Der epidemiologische Übergang von akuten zu chronischen gesundheitlichen Ungleichheiten in Indien

Überall auf der Welt nimmt die Chronik zu. In den Industrieländern werden die Menschen viel älter und Multimorbidität ist häufiger, akute Infektionskrankheiten waren unter Kontrolle, bis die Pandemie von SARS-CoV-2 im Jahr 2020 begann. In Schwellenländern wie Indien bleiben akut und chronisch anders zusammen. Seine Wachstumsrate ähnelt der Chinas – sein BIP (Bruttoinlandsprodukt) stieg 2016 um 8,2 % und 2019 um 6,1 %; außerdem scheint sich die Kluft zwischen Arm und Reich zu vergrößern. Es gibt ein reiches Indien, ähnlich wie westliche Länder, wo die „Mittelschicht“ auf dem Vormarsch ist und die Armut sinkt.

Indien hat immer noch mit Infektionskrankheiten wie AIDS und Malaria zu kämpfen; es kämpft damit, etwa 400.000 Kinder zu behandeln, die an Durchfall sterben und etwa ein Viertel der Tuberkulosefälle weltweit beherbergen. Wenn wir an Indien in Bezug auf Gesundheit denken, kommen Infektionskrankheiten und Hunger in den Vordergrund. Infektionskrankheiten nehmen zwar langsam ab, nehmen aber immer noch erhebliche Ressourcen auf.

„Mit einer Bevölkerung von 1,34 Milliarden Menschen wird die Krankheitslast in Indien von weltweit an Gesundheit interessierten Wissenschaftlern genau beobachtet. Indiens Krankheitslast wird von zwei scheinbar divergierenden Krankheitsgruppen dominiert – einerseits von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die klassischerweise mit Überernährung und Wohlstand verbunden sind, und andererseits von Durchfallerkrankungen und Infektionen der unteren Atemwege, die klassischerweise mit Unterernährung und Armut verbunden sind. Dieser paradoxe Krankheitsmix spiegelt einen kontinuierlichen epidemiologischen Übergang wider, der sich neben dem Übergang von einer einkommensschwachen zur einkommensschwachen Wirtschaft herausgebildet hat. Indien verfügt über eine der am schnellsten wachsenden Volkswirtschaften der Welt, aber die wirtschaftlichen Gewinne wurden heterogen über die Bevölkerung verteilt. Vor diesem dynamischen epidemiologischen und wirtschaftlichen Hintergrund wächst das Interesse an einer Aufschlüsselung der nationalen Gesundheitsstatistiken nach sozioökonomischen Gruppen, unter anderem um Diskussionen über die Zuweisung begrenzter Ressourcen für Gesundheit und Gesundheitsversorgung zu unterstützen. “^1.

|||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||According to the WHO², in 2015 5.8 million people in India died of NCDs (non-communicable diseases), i.e. chronic diseases: cardiovascular and lung diseases, cancer, and diabetes.|||UNTRANSLATED_CONTENT_END||| Jeder Vierte in Indien ist dem Risiko ausgesetzt, an einer chronischen Krankheit zu sterben, bevor er das 70. Lebensjahr vollendet hat. Indien ist auch ein Land mit einer großen Anzahl von Diabetikern. 2015 waren es 69,2 Millionen Diabetiker, 2030 werden es fast 100 Millionen sein. Die Folge ist eine große Anzahl von Patienten mit Nierenversagen.

Im Dezember 2017 veröffentlichte «The Lancet»³ einen epidemiologischen Bericht über Indien mit dem Titel Nations within a nation: variations in epidemiological transition across the states of India; 18% of the world population lives in India: 1.340 million people; here states are more similar to nations. Die Schlussfolgerung des Artikels ist, dass in Indien in den letzten 25 Jahren, Nichtübertragbare Krankheiten, die chronische Krankheiten sind, CMNNDs (übertragbare, mütterliche, neonatale und Ernährungskrankheiten) übertroffen haben, mit einer Rate, die stark von Staat zu Staat variiert.

Mütterkrankheiten und perinatale Todesfälle sind ein sehr wichtiger Faktor, obwohl sie ständig abzunehmen scheinen. Laut der UNICEF-Website werden täglich mehr als 60.000 Kinder in Indien geboren – das ist ein Sechstel der weltweiten Geburten. Wir können ein europäisches Land wie Italien zum Vergleich heranziehen: 2018 wurden hier rund 1.200 Babys pro Tag geboren. Die perinatale Mortalität in Indien ist in den letzten 25 Jahren deutlich gesunken. Im Jahr 2018 starben etwa 30 Kinder in Indien pro 1000 (in Italien 2,59), aber im Jahr 1996 gab es immer noch 76 Todesfälle pro 1000 Geburten (WHO-Quelle). Die Verringerung wurde durch die Arbeit an der Sicherheit von Müttern und Neugeborenen erreicht, an den Bedingungen, die es Frauen ermöglichen, in geschützten Umgebungen zu gebären: Die meisten Todesfälle von Müttern und Kindern treten tatsächlich in den 48 Stunden um die Geburt auf.

Große Ressourcen gehen immer noch an Infektionskrankheiten, während die Bedrohung durch Chronizität droht und nicht nur ältere Menschen betrifft. Als Indikator für Epidemien können wir Diabetes nehmen, wie Gavino Maciocco im Buch La salute globale (Global Health)⁴vorschlägt. Die Wahl des Diabetes beruht auf der Tatsache, dass diese Krankheit eine mittlere Position einnimmt: in Richtung der Spitze der Kurve haben wir Risikofaktoren und Adipositas im Besonderen, in Richtung der Unterseite gibt es Herz-Kreislauf-Erkrankungen und eine Reihe von damit verbundenen Bedingungen (von Nierenversagen bis zur Erblindung), häufiger unter diabetischen Patienten als im Rest der Bevölkerung. In Indien ist Typ-2-Diabetes häufiger und korreliert mit einem geringeren Körpergewicht als in anderen Ländern.

Die auffälligste Tatsache ist, dass die rasche Zunahme von Diabetes und Insulinresistenz in Indien nicht nur mit einer Zunahme der Fettleibigkeit verbunden ist: sowohl reichliche Ernährung als auch Mangelernährung schwangerer Frauen sind schuld. Ein echtes Paradoxon. Die Tatsache, dass ein niedriges Geburtsgewicht ein Risikofaktor für die Entwicklung von Typ-2-Diabetes ist, insbesondere bei Frauen, war Gegenstand eines 2015 veröffentlichten Artikels5. Es bedeutet, dass es nicht nur notwendig ist, die Ernährung der Menschen zu verbessern und die körperliche Aktivität zu verbessern, sondern auch die Ernährung für schwangere Frauen zu verbessern, um Diabetes wirksam zu verhindern. Diabetes in Indien beginnt früher, in einem jüngeren Alter, und hat weniger mit Fettleibigkeit zu tun.

Ketoazidose, Retinopathie Neuropathie, Nephropathie und koronare Herzkrankheiten und Fußinfektionen sind die traurige Folge von schlecht gehandhabtem Diabetes, also ist die Frage: Können wir es uns leisten, unwissend zu sein und weiterhin falsche Informationen über die Krankheit zu verbreiten? Je ärmer ein Land ist, desto weniger können wir uns den Preis der Ignoranz leisten. Die Schlussfolgerung ist, dass die Prävention in der Schule beginnen sollte. Siddartha ist ein junger Mann und Typ-1-Diabetes betrifft nur 10% der indischen Diabetiker, aber die Schwierigkeiten bei der Suche nach der richtigen Behandlung und die Vorurteile im Zusammenhang mit der Krankheit sind in anderen Fällen ähnlich. Tatsächlich gibt es auch außerhalb Indiens ein starkes Vorurteil gegen Diabetes.

Wie kann eine so große Nation auf diese Herausforderung reagieren? Das Kaiser Permanent Model (Kaiser Permanent ist einer der größten gemeinnützigen Gesundheitspläne in den Vereinigten Staaten) zeigt deutlich, dass 5 % der schwersten Fälle 70 % der Ressourcen absorbieren. Die Herausforderung besteht darin, diese Fälle nicht in einem so fortgeschrittenen Stadium zuzulassen, sondern viel früher zu handeln, mit einem Modell, das sich auf die Prävention konzentriert.

In Indien ist es sehr schwierig, Zugang zu Behandlung, vor allem in ländlichen Gebieten, und in den riesigen Slums der großen Städte, wegen des Mangels an Infrastruktur. Der Nationale Gesundheitsdienst ist kostenlos und wird von den weniger Wohlhabenden genutzt. Die Reichen suchen in der Regel eine private Gesundheitsversorgung. Die Zahlen in Tabelle 1 zeigen jedoch, dass der Dienst eindeutig nicht in der Lage ist, eine universelle Abdeckung zu gewährleisten.

Die Richtlinien, die in der westlichen Welt gelten, sind nicht immer in ganz Indien anwendbar. Insbesondere gelten sie nicht für arme Menschen, für die der Zugang zu Pflege aus logistischer und wirtschaftlicher Sicht ein unüberwindbares Problem ist, insbesondere in ländlichen Gebieten. Chronische Krankheiten wie Diabetes werden beispielsweise nicht so viel gefördert wie AIDS. Die Behandlungskosten sind ein wichtiger Faktor und zwingen die Menschen oft dazu, nach alternativen, nicht validierten Kräutertherapien zu suchen. Auch behandeln nicht alle Allgemeinmediziner Diabetes und Patienten werden oft zu Spezialisten geschickt, die in vielen Fällen nicht erreichbar sind. Obwohl sie an den indischen Kontext angepasst sind, sind viele Empfehlungen auf der Grundlage von Leitlinien im Zusammenhang mit ländlicher und insbesondere städtischer Armut schwer umzusetzen. Armut in Indien bedeutet, in einem Slum zu leben. Als die Coronavirus-Pandemie im April 2020 ausbrach, stellte die «Financial Times» fest, dass in Indien 101 Millionen Menschen in Slums leben, 24% der Bevölkerung.

Die Definition der Slums durch die Vereinten Nationen lautet: „hochbewohntes städtisches Wohngebiet, das hauptsächlich aus dicht besiedelten, dezentralen Wohneinheiten besteht, die hauptsächlich von verarmten Personen bewohnt werden“. In Mumbai leben 40% der Bevölkerung in Slums. Natürlich sind die meisten Einwohner arm. Die persönlichen Bedingungen variieren. Mumbai ist eine extrem teure Stadt und einige Arbeiter entscheiden sich tatsächlich, in einem Slum zu leben, um Miete und Nebenkosten zu sparen. Offensichtlich in diesem Zusammenhang
es ist unmöglich, einen sicheren Abstand zu halten und oft sogar die Hände zu waschen, wie es seit Beginn der Coronavirus-Pandemie unabdingbar geworden ist.

Wo findet man in solchen Situationen chronische Krankheiten wie Diabetes? Ein 2018 veröffentlichter Artikel⁶ versucht, die Hauptschwierigkeiten von Slums und die Art und Weise, wie sich Probleme überschneiden, zu verstehen, was zur Komplexität dieses Szenarios beiträgt. Vier soziale Hauptfaktoren beeinflussen die Gesundheit von Menschen, die in Armut leben: schmutziges Wasser, niedrige Bildung, körperliche Inaktivität und Verkehr. Diese Elemente führen dazu, dass sich die Situation weiter verschlechtert, und chronische Krankheiten spielen eine komplexe Rolle. Das niedrige Bildungsniveau hängt mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen zusammen. Der Mangel an öffentlichen Verkehrsmitteln führt zu einer verstärkten Nutzung von Mopeds, die die körperliche Aktivität verringern: Dies führt zu einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes. Stundenlang in der Schlange zu stehen, um Wasser zu sammeln, erhöht Stress und Blutdruck. Die Analyse der Komplexität dieser Interaktionen könnte Politiker motivieren, die Situation zu ändern. Sozioökonomische und epidemiologische Veränderungen sind nicht im ärmsten Teil der Gesellschaft zu finden, wo die Menschen in Slums und in armen ländlichen Gebieten leben. Die Risikofaktoren für Diabetes sind überall dieselben: ein sitzendes Leben, eine schlechte Ernährung, übermäßiges Gewicht und Vererbung.

Hinzu kommt, dass es kein öffentliches Gesundheitssystem gibt. In Dharavi, dem größten Slum in Mumbai, in Indien und in der Welt, gibt es Berichte⁷ über viele nicht registrierte improvisierte Gesundheitsdienste, die im Bereich Diabetes tätig sind. Hier wurden viele mit Diabetes diagnostiziert, wenn auch in einem fortgeschrittenen Stadium, und erhalten nicht registrierte frei verkäufliche Medikamente. Arme Diabetiker zahlen für diese Verzögerung mit ihrem Leben. Die Anwendung des Kaiser Permanente-Modells wäre hier undenkbar, ein Modell, das 70 % der Ressourcen den obersten 5 % der schweren Fälle widmet.

Veränderungen können nur durch Gesundheitspolitik und staatliches Handeln geschehen. Jeremy Ang ‚^s8 artikel kommt zu den gleichen Schlussfolgerungen wie die von Julian Hart in England in den 1960er Jahren erreicht: „Indien muss radikal ihre Art der Gesundheitsversorgung von einem, die reaktiv ist, um eine, die antizipativ ist, von einem System, das episodische Krankheiten behandelt, um eine, die regelmäßige Kontrollen führt umzuwandeln. Die Politik muss auch„ gesundheitsorientiert “und nicht gesundheitsorientiert sein. Für ein so großes Land wie Indien ist der einzige Weg, dies auf den neuesten Stand zu bringen und gleichzeitig die Effizienz und Effektivität zu verbessern, ein„ Ansatz der primären Gesundheitsversorgung “.Eine proaktivere Rolle bei der Verhinderung, dass städtische Arme krank werden, ist erforderlich.“

Die Komplexität der Interventionen hängt von den sozioökonomischen Bedingungen und insbesondere vom Zugang zu Bildung und Trinkwasser ab. Ein Bild des Dharawi-Slums zeigt, dass die Förderung körperlicher Aktivität in einer Umgebung, in der die Straßen oft nicht breiter als 70 cm sind und die Temperaturen sehr hoch sind, keinen Sinn macht, insbesondere bei Frauen, die die Slums sehr oft nie verlassen.

Eine epidemiologische Veränderung hat bereits stattgefunden, und auch in der Post-Coronavirus-Phase wird die Zahl der chronischen Krankheiten höher sein als die der akuten und übertragbaren. Es gibt keine einfachen Lösungen dafür: Indien, das sowohl sehr reich als auch sehr arm ist, erfordert spezifische Interventionen, die auf verschiedene Kontexte ausgerichtet sind, und es muss darauf hingewiesen werden, dass ein Wandel hin zu einem vorausschauenden und proaktiven Ansatz sowohl in reichen als auch in armen Ländern zu finden ist.

Julian Hart (8) sprach vor mehr als 50 Jahren von der antizipativen Medizin, die ein anderes organisatorisches und konzeptionelles Modell erfordert. Und die Gesundheitsstruktur, um Menschen abzufangen, die nicht wissen, dass sie krank sind. Heute zwingt uns die Coronavirus-Pandemie, zuzugeben, dass überall die territoriale Dimension vernachlässigt wurde. Die viel diskutierte Triade, die auf Infektionskrankheiten anwendbar ist – testen, zurückverfolgen, behandeln – kann nur mit einem funktionierenden Territorium funktionieren: zum Beispiel kann das gleiche Netzwerk, das Diabetiker verfolgt und verfolgt, in Fällen von infektiösen Notfällen verwendet werden. Es erfordert organisatorische Kreativität außerhalb von Krankenhäusern.
Wir haben starke Gesundheitssysteme zusammengebrochen, zum Beispiel in Italien, Spanien, England und vor allem in den Vereinigten Staaten, wo der Schwerpunkt auf dem großen Krankenhausnetz lag, weil dort die Kranken Hilfe suchten. Es wäre notwendig gewesen, das System zu verstärken und die Prävention auf territorialer Ebene umzusetzen, neue Infektionen zu isolieren und die Kurve zu glätten, die Krankenhäuser überwältigte und Situationen verursachte, die wir für undenkbar hielten – Lastwagen, die Leichen in Bergamo, Italien, transportierten, und Kühlschrankzellen, die für Leichen in New York verwendet wurden. Gebiete und Medizin für Chronizität sind mit der Schärfe, insbesondere mit Infektionskrankheiten, verflochten, und es ist falsch, sich auf die verschiedenen spezialisierten Zweige innerhalb öffentlicher Krankenhäuser oder privater Spitzenkliniken zu konzentrieren. Wir sehen jetzt, dass die Lektion der Chronizität auch für einen akuten Kontext gilt, es ist eine Gelegenheit zur Verbesserung.