uger (interval 0-77 uger ⁾³⁶. Selv når der blev stillet alternative fjernundervisningsløsninger til rådighed, er det stadig vanskeligt at kvantificere de negative konsekvenser af skolelukninger. I betragtning af de eksisterende globale uligheder med hensyn til adgang til uddannelse, internet og digitale færdigheder bør der tages hensyn til den umiddelbare indvirkning på læringsresultater samt den langsigtede risiko for at forværre forskelsbehandling og ulighed på et socioøkonomisk og geografisk grundlag. Desuden har skolelukninger været en hindring for børns og unges udvikling og trivsel og har været forbundet med negative sundhedsvirkninger, herunder, men ikke begrænset til, mental sundhed37.

Uligheder mellem kønnene var også særligt tydelige under Covid-19-pandemien. Den kvindelige arbejdsstyrke var mest udsat for negative konsekvenser af flere grunde. For det første fordi kvinder er fremherskende i erhvervssektorer med større risiko for eksponering og udbrænding, herunder sundhedsfag og erhverv, der tager sig af ældre og handicappede. Blandt sundhedspersonalet blev det konstateret, at kvinder oplevede hyppigere og mere intense symptomer på stress, angst, depression, søvnforstyrrelser og ^{udbrændthed38}. For det andet fordi kvinder i stigende grad blev ofre for vold og aggression i almindelighed og i hjem¹⁴ som økonomisk og social stress kombineret med begrænset bevægelighed. For det tredje fordi kvindernes tab af beskæftigelse steg næsten øjeblikkeligt under pandemien. Dette skyldtes til dels deres relevante tilstedeværelse i erhvervssektorer, der var mere udsat for krisen, såsom turisme, gæstfrihed, uddannelse og børnepasning. Det var imidlertid også forbundet med et øget frivilligt frafald fra arbejdsmarkedet.³⁹ i en kontekst, hvor kvinder måtte absorbere en øget arbejdsbyrde af ulønnede aktiviteter såsom børnepasning under skolelukninger, familieledelse, husarbejde og hjemmepleje for ældre og/eller handicappede familiemedlemmer, der mister adgang til sundheds- og socialydelser⁴⁰. Dette har ført til et fald i beskæftigelsen på 5% i 2020 blandt kvinder sammenlignet med 3,9% blandt mænd13. Tabet af arbejde blandt den kvindelige befolkning har betydelige konsekvenser for familiens velbefindende, som sandsynligvis vil være langsigtet, i betragtning af de større vanskeligheder, kvinder står over for ved at vende tilbage til arbejdsmiljøet⁴⁰. Uforholdsmæssigt mange kvinder i enlige forsørgere har yderligere forværret mange af de ovenfor beskrevne aspekter. Under disse omstændigheder har den reducerede eller manglende adgang til sundhedspleje, afbrydelsen af mødres sundhed og familieplanlægning og af udbuddet af moderne svangerskabsforebyggende midler især ramt kvinder med en deraf følgende stigning i uønskede graviditeter, aborter og mødredødelighed^41,42.

Et tredje element af social ulighed⁴³ under pandemien blev udløst af ændringen i beskæftigelsessektoren med udbredt brug af fjernarbejde, der blev fremmet af udbredt brug af it-teknologier. Dette har forværret kløften mellem hjemmearbejde (ofte mere højt kvalificerede arbejdskategorier) og dem, der kræver fysisk tilstedeværelse (ofte lavt kvalificerede job eller job, der kræver direkte kontakt med klienter), som var vanskeligere at opretholde. I denne dynamiske kontekst blev der observeret en stigning i atypiske job, hvilket medførte et fald i indtægterne for sundhedstjenester i lande med finansieringssystemer baseret på socialforsikring og formelt arbejdsbidrag. Arbejdstagerne mistede, afhængigt af om de kunne arbejde hjemmefra eller ej, indkomst under nedlukninger og ændrede deres mobilitetsmønstre under mere eftergivende epidemiske faser. Det betyder, at brugen af offentlig og privat transport og af by- og offentlige rum også har ændret sig, hvilket også har ført til forskelle i risikoen for at blive eksponeret for Sars-CoV-2.

Fragmenter af håb

Selv om der ikke kompenseres for pandemiens negative virkninger, kan nogle signaler under disse komplekse og bekymrende omstændigheder fortolkes positivt.

I modsætning til, hvad der skete under den økonomiske krise i 2008, har Covid-19-pandemien udløst mere vedvarende solidaritet og deltagelsesmekanismer. De nationale regeringer har i mange lande spillet en vigtig rolle med hensyn til at beskytte den sociale sikkerhed for dem, der er dårligst rustet til at bære hovedparten af krisen. Det gjorde de ved at indføre finansielle og sociale beskyttelsesmekanismer. Desuden har regeringerne i mange højindkomstlande grebet direkte ind for at beskytte de nationale finansmarkeder og nationale strategiske virksomheder mod spekulative og aggressive indgreb og har direkte og massivt sponsoreret lægemiddelforskning om innovationsudvikling. Sidstnævnte var særlig tydelig for udviklingen af vacciner mod Sars-CoV-2 og har ført til reelle teknologiske innovationer⁴⁴.

På internationalt plan er det værd at nævne Den Europæiske Unions arbejde, da den på grund af de store forskelle mellem medlemsstaterne besluttede at fjerne de budgetmæssige begrænsninger, der i alvorlig grad begrænsede de enkelte landes foranstaltninger og politikker, og vedtog følgende initiativer:

• Ændret til EU-budgettet for hurtigst muligt at imødegå den sundhedsmæssige og økonomiske krise.
• Omdirigering af EU-midler for at hjælpe de medlemsstater, der har de største behov.
• Støttede de mest berørte økonomiske sektorer.
• Forhandlede og indkøbte vacciner til alle medlemsstater.
• Oprettelse af det europæiske instrument for midlertidig støtte til afhjælpning af arbejdsløshedsrisici i en nødsituation (^Sure)45.
• Etablerede EU’s genopretningsplan, Next Generation EU³⁵.

Disse interventioner, som markerer en social og solidarisk “u-turn” for medlemsstaterne i forhold til de fremherskende fortællinger før pandemien, styrker EU og kan bane vejen for større samhørighed og vigtige politiske ændringer på internationalt såvel som internt plan.

Andre positive elementer kan spores i det tiltagende momentum for livsændrende innovative processer med en stærk tilstedeværelse af informationsteknologi, der spænder fra sundhedsovervågning af bærbare anordninger til værktøjer til molekylær lægemiddeldesign⁴⁴. Holdningen til offentlige sundhedssystemer har også ændret sig. Der lægges endnu en gang vægt på lokal og primær sundhedspleje, på konsolidering af folkesundheden og forebyggelse som hjørnesten i modsætning til pandemien og generelt forværringen af den globale sundhed og på styrkelse af nærhedsbegrebet i forbindelse med levering af lokal sundhedspleje og social pleje.

I denne nødsituation har sundhedssystemerne oplevet nye måder at arbejde på og implementeret løsninger, der meget vel kan vare ud over selve pandemien. Selv i betragtning af de tydelige og overvældende negative virkninger af pandemien på omfanget og sammensætningen af sundhedsydelser, som i nogle tilfælde førte til en reduktion på op til 80% i valgfrie operationer, tvang denne krise også sundhedsledere til at overveje, om alle de ting, der tidligere blev gjort, var nødvendige, hensigtsmæssige og retfærdige. På grund af stigningen i ressourcemæssige begrænsninger var det altafgørende at bruge tilgængelige ressourcer til at understøtte de tjenester og procedurer, der ville generere den største nettofordel for patienter, der prioriterer dem med størst behov^46,47.

Visse aspekter, såsom miljøkrisen, den globale opvarmning, udtømningen af naturressourcerne og tabet af biodiversitet, skal finde en passende og konsekvent løsning med et nyt udviklingsperspektiv, som også utvivlsomt vil være til gavn for kommende generationers sundhed. På samme måde vil forebyggelse og beredskab over for globale sundhedstrusler, der forventes at opstå oftere på grund af disse determinanter, kræve politikker, der er udformet omkring behovet for at tage fat på kompleksiteten og sammenhængen, som det er tilfældet med den foreslåede One Health-ramme fra Global Health and Covid-19-taskforcen under G20-formandskabet i 20214 ⁸

Konkluderende bemærkninger

En afforisme af W. Churchill siger: “At forbedre midler til forandring, at være perfekt midler til forandring ofte”. Vi mener, at det er af grundlæggende betydning at udnytte de læringsmuligheder, som den dramatiske krise forårsaget af Covid-19-pandemien har givet.

Innovationer, der var forventet at finde sted mange år fra nu, stod over for en ekstraordinær acceleration. Udbredelsen i den nuværende praksis af digitale værktøjer til fjernovervågning og styring af patienter, evnen til effektivt at organisere massive vaccinationskampagner, den store offentlige investering i medicinsk forskning og innovation, som førte til udvikling og godkendelse af innovative vacciner og hurtige diagnosesystemer i en utrolig hastighed, den enorme produktion af viden og dens åbne deling, den stigende betydning af adfærdsmæssige og folkesundhedsmæssige indgreb er blot nogle eksempler på succeser, der kan generere permanente ændringer i sundhedssystemer og i sundhedsydelser levering.

Behovet for at definere de globale strategier for sundhed og bæredygtig udvikling blev forstået godt af WHO sammen med “Den Paneuropæiske Kommission for Sundhed og Bæredygtig Udvikling”49, som udarbejdede en rapport, hvor der blev identificeret syv henstillinger, nemlig:

• Gør One Health-konceptet operationelt på alle niveauer.
• Træffe foranstaltninger på alle niveauer i samfundet for at helbrede de splittelser, der blev forværret af pandemien.
• Støtte innovation for at opnå bedre One Health.
• Investere i stærke, modstandsdygtige og inklusive nationale sundhedssystemer.
• Skabelse af et gunstigt miljø til fremme af investeringer i sundhed.
• Forbedre sundhedsstyringen på globalt plan.
• Forbedre sundhedsstyringen i den paneuropæiske region.

Hvis disse syv henstillinger vil blive gennemført, vil vi have udnyttet denne krise og vil være i stand til at se fremad med større optimisme. WHO, Den Europæiske Union og det italienske sundhedsministerium har alle anerkendt den begrebsmæssige referenceramme i “One Health “-tilgangen, som klart er i overensstemmelse med målene for bæredygtig udvikling og også kan afvises inden for andre rammer såsom dem, der er specifikke for Urban Health⁵⁰.

Vi bliver nødt til at genstarte efter pandemien og øge vores indsats for at nå målene for bæredygtig udvikling, men det bliver nødvendigt også at ændre den måde, vi lever og producerer på, og drage fordel af de innovationer, der er blevet stillet til rådighed i et stigende tempo. Men når den postpandemiske fase endelig kommer, starter vi ikke fra bunden.

Når dette er sagt, er det utvivlsomt, at nogle velkendte udfordringer og gamle fjender stadig ligger forude. One Health skal forstås, integreres og, mest af alt, opereres i praksis for at levere sit fulde potentiale, SDG’s behov for at blive omprioriteret i en ny dimension af engagement og de positive ændringer, der blev indført og gennemført under nødsituationen udnyttes til at fremme fremskridt mod en retfærdigt sundere verden.